2018年9月9日10時(shí)25分左右，滁州達(dá)世汽車(chē)配件有限公司沖壓車(chē)間在維修設(shè)備時(shí)發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號(hào)）第18條、第19條規(guī)定，滁州市人民政府授權(quán)滁州市安全監(jiān)管局組織成立由市安全監(jiān)管局局長(zhǎng)孔祥寧任組長(zhǎng)，滁州經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)、市監(jiān)察委、市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會(huì)等相關(guān)人員組成的滁州達(dá)世汽車(chē)配件有限公司“2018.9.9”起重傷害事故調(diào)查組（簽名名單附后）。調(diào)查組按照"四不放過(guò)"和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，在有關(guān)部門(mén)、單位的積極配合下，調(diào)查組通過(guò)實(shí)地勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，分析了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施，形成了《滁州達(dá)世汽車(chē)配件有限公司“2018.9.9”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告》?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位和個(gè)人情況

單位情況：滁州達(dá)世汽車(chē)配件有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)達(dá)世公司）為滁州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)招商引資企業(yè)，是上海多利汽車(chē)配件有限公司投資的全資子公司，成立于2010年6月7日，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91341100556336108T（1-1）；類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：安徽省滁州市馬鞍山東路109號(hào)；法定代表人：許某根；注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)圓整；經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)零部件、沖壓件、模具、檢具、焊接夾具的生產(chǎn)加工及銷(xiāo)售；進(jìn)出口業(yè)務(wù)等。公司2010年10月入園開(kāi)始建設(shè)，總投資5.5億元，占地約300多畝，建筑面積約11萬(wàn)平方米，2012年6月建成投產(chǎn)。公司現(xiàn)有職工269人，設(shè)有沖壓車(chē)間、焊接車(chē)間、質(zhì)保部、物流部等四個(gè)生產(chǎn)車(chē)間。公司內(nèi)設(shè)總經(jīng)辦、財(cái)務(wù)科、項(xiàng)目技術(shù)科等職能部門(mén)。2017年度，公司創(chuàng)建三級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)曾經(jīng)成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，主任由李某友擔(dān)任。公司現(xiàn)任總經(jīng)理為蔣某強(qiáng)（常駐上海總部上海多利汽車(chē)配件有限公司），沖壓車(chē)間生產(chǎn)經(jīng)理為李某友，但未見(jiàn)公司關(guān)于總經(jīng)理、副總經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理等正式任命文件。

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解：目前，公司內(nèi)部安全管理較為混亂，存在職責(zé)分工不清，安全生產(chǎn)責(zé)任體系不明確，未明確安全管理負(fù)責(zé)人；安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程不全；未設(shè)置專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)；未履行職業(yè)健康“三同時(shí)”程序，職工佩戴的勞動(dòng)防護(hù)用品不合格；今年5月份原專(zhuān)職安全員辭職后直至7月份，公司未及時(shí)配備專(zhuān)職安全管理人員；公司“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)、安全檢查、隱患排查治理及應(yīng)急管理方面臺(tái)賬資料不全等問(wèn)題。

死者情況：徐某興，男，漢族，1957年1月20日出生（身份證號(hào)：31022219xxxxxxxx17），戶(hù)籍所在地：上海市嘉定區(qū)xx鎮(zhèn)xx村1xx號(hào)，已退休。2017年12月29日被上海多利汽車(chē)配件有限公司返聘并簽訂《勞務(wù)協(xié)議》，協(xié)議期限：2018年1月1日起至2018年12月31日止，工作崗位：維修科從事維修，勞務(wù)費(fèi)用為2300元/月。不久，徐某興被派到達(dá)世公司從事維修工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故應(yīng)急救援情況

2018年9月2日，沖壓車(chē)間職工在設(shè)備點(diǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)編號(hào)為DS－C1-01／1300T的沖壓機(jī)潤(rùn)滑故障，車(chē)間向機(jī)修組報(bào)修。機(jī)修組在檢查潤(rùn)滑故障時(shí)發(fā)現(xiàn)連桿與導(dǎo)柱連接處銷(xiāo)釘斷裂，導(dǎo)柱半邊斷裂。根據(jù)訂單及庫(kù)存情況，不能停止生產(chǎn)，于是決定采取每小時(shí)檢查此處動(dòng)態(tài)，生產(chǎn)到9月6日完成備庫(kù)， 9月7日停機(jī)拆除維修。

9月6日下午13時(shí)左右，公司副總許某根在設(shè)備機(jī)修房召集了沖壓車(chē)間生產(chǎn)經(jīng)理李某友、主任陳某松、設(shè)備負(fù)責(zé)人楊某興等，布署并討論維修方案、維修周期及安全注意事項(xiàng)等。

9月7日機(jī)修班班長(zhǎng)丁某波安排電氣、機(jī)械維修人員共9人開(kāi)始給設(shè)備斷氣、斷電，并進(jìn)行設(shè)備拆卸前的準(zhǔn)備工作；9月8日上午開(kāi)始設(shè)備的拆卸維修。

9月9日（星期日）7時(shí)左右，機(jī)修工徐某興、劉某東在DC-C1-01沖壓機(jī)頂部橫梁上作業(yè)，楊某興、顧某海在沖壓機(jī)滑塊內(nèi)作業(yè)（拉倒鏈），上下配合進(jìn)行拆卸左前方連桿和偏心連接銷(xiāo)。上午10時(shí)20分左右，第一次吊卸拆下的連桿，由于偏心輪上油嘴干涉和吊裝角度問(wèn)題，未能成功吊出。徐某興認(rèn)為需要調(diào)整連桿上鋼絲繩吊卸位置，以便吊裝時(shí)如遇干涉可調(diào)連桿角度。10時(shí)25分左右，徐某興放下吊卸的連桿，待行車(chē)鋼絲繩松開(kāi)后，誤以為連桿己經(jīng)擺放穩(wěn)固，就下到橫梁內(nèi)偏心輪旁松解鋼絲繩鎖扣，就在這時(shí)連桿突然下滑，帶動(dòng)行車(chē)鋼絲繩瞬間拉緊，由于空間有限，鋼絲繩瞬間拉緊時(shí)彈到徐某興的頸部并擠壓，造成了意外事故的發(fā)生。

事故發(fā)生后，正在沖壓機(jī)頂部橫梁上放工具的劉某東立刻呼喊正在沖壓機(jī)滑塊內(nèi)作業(yè)的楊某興和顧某海，通知把下面的倒鏈向上方拉緊，同時(shí)劉某東遙控行車(chē)將鋼絲繩落下，想盡可能的把徐某興解救出來(lái)。同時(shí)，讓在地面的機(jī)修班班長(zhǎng)丁某波立刻用手機(jī)撥打了120急救電話。此時(shí)，車(chē)間班長(zhǎng)龔某禮及四、五個(gè)員工立即爬上沖壓機(jī)頂部橫梁上幫忙解救，由龔某禮和劉某東把徐某興從橫梁內(nèi)拖出，沖壓車(chē)間員工馬某剛和下到地面的機(jī)修工楊某興準(zhǔn)備好貨運(yùn)箱吊籃，隨即用行車(chē)將把被解教出來(lái)的徐某興吊裝到地面。

10時(shí)29分，沖壓車(chē)間生產(chǎn)經(jīng)理李某友到接到班長(zhǎng)龔某禮電話說(shuō)徐某興暈倒，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)。因傷者還未解救到地面，李某友迅速跑到公司停車(chē)場(chǎng)，將公司轎車(chē)開(kāi)到?jīng)_壓車(chē)間發(fā)生事故的沖壓機(jī)旁，準(zhǔn)備將徐某興送往醫(yī)院搶教。上車(chē)后由丁某波抱著傷者，楊某興坐副駕駛室又聯(lián)系120急救中心。因時(shí)間差，公司車(chē)輛直接將傷者送達(dá)鼓樓第一人民醫(yī)院（北區(qū)）。急救室等待的的醫(yī)生立刻對(duì)徐某興進(jìn)行搶救。約10分鐘后，醫(yī)生宣布徐某興經(jīng)搶救無(wú)效已無(wú)生命體征。

在醫(yī)生搶救過(guò)程中，李某友用打電話向在上海家中休假的公司法定代表人許某根匯報(bào)了此事故。許某根要求盡一切力量搶救，不管花多少錢(qián)，如果需要轉(zhuǎn)院搶救或治療無(wú)需匯報(bào)都必須照辦。接到傷者徐某興死亡通知后，李某友又向許某根匯報(bào)情況，同時(shí)也向公司總經(jīng)辦劉某剛通報(bào)了此事，要求聯(lián)系死者家屬，準(zhǔn)備處理一切善后事宜。

李某友在醫(yī)院等遺體送到殯儀館后，返回公司，聯(lián)系了死者家屬。當(dāng)天下午15時(shí)，許某根到達(dá)公司，立即安排善后處理事宜，同時(shí)要求劉某剛和公司安全員楊某9月10日（星期一）早上直接到滁州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，向開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)分局報(bào)告事故情況。晚上20時(shí)30分左右，徐某興家屬達(dá)到公司，劉某剛安排了死者家屬所有人的食宿，第二天到滁州市殯儀館看望了徐某興遺體。應(yīng)死者家屬要求并雙方同時(shí)協(xié)調(diào)， 9月11日上午由上海嘉定殯儀館車(chē)輛將徐某興遺體接回了上海，并于9月15日進(jìn)行火化。目前，公司和死者家屬就賠償問(wèn)題已達(dá)成協(xié)議，善后處理工作已結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160余萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）直接原因

徐某興在連桿未擺放穩(wěn)固的情況下，下到橫梁內(nèi)偏心輪旁松解鋼絲繩鎖扣，連桿突然下滑，帶動(dòng)行車(chē)鋼絲繩瞬間拉緊，導(dǎo)致鋼絲繩瞬間拉緊時(shí)彈到徐某興的頸部并擠壓致死。

（二）間接原因

1、公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全管理混亂；

2、職工教育培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)淡??；

3、事故隱患排查治理不認(rèn)真、不全面、不到位，安全防范技能偏低。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因企業(yè)職工安全意識(shí)淡薄，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、楊某興，男，漢族，1965年12月15日出生（身份證號(hào)：37010419xxxxxxxx32），達(dá)世公司機(jī)修班班長(zhǎng)。未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)機(jī)修班在沖壓車(chē)間進(jìn)行設(shè)備維修時(shí)沒(méi)有認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和防控，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止職工違章作業(yè)行為。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處2000元罰款。

2、李某友，男，漢族，1970年11月17日出生（身份證號(hào)：41302719xxxxxxxx13），達(dá)世公司沖壓車(chē)間經(jīng)理。作為沖壓車(chē)間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，安全管理不嚴(yán)、不實(shí)、不細(xì)，對(duì)公司機(jī)修班在沖壓車(chē)間進(jìn)行設(shè)備維修沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一的安全管理；車(chē)間安全教育培訓(xùn)不落實(shí)；對(duì)車(chē)間安全檢查不到位、隱患排查治理不力；未為職工配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）、（七）款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（國(guó)家主席令第13號(hào)）第九十四條第（三）款、第九十六條第（四）款的規(guī)定，建議處10000元的罰款。

3、許某根，男，漢族，1958年3月10日出生（身份證號(hào)：31022219xxxxxxxx12），初小學(xué)歷，達(dá)世公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；公司安全生產(chǎn)管理混亂，安全責(zé)任制不健全，安全管理制度、操作規(guī)程不全；隱患排查治理不到位；職工安全教育培訓(xùn)不到位；應(yīng)急管理不到位；事故發(fā)生以后，未及時(shí)上報(bào)事故。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）、（七）款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（國(guó)家主席令第13號(hào)）第一百零六條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議處上一年年收入（99313元）60%的罰款，計(jì)59588元。

4、滁州達(dá)世汽車(chē)配件有限公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全管理混亂；重生產(chǎn)，輕安全，安全隱患比較突出。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（主席令第13號(hào)）第四條、第二十五條、第三十八條、第四十二條等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（主席令第13號(hào)）第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處30萬(wàn)元罰款。

 5、滁州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，1-9月份轄區(qū)內(nèi)發(fā)生四起工礦商貿(mào)一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，暴露出在安全管理方面仍存在盲區(qū)和漏洞，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)一定的管理責(zé)任。責(zé)令其向市政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效預(yù)防和遏制事故的再次發(fā)生，建議應(yīng)采取以下防范和整改措施：

1、達(dá)世公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。盡快完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各級(jí)各部門(mén)安全生產(chǎn)職責(zé)；加大作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)查找和隱患排查治理常態(tài)化工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類(lèi)安全隱患。

2、達(dá)世公司要制定、完善安全規(guī)章制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實(shí)。要強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，嚴(yán)格落實(shí)職工“三級(jí)安全教育”，提高職工的安全生產(chǎn)意識(shí)，熟悉有關(guān)的安全管理制度與操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；要通過(guò)事故案例教育，增強(qiáng)職工安全意識(shí)和自我防范能力，杜絕職工“三違”行為。

3、滁州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要牢固樹(shù)立“安全第一”、“紅線意識(shí)”的安全理念，切實(shí)履行黨政領(lǐng)導(dǎo)干部法定安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步落實(shí)園區(qū)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管力量，強(qiáng)化園區(qū)安全監(jiān)管措施；要加大對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管力度，督促其建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，對(duì)存在重大安全隱患、達(dá)不到基本安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，要依法責(zé)令其停產(chǎn)停業(yè)整頓。