2018年10月17日9時15分左右，深圳市龍崗區(qū)龍崗街道新生社區(qū)井田路1號的星之光實業(yè)發(fā)展有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐三組副組長李彬濤擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司成立于2003年3月11日，為有限責任公司；法定代表人：鐘晉文；注冊資本：3500萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300746636726R；地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道新生村井田路一號；主要經營范圍：投資興辦實業(yè)、國內貿易、貨物及技術進出口、普通貨運、電子產品的產銷。有廣東省污染物排放許可證（編號：4403072016000296），有效期至2021年11月1日。

　　2.劉建春，男，42歲，漢族，湖南雙峰人，身份證號碼：432522********6312，深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司總經理。

　　3.馬云飛，男，48歲，漢族，河南鎮(zhèn)平人，身份證號碼：412925********385X，深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司維修部主管兼安全主任。

　　4.王遠科，男，47歲，漢族，云南文山人，身份證號碼：532623********1730，深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司電鍍車間沉銅操作工。

　　（二）生產車間及電鍍過濾泵基本情況

　　事故發(fā)生在1號廠房一樓電鍍車間8號電鍍過濾泵處，電鍍車間分為沉銅生產線、蝕刻生產線、模板生產線、圖電生產線。8號電鍍過濾泵主要為圖電生產線8號鍍銅缸固液分離使用。電鍍過濾泵由濾機上蓋、上束環(huán)組、濾筒、濾芯、腳座、電機等部件組成。

　?。ㄈ┈F場勘驗情況

　　事發(fā)位置車間內在電鍍生產線作業(yè)通道下側，控制柜編號鍍銅8過濾泵的水泵側，空間狹小且有很多金屬構件物；水泵電機接線合已拆開，其中一根黑色電線導線絕緣膠布沒有包好，線頭裸露，另一根黃綠雙色線裸露，另外二根導線絕緣膠包裹線頭完好?？傠姎饪刂乒裼幸粋€動作電流可調的50mA-200mA,動作時間小于0.1S的三相四線總漏電保護裝置，現場勘測時，動作時間調整在50mA位置，可以正常動作。

　　在電鍍生產線總電源控制箱恢復全部供電情況下，通過分、合閘不同狀況，通過儀表測量事故范圍全部金屬物體無明顯帶電；黃綠雙色線裸露點也無明確帶電，對相線電源線呈無回路狀態(tài)（前端斷開或無接通）；在分路供電情況下空氣斷器標明鍍銅5-8過濾泵合閘和鍍銅8過濾泵接觸器動作時，黑色導線線頭露點測量對地或金屬物體交流220V（實測值交流229V）。

　　二、事故經過及善后處理情況

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　　2018年10月5日左右，電鍍車間主管王金兵在車間巡查時發(fā)現8號電鍍過濾泵電機出現故障，就填寫好維修單叫維修部曹楊玉過來拆電機送去維修。10月16日晚上，電工何漢舉上晚班，維修部主管馬云飛安排何漢舉把維修好的電機安裝到8號電鍍過濾泵上，何漢舉在當班時查看過現場情況后，在17號早會交班的時候告訴馬云飛，現場作業(yè)空間狹小，電機一個人安裝不了。會后，馬云飛安排黃錦輝到宿舍樓巡視消防器材。10月17日9時15分左右，電鍍車間沉銅操作工王遠科在扔垃圾的時候發(fā)現黃錦輝倒在8號電鍍過濾泵旁，立即通知領班及公司領導，領導到場后立即撥打120急救電話，黃錦輝后經120現場搶救無效死亡。

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　　死者黃錦輝，男，漢族，24歲，廣東五華人，身份證號碼：441424********6317，深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司維修部學徒工。

　　2018年10月15日，深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，賠償死者家屬共計壹佰壹拾伍萬伍仟柒佰叁拾肆元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年10月17日9時15分左右，黃錦輝在安裝8號電鍍過濾泵電機時不慎觸電倒地，王遠科發(fā)現后，立即通知領班及公司領導，領導到場后立即撥打120急救電話及組織人員對黃錦輝進行搶救，后經120現場搶救無效宣布死亡。

　　10月17日10時16分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質

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　　違章帶電作業(yè)。作業(yè)人員在沒有關掉電源的情況下進行8號電鍍過濾泵電機安裝作業(yè)，身體部位觸及帶電黑色導線裸露線頭，加上地下積水，現場有大量金屬物體，使死者身體對地（含金屬物體）有交流220V（實測值229V）電位差，違反了《用電安全導則》（GBT13869-2008）第6.21條“用電產品因停電或故障等情況停止運行時，均應及時切斷電源。在查明原因，排除故障并確認恢復正常后才能重新接通電源”的規(guī)定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.無證上崗。作業(yè)人員未取得電工特種作業(yè)操作證書進行8號電鍍過濾泵電機安裝作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.安全生產主體責任不落實，安全管理不到位。未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度，導致電工作業(yè)管理混亂，無證上崗缺乏監(jiān)管；安全教育培訓不到位，缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作和防范措施的教育培訓，致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，安全意識淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

　　3.作業(yè)現場安全管理不力，安全隱患排查不徹底。未嚴格落實本單位的電工作業(yè)管理制度，未嚴格執(zhí)行電工作業(yè)審批派單制度，未做好停電、驗電、掛牌、監(jiān)護的安全措施工作，未及時發(fā)現單獨一人帶電作業(yè)的危險行為，忽視作業(yè)環(huán)境中存在的事故隱患，安全管理制度猶如一紙空文。

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　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司未落實安全生產主體責任，安全管理不到位，作業(yè)人員違章帶電作業(yè)而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒唿S錦輝無證上崗、違章帶電作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑行侵鈱崢I(yè)發(fā)展有限公司總經理劉建春未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度，安全教育培訓不到位，作業(yè)現場安全管理不力，安全隱患排查不徹底，對事故發(fā)生負有領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。

　?。ㄋ模┥钲谑行侵鈱崢I(yè)發(fā)展有限公司維修部主管馬云飛未嚴格落實本單位的電工作業(yè)安全管理制度，未嚴格執(zhí)行電工作業(yè)審批派單制度，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定對其進行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　?。ㄒ唬﹫?zhí)法監(jiān)管情況

　　2018年5月3日，一分隊根據年度安全生產監(jiān)管執(zhí)法計劃，到星之光公司進行了計劃內檢查，核查了企業(yè)的信息并進行安全生產檢查，發(fā)現了5條隱患并下發(fā)了《責令限期整改指令書》（深龍）安監(jiān)責改【2018】3594號，責令其于5月22日前整改完畢。檢查過程中，執(zhí)法人員多次對該企業(yè)負責人說明了安全生產的重要性、要求企業(yè)負責人落實主體責任。5月29日，一分隊對該企業(yè)進行了復查，發(fā)現隱患已整改完畢，下發(fā)了《整改復查意見書》（深龍）安監(jiān)復查〔2018〕3888號，復查意見為整改合格。

　?。ǘ┌踩a網格巡查情況

　　星之光公司屬于LG－08－001安全生產網格。根據網格監(jiān)管職責任務，網格員落實屬地、網格監(jiān)管責任，開展了安全巡查監(jiān)管和隱患整治工作，分別在2018年4月1日、8月

　　29日兩次到該企業(yè)進行巡查，并下發(fā)《安全生產巡查意見書》，4月27日、10月9日進行復查均為合格，并下發(fā)了《安全生產復查意見書》。

　?。ㄈ┵徺I服務專業(yè)檢查情況

　　2018年6月，采用購買服務形式，與第三方安全技術服務機構金安宏公司簽訂合同，為街道轄區(qū)內部分重點行業(yè)企業(yè)提供安全生產整治工作服務。2018年6月5日、7月6日、8月20日、9月6日、10月4日，該公司專家多次到星之光公司進行檢查及復查，發(fā)現部分隱患，并督促企業(yè)認真整改落實。

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　　龍崗街道為深入貫徹國務院安委辦《關于全面加強企業(yè)全員安全生產責任制工作的通知》文件精神，全面落實企業(yè)安全生產主體責任，進一步提升企業(yè)用電安全管理水平，多次舉行企業(yè)電工安全知識培訓班。培訓內容為企業(yè)常用電氣設備、裝置、作業(yè)安全要求，相關技術標準，安全管理措施，典型的電氣事故原因及預防知識等。2018年3月27日、9月5日，星之光公司均派出電工參加了培訓。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）加強對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，確認并復核特種作業(yè)操作證書的真?zhèn)危⑻胤N作業(yè)人員管理檔案制度，加強本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報、培訓考核、復審的組織工作。

　　（二）落實企業(yè)安全生產主體責任，加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作，特別是安全操作技能和安全防范措施的培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全操作知識和應急能力；加強安全隱患排查整理力度，建立隱患整改臺賬，改善生產場所的作業(yè)條件和安全設施。

　?。ㄈ┘訌婋姽ぷ鳂I(yè)的安全管理工作，嚴格落實本單位的電工作業(yè)管理制度，嚴格執(zhí)行審批派單制度，做好停電、驗電、掛牌、監(jiān)護的安全預防措施工作，按照《用電安全導則》的相關要求進行規(guī)范作業(yè)。

　?。ㄋ模└鹘值酪獙λ谳爡^(qū)的企業(yè)進行一次全面的安全生產檢查，扎實開展隱患排查治理工作，要查實、查細、查嚴、查到位，全面消除事故隱患。進一步建立安全預防控制體系，認真查找企業(yè)在安全生產工作中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，強化監(jiān)督檢查，做到令行禁止，建立問題清單、整改清單和責任清單，始終保持高壓態(tài)勢，嚴厲打擊非法、違法和違規(guī)違章行為。