2019年9月28日8時40分左右，茅箭區(qū)辰泓建材市場98號藝園石材發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 85.8萬元。（不含事故經(jīng)濟(jì)處罰）

一、基本情況 

  （一）事故相關(guān)單位概況

      茅箭區(qū)三堰藝園石材（以下簡稱“藝園石材”），類型為個體工商戶，組成形式為個人經(jīng)營，經(jīng)營者為熊艷，身份證號碼420300196211210924，統(tǒng)一社會信用代碼92420302MA4ATLMM98(1-1)，位于十堰市茅箭區(qū)辰泓建材市場倉庫98號，注冊日期：2007年9月12日，經(jīng)營范圍：石材加工。

    藝園石材于2009年開始在辰泓建材市場從事石材加工安裝，經(jīng)營項目是將大理石半成品加工成窗臺板、灶臺板、過門石等成品，用于家庭裝修。下設(shè)有銷售門店和石材加工廠，加工廠設(shè)有廠長1名，為余詩宏，共有員工5人。經(jīng)查，三堰藝園石材未按規(guī)定設(shè)置專職或兼職安全管理人員。

   （二）事故汽車起重機(jī)情況（參數(shù)）

    事故汽車起重機(jī)為中聯(lián)牌，2019 年 4月出廠，型號ZLJ5260JQ7D5,車輛識別號15E6B2D210A001882,該汽車起重機(jī)為章昌偉2019年5月購置使用，號牌為鄂C9F783,最大額定總起重量12噸，外形尺寸11150mm×2500mm×318 mm,轉(zhuǎn)臺尾部尺寸 2450 mm×730 mm×420mm。吊車配重下邊緣距離地面高度為1675mm,轉(zhuǎn)臺尾部回轉(zhuǎn)半徑為2977cm。

  （三）汽車起重機(jī)駕駛操作人員情況

事故發(fā)生時起重吊裝作業(yè)駕駛員為章昌偉，男，身份證號碼xxx，湖北十堰市人，持有A2型機(jī)動車駕駛證，初次領(lǐng)證日期為1996年8月19日，有效期自2011年8月19日至2021年8月19日。

     經(jīng)查，汽車起重機(jī)車主章昌偉于2015年8月自購一臺汽車起重機(jī)專門從事吊車租賃。事故發(fā)生時，章昌偉未隨車配備吊車指揮人員。

（四）事故倒塌石材情況

事故倒塌石材共15塊單面疊靠在鐵質(zhì)三腳架西面支撐架上（三腳架東面空置），位于距離藝園石材門店正前方約6.9米處的石材堆放區(qū)。三腳架支座高度為30mm，石材外形尺寸2400mm×13mm×1650mm,每塊質(zhì)量約120公斤,支座底部到石材頂端高度為1680mm。

    經(jīng)查，事故發(fā)生時一摞共15塊石材（重約1800公斤）全部倒塌，砸壓在李相恩肩胛骨以下身體部位。

   （五）現(xiàn)場勘查模擬情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故汽車起重機(jī)轉(zhuǎn)臺尾部回轉(zhuǎn)半徑為2977mm，吊車配重下邊緣距離地面高度為1675mm,支座底部到石材頂端高度為1680mm，吊車配重左側(cè)下邊緣和配重尾部下邊緣有數(shù)道明顯新剮蹭痕跡。

    經(jīng)現(xiàn)場模擬，吊車吊臂旋轉(zhuǎn)到吊臂朝北配重朝南時，與疊靠在三腳架上的石材高度有5mm的接觸。

（六）事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

李相恩，男，51歲，身份證號：xxx，河南省南陽市南召縣人，2016年3月開始在藝園石材加工廠上班，從事石材加工作業(yè)。在2019年9月28日的事故中因胸腹部閉合性損傷死亡。

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)(GB672-86),事故直接經(jīng)濟(jì)損失約 85.8萬元。（不含事故經(jīng)濟(jì)處罰）

（七）行業(yè)履職情況

       經(jīng)查，根據(jù)<關(guān)于印發(fā)《二堰街道辦事處認(rèn)真落實“一崗雙責(zé)”明確安全生產(chǎn)職責(zé)分工》的通知>(二發(fā)[2017]25號）文件和二堰街辦2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計劃，街辦負(fù)責(zé)對列入計劃的45家重點企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，社區(qū)負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以下生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)實施安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，街辦安監(jiān)辦進(jìn)行指導(dǎo)抽查。事故單位藝園石材的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作由火車站社區(qū)負(fù)責(zé)，根據(jù)社區(qū)人員分工，社區(qū)委員王琪負(fù)責(zé)社區(qū)安全生產(chǎn)工作。

      2019年1月31日，茅箭區(qū)二堰街道辦事處組織各社區(qū)負(fù)責(zé)人及轄區(qū)企業(yè)負(fù)責(zé)人召開安全生產(chǎn)和消防工作專題會議對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行專題部署，并和各社區(qū)簽訂了2019年度安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任書。2019年5月25日，社區(qū)委員王琪在對藝園石材進(jìn)行日常檢查時，對藝園石材存在電線破損、無安全警示標(biāo)識安全隱患下發(fā)了提醒函督促整改。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過、信息報告、應(yīng)急救援和善后工作情況

    （一）事故經(jīng)過

      2019年9月28日7時左右，藝園石材廠長余詩宏接到貨車司機(jī)彭永峰電話，告知藝園石材新進(jìn)的石材已運(yùn)到，要求及時安排卸貨，余詩宏立即聯(lián)系長期合作的吊車司機(jī)葉富明，葉富明因有事就推薦了開吊車的同行章昌偉，章昌偉通過電話聯(lián)系到余詩宏，雙方口頭約定卸一車的費用為700元，確認(rèn)卸貨的事情及費用后，章昌偉就將吊車從紅衛(wèi)方向開往辰泓建材市場藝園石材店。

     8時許，余詩宏來到藝園石材店后，立即安排廠里工人李相恩、孫建成、李云強(qiáng)、張昌清四人清理卸車場地，要求四人待吊車到位后協(xié)助吊車卸貨。8時10分左右，章昌偉開著吊車來到藝園石材門店，將吊車頭東尾西停在店門前偏南位置，運(yùn)送石材的貨車頭北尾南停在緊鄰吊車正后方便于卸車的位置。8時20分，章昌偉支撐好吊車下車觀察后發(fā)現(xiàn)吊車與南側(cè)擺放的石材距離過近，又啟動吊車調(diào)整車輛與周圍障礙物之間的距離進(jìn)行第二次支撐，支好以后章昌偉操作吊車將吊臂向右轉(zhuǎn)動90度并落下吊鉤，從車上取出6米的吊帶遞交給李相恩，并協(xié)助李相恩將吊帶掛在吊鉤上，吊帶掛好后，孫建成站在貨車上喊道：“吊帶太短了，吊不了，換個長的”，章昌偉又從車上取出8米的吊帶和李相恩一起換上，章昌偉對李相恩喊了一聲：“人都走開”，然后轉(zhuǎn)身上車開始作業(yè)。8時50分，章昌偉操作吊車將吊臂按順時針方向往正后方貨車車廂位置轉(zhuǎn)動，在轉(zhuǎn)動過程中，吊車右側(cè)三腳架上堆放的一摞石板突然倒塌，李相恩被埋壓在石板下面?，F(xiàn)場人員聽見聲音發(fā)現(xiàn)李相恩被埋壓后，立即進(jìn)行施救，因石板破裂章昌偉操作吊車吊開石材未果，現(xiàn)場工人一起用手將壓在李相恩石板挪開，看到李相恩俯面朝下嘴里流血，已失去意識。

     （二）信息報告情況

      事故發(fā)生后，藝園石材加工廠廠長余詩宏立即撥打了“110”報警電話，同時向藝園石材負(fù)責(zé)人熊艷電話報告了事故情況，二堰街辦于10時10分左右從街辦綜治維穩(wěn)群獲悉情況后，相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場核實，并于10時40分向區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行了報告，區(qū)應(yīng)急管理局于12時將了解的事故初步情況以事故快報的形式上報給市應(yīng)急管理局和區(qū)委區(qū)政府。  

     （三）事故救援和善后處置工作

     事故發(fā)生后，藝園石材現(xiàn)場工人立即展開施救，廠長余詩宏組織吊車司機(jī)吊運(yùn)倒塌石材，在吊運(yùn)不成功后組織工人協(xié)力挪開倒塌石材救出傷者，并撥打120急救電話，15分鐘后救護(hù)車趕到現(xiàn)場進(jìn)行急救并將李相恩送往太和醫(yī)院搶救，于當(dāng)日10時20分左右搶救無效死亡。

     區(qū)應(yīng)急管理局接報后第一時間趕到現(xiàn)場，積極協(xié)調(diào)處理善后事宜，并要求涉事方停工整頓，立即進(jìn)行事故隱患排查。在區(qū)應(yīng)急管理局、人民路派出所和二堰街辦的協(xié)調(diào)下，10月3日藝園石材與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償死者家屬81萬元，賠償已全部到位，死者善后工作得到妥善安置。

   三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)

   （一）直接原因

      汽車起重機(jī)司機(jī)章昌偉操作吊車吊臂前，未認(rèn)真檢查確認(rèn)吊臂尾部轉(zhuǎn)臺轉(zhuǎn)動軌跡上的障礙物及禁止人員進(jìn)入起重作業(yè)區(qū)的情況，在操作吊車吊臂順時針轉(zhuǎn)動時，吊臂尾部轉(zhuǎn)臺隨轉(zhuǎn)碰倒吊車右側(cè)三腳架上堆放的石材板，將處于起重作業(yè)區(qū)域內(nèi)的李相恩砸壓受傷致死。

 （二）間接原因

  1.藝園石材安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

（1）藝園石材安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位，未制定相關(guān)方的安全管理制度。一是未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全管理責(zé)任體系混亂，各崗位人員不清楚自身的安全生產(chǎn)責(zé)任，員工安全責(zé)任意識淡薄。二是未制定對相關(guān)方的管理制度，未與吊車司機(jī)章昌偉簽訂卸貨合同及安全管理協(xié)議，未明確雙方的安全管理責(zé)任，將石材卸貨工作交由不具備安全生產(chǎn)條件的個人。三是未按《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定配備安全管理人員，施工作業(yè)現(xiàn)場無人負(fù)責(zé)安全管理。  

（2）藝園石材安全教育培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真落實安全教育培訓(xùn)制度。藝園石材個人經(jīng)營者熊艷、廠長余詩宏未參加安全管理知識培訓(xùn)，不具備相應(yīng)的安全管理知識和管理能力。員工在參與吊運(yùn)卸貨前，未經(jīng)吊運(yùn)有關(guān)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,不具備必要的安全知識和安全防范意識，員工不能識別吊運(yùn)安全風(fēng)險。

（3）藝園石材對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。一是未與吊運(yùn)司機(jī)制定石材吊卸作業(yè)方案，未明確現(xiàn)場安全管理人員，無吊運(yùn)指揮人員，未設(shè)置安全警戒區(qū)域及安全警示標(biāo)識，起重吊裝作業(yè)組織隨意。二是隱患排查和風(fēng)險辨識不到位。未對起重吊裝作業(yè)存在的安全隱患進(jìn)行風(fēng)險辨識，吊運(yùn)前未檢查確認(rèn)吊臂尾部轉(zhuǎn)臺轉(zhuǎn)動軌跡上存在障礙物，未禁止人員進(jìn)入起重作業(yè)區(qū)場內(nèi)。

  2.二堰街辦火車站社區(qū)落實屬地安全監(jiān)管不細(xì)致、不全面。進(jìn)行日常安全檢查時，對藝園石材安全管理制度制定不完善的情況檢查不細(xì)致，未將相關(guān)方安全管理制度納入檢查內(nèi)容。

 （三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,茅箭區(qū)辰泓建材市場藝園石材“9.28”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

 （一）對事故有關(guān)人員的處理建議

1.建議免于追究責(zé)任的人員

李相恩，男，藝園石材員工，安全意識淡薄，在進(jìn)行石材吊卸作業(yè)時，違章進(jìn)入起重作業(yè)區(qū)域，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.建議追究刑事責(zé)任的人員

章昌偉，男，汽車起重司機(jī)，操作吊車吊臂前，未認(rèn)真檢查確認(rèn)吊臂尾部轉(zhuǎn)臺轉(zhuǎn)動軌跡上的障礙物及禁止人員進(jìn)入起重作業(yè)區(qū)，致使吊臂尾部轉(zhuǎn)臺隨轉(zhuǎn)碰倒吊車右側(cè)三腳架上堆放的石材板，將處于起重作業(yè)區(qū)域內(nèi)的李相恩砸壓受傷致死，對事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.建議由事故單位追究責(zé)任的人員

余詩宏，男，藝園石材加工廠廠長，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場管理不嚴(yán)格，對章昌偉在無專業(yè)人員指揮的情況下違章操作吊車、李相恩違章進(jìn)入起重作業(yè)區(qū)域的行為未及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故負(fù)有責(zé)任。責(zé)令藝園石材按照單位內(nèi)部規(guī)定予以責(zé)任追究。 

4.建議予以行政處罰的人員

 熊艷，女，藝園石材個體經(jīng)營者，未按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，未設(shè)置安全管理人員，未落實安全教育培訓(xùn)經(jīng)費，未組織開展安全隱患排查，致使藝園石材不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定由茅箭區(qū)應(yīng)急局予以行政處罰。

 二）對事故其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

王琪，中共黨員，茅箭區(qū)二堰街道辦事處火車站社區(qū)委員，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。進(jìn)行日常安全檢查時，對藝園石材安全管理制度制定不完善的情況檢查不全面、不細(xì)致。建議責(zé)成茅箭區(qū)二堰街道辦事處黨委對其進(jìn)行約談。

（三）對相關(guān)安全監(jiān)管單位的處理建議

茅箭區(qū)二堰街道辦事處火車站社區(qū)，對藝園石材實施安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不全面、不細(xì)致，建議責(zé)成茅箭區(qū)二堰街道辦事處火車站社區(qū)向二堰街辦黨委作出深刻書面檢查。

以上人員和單位的處理情況報區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)應(yīng)急管理局備案。

 五、事故防范和整改措施建議

（一）藝園石材等有關(guān)單位要充分吸取事故教訓(xùn)，要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，制定完善安全生產(chǎn)責(zé)任和相關(guān)安全管理制度，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)風(fēng)險管控措施，加強(qiáng)對石材加工、裝卸、搬運(yùn)作業(yè)中存在的安全隱患排查治理工作。加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，按規(guī)定配備安全員落實安全管理職責(zé)，堅持旁站監(jiān)督，堅決制止糾正作業(yè)人員違章行為；扎實做好從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，定期進(jìn)行事故警示、安全知識更新教育,按規(guī)定逐級進(jìn)行安全技術(shù)交底，使作業(yè)人員具備必要的安全操作技能，進(jìn)一步提高從業(yè)人員安全意識,提升事故預(yù)防、控制能力；要制定危險性較大作業(yè)施工的專項施工方案，嚴(yán)把起重設(shè)備及操作人員的準(zhǔn)入關(guān)，不具備安全條件的人員堅決不用，從源頭上保證起重吊裝作業(yè)安全。

 （二）茅箭區(qū)二堰街道辦事處火車站社區(qū)要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，舉一反三，全面深入細(xì)致地開展隱患排查治理和“打非治違”工作，尤其要加強(qiáng)對小微企業(yè)的安全監(jiān)管，切實采取措施，摸清底數(shù)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳教育，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任體系，組織員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保障安全投入，依法落實企業(yè)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。