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深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司“10·17”觸電死亡事故調查報告

2018年10月17日9時15分左右,深圳市龍崗區(qū)龍崗街道新生社區(qū)井田路1號的星之光實業(yè)發(fā)展有限公司發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任,副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐三組副組長李彬濤擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下:

  一、基本情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

  1.深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司成立于2003年3月11日,為有限責任公司;法定代表人:鐘晉文;注冊資本:3500萬元人民幣;統(tǒng)一社會信用代碼:91440300746636726R;地址:深圳市龍崗區(qū)龍崗街道新生村井田路一號;主要經營范圍:投資興辦實業(yè)、國內貿易、貨物及技術進出口、普通貨運、電子產品的產銷。有廣東省污染物排放許可證(編號:4403072016000296),有效期至2021年11月1日。

  2.劉建春,男,42歲,漢族,湖南雙峰人,身份證號碼:432522********6312,深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司總經理。

  3.馬云飛,男,48歲,漢族,河南鎮(zhèn)平人,身份證號碼:412925********385X,深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司維修部主管兼安全主任。

  4.王遠科,男,47歲,漢族,云南文山人,身份證號碼:532623********1730,深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司電鍍車間沉銅操作工。

  (二)生產車間及電鍍過濾泵基本情況

  事故發(fā)生在1號廠房一樓電鍍車間8號電鍍過濾泵處,電鍍車間分為沉銅生產線、蝕刻生產線、模板生產線、圖電生產線。8號電鍍過濾泵主要為圖電生產線8號鍍銅缸固液分離使用。電鍍過濾泵由濾機上蓋、上束環(huán)組、濾筒、濾芯、腳座、電機等部件組成。

 ?。ㄈ┈F場勘驗情況

  事發(fā)位置車間內在電鍍生產線作業(yè)通道下側,控制柜編號鍍銅8過濾泵的水泵側,空間狹小且有很多金屬構件物;水泵電機接線合已拆開,其中一根黑色電線導線絕緣膠布沒有包好,線頭裸露,另一根黃綠雙色線裸露,另外二根導線絕緣膠包裹線頭完好??傠姎饪刂乒裼幸粋€動作電流可調的50mA-200mA,動作時間小于0.1S的三相四線總漏電保護裝置,現場勘測時,動作時間調整在50mA位置,可以正常動作。

  在電鍍生產線總電源控制箱恢復全部供電情況下,通過分、合閘不同狀況,通過儀表測量事故范圍全部金屬物體無明顯帶電;黃綠雙色線裸露點也無明確帶電,對相線電源線呈無回路狀態(tài)(前端斷開或無接通);在分路供電情況下空氣斷器標明鍍銅5-8過濾泵合閘和鍍銅8過濾泵接觸器動作時,黑色導線線頭露點測量對地或金屬物體交流220V(實測值交流229V)。

  二、事故經過及善后處理情況

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  2018年10月5日左右,電鍍車間主管王金兵在車間巡查時發(fā)現8號電鍍過濾泵電機出現故障,就填寫好維修單叫維修部曹楊玉過來拆電機送去維修。10月16日晚上,電工何漢舉上晚班,維修部主管馬云飛安排何漢舉把維修好的電機安裝到8號電鍍過濾泵上,何漢舉在當班時查看過現場情況后,在17號早會交班的時候告訴馬云飛,現場作業(yè)空間狹小,電機一個人安裝不了。會后,馬云飛安排黃錦輝到宿舍樓巡視消防器材。10月17日9時15分左右,電鍍車間沉銅操作工王遠科在扔垃圾的時候發(fā)現黃錦輝倒在8號電鍍過濾泵旁,立即通知領班及公司領導,領導到場后立即撥打120急救電話,黃錦輝后經120現場搶救無效死亡。

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  死者黃錦輝,男,漢族,24歲,廣東五華人,身份證號碼:441424********6317,深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司維修部學徒工。

  2018年10月15日,深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,賠償死者家屬共計壹佰壹拾伍萬伍仟柒佰叁拾肆元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  2018年10月17日9時15分左右,黃錦輝在安裝8號電鍍過濾泵電機時不慎觸電倒地,王遠科發(fā)現后,立即通知領班及公司領導,領導到場后立即撥打120急救電話及組織人員對黃錦輝進行搶救,后經120現場搶救無效宣布死亡。

  10月17日10時16分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質

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  違章帶電作業(yè)。作業(yè)人員在沒有關掉電源的情況下進行8號電鍍過濾泵電機安裝作業(yè),身體部位觸及帶電黑色導線裸露線頭,加上地下積水,現場有大量金屬物體,使死者身體對地(含金屬物體)有交流220V(實測值229V)電位差,違反了《用電安全導則》(GBT13869-2008)第6.21條“用電產品因停電或故障等情況停止運行時,均應及時切斷電源。在查明原因,排除故障并確認恢復正常后才能重新接通電源”的規(guī)定。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.無證上崗。作業(yè)人員未取得電工特種作業(yè)操作證書進行8號電鍍過濾泵電機安裝作業(yè),違反了《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第30號)第5條:“特種作業(yè)人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格,取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

  2.安全生產主體責任不落實,安全管理不到位。未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度,導致電工作業(yè)管理混亂,無證上崗缺乏監(jiān)管;安全教育培訓不到位,缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作和防范措施的教育培訓,致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足,安全意識淡薄,作業(yè)隨意,貪圖方便。

  3.作業(yè)現場安全管理不力,安全隱患排查不徹底。未嚴格落實本單位的電工作業(yè)管理制度,未嚴格執(zhí)行電工作業(yè)審批派單制度,未做好停電、驗電、掛牌、監(jiān)護的安全措施工作,未及時發(fā)現單獨一人帶電作業(yè)的危險行為,忽視作業(yè)環(huán)境中存在的事故隱患,安全管理制度猶如一紙空文。

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  經過對事故原因的分析,該事故是一起因深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司未落實安全生產主體責任,安全管理不到位,作業(yè)人員違章帶電作業(yè)而導致的生產安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬┧勒唿S錦輝無證上崗、違章帶電作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。

  (二)深圳市星之光實業(yè)發(fā)展有限公司安全生產主體責任不落實,安全管理不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。

 ?。ㄈ┥钲谑行侵鈱崢I(yè)發(fā)展有限公司總經理劉建春未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度,安全教育培訓不到位,作業(yè)現場安全管理不力,安全隱患排查不徹底,對事故發(fā)生負有領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。

 ?。ㄋ模┥钲谑行侵鈱崢I(yè)發(fā)展有限公司維修部主管馬云飛未嚴格落實本單位的電工作業(yè)安全管理制度,未嚴格執(zhí)行電工作業(yè)審批派單制度,對事故發(fā)生負有一定責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定對其進行處罰。

  六、監(jiān)管部門履職情況

 ?。ㄒ唬﹫?zhí)法監(jiān)管情況

  2018年5月3日,一分隊根據年度安全生產監(jiān)管執(zhí)法計劃,到星之光公司進行了計劃內檢查,核查了企業(yè)的信息并進行安全生產檢查,發(fā)現了5條隱患并下發(fā)了《責令限期整改指令書》(深龍)安監(jiān)責改【2018】3594號,責令其于5月22日前整改完畢。檢查過程中,執(zhí)法人員多次對該企業(yè)負責人說明了安全生產的重要性、要求企業(yè)負責人落實主體責任。5月29日,一分隊對該企業(yè)進行了復查,發(fā)現隱患已整改完畢,下發(fā)了《整改復查意見書》(深龍)安監(jiān)復查〔2018〕3888號,復查意見為整改合格。

 ?。ǘ┌踩a網格巡查情況

  星之光公司屬于LG-08-001安全生產網格。根據網格監(jiān)管職責任務,網格員落實屬地、網格監(jiān)管責任,開展了安全巡查監(jiān)管和隱患整治工作,分別在2018年4月1日、8月

  29日兩次到該企業(yè)進行巡查,并下發(fā)《安全生產巡查意見書》,4月27日、10月9日進行復查均為合格,并下發(fā)了《安全生產復查意見書》。

 ?。ㄈ┵徺I服務專業(yè)檢查情況

  2018年6月,采用購買服務形式,與第三方安全技術服務機構金安宏公司簽訂合同,為街道轄區(qū)內部分重點行業(yè)企業(yè)提供安全生產整治工作服務。2018年6月5日、7月6日、8月20日、9月6日、10月4日,該公司專家多次到星之光公司進行檢查及復查,發(fā)現部分隱患,并督促企業(yè)認真整改落實。

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  龍崗街道為深入貫徹國務院安委辦《關于全面加強企業(yè)全員安全生產責任制工作的通知》文件精神,全面落實企業(yè)安全生產主體責任,進一步提升企業(yè)用電安全管理水平,多次舉行企業(yè)電工安全知識培訓班。培訓內容為企業(yè)常用電氣設備、裝置、作業(yè)安全要求,相關技術標準,安全管理措施,典型的電氣事故原因及預防知識等。2018年3月27日、9月5日,星之光公司均派出電工參加了培訓。

  七、事故教訓和整改措施

  (一)加強對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度,確認并復核特種作業(yè)操作證書的真?zhèn)危⑻胤N作業(yè)人員管理檔案制度,加強本單位特種作業(yè)人員管理,做好申報、培訓考核、復審的組織工作。

  (二)落實企業(yè)安全生產主體責任,加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作,特別是安全操作技能和安全防范措施的培訓,保證作業(yè)人員具備必要的安全操作知識和應急能力;加強安全隱患排查整理力度,建立隱患整改臺賬,改善生產場所的作業(yè)條件和安全設施。

 ?。ㄈ┘訌婋姽ぷ鳂I(yè)的安全管理工作,嚴格落實本單位的電工作業(yè)管理制度,嚴格執(zhí)行審批派單制度,做好停電、驗電、掛牌、監(jiān)護的安全預防措施工作,按照《用電安全導則》的相關要求進行規(guī)范作業(yè)。

 ?。ㄋ模└鹘值酪獙λ谳爡^(qū)的企業(yè)進行一次全面的安全生產檢查,扎實開展隱患排查治理工作,要查實、查細、查嚴、查到位,全面消除事故隱患。進一步建立安全預防控制體系,認真查找企業(yè)在安全生產工作中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題,強化監(jiān)督檢查,做到令行禁止,建立問題清單、整改清單和責任清單,始終保持高壓態(tài)勢,嚴厲打擊非法、違法和違規(guī)違章行為。