2019 年 9 月 30 日上午 8 時 39 分左右，位于張家港保稅區(qū)的寧興液化儲運有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成 1 人死亡，1 人受傷，直接經(jīng)濟損失約300 萬元。

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

1.企業(yè)概況

（1）事故發(fā)生單位：張家港寧興液化儲運有限公司（以下 簡 稱 寧 興 液 化 公 司 ）， 統(tǒng) 一 社會 信 用 代 碼 ：91320582670124395X，注冊地址：張家港市金港鎮(zhèn)港務(wù)集團 內(nèi) ， 法 定代 表 人 ：盛 斌 ， 身 份 證 號 碼 ：330501198010090211，注冊資本：10000 萬人民幣，單位類型：有限責任公司，成立日期：2007 年 12 月 19 日，經(jīng)營范圍：危險化學(xué)品儲存（按安全審查批準書經(jīng)營），在港區(qū)內(nèi)從事貨物裝卸、駁運、倉儲。寧興液化公司由蘇州港口張家港港務(wù)有限公司和寧波寧興控股股份有限公司各出資 50%成立。寧興液化公司主要倉儲經(jīng)營甲苯、二甲苯，有 7 個儲罐區(qū)，39 個儲罐（其中甲苯儲罐 26 個，二甲苯儲罐 13 個），總罐容約 8.11 萬立方米。

寧興液化公司下設(shè)現(xiàn)場操作部、安全環(huán)保部、技術(shù)計量部等 6 個部門，現(xiàn)有員工 79 人。

（2）運輸公司：江陰市華理運輸有限公司（以下簡稱江陰 華 理 運 輸 公 司 ）， 統(tǒng) 一 社 會 信用 代 碼 ：91320281733297745M，注冊地址：江蘇省江陰市濱江西路 2 號 2 幢 212 室，法定代表人：陳愛俠，注冊資本：50 萬人民幣，單位類型：有限責任公司（自然人獨資），成立日期：2001 年 11 月 30 日，經(jīng)營范圍：普通貨物公路運輸；危險貨物公路運輸。公司取得江陰市運輸管理處核發(fā)的道路運輸經(jīng)營許可證，經(jīng)營范圍為經(jīng)營性道路危險貨物運輸（2 類 1 項,3 類,6 類 1 項,8 類,9 類,危險廢物）（劇毒化學(xué)品除外），有效期從 2018 年 7 月 21 日至 2022 年 7 月 20 日。

2.事故涉及的裝車臺、槽罐車及物料情況

（1）寧興液化公司共有 2 個灌裝站，26 個裝車臺。事故發(fā)生在 2 號灌裝站V302 甲苯儲罐 22 號裝車臺，該裝車臺長約 6.4 米，寬約 4 米，高約 2 米。裝車臺上方有連接儲罐的物料管道，裝車時使用裝載臂（俗稱鶴管）裝物料，鶴管直徑 8 厘米，垂管長度約 1.2 米，裝車平臺上有 4 道閥門控制，平臺上設(shè)有流量表顯示物料流量。距離 22 裝車臺東側(cè)約 100 米處有V302 甲苯儲罐發(fā)貨泵的啟動按鈕（綠色）和停止按鈕（紅色）。

（2）事故槽罐車車牌為蘇 BH5285（蘇 BH152 掛），屬于江陰華理運輸公司所有，該槽罐車取得了無錫市交通運輸管理處核發(fā)的道路運輸證，經(jīng)營范圍為道路危險貨物運輸（3 類，僅限甲苯、異丙醇、丙酮），核定載重量為 31 噸，槽罐車最近一次年審時間在 2019 年 7 月，有效期到2020 年 7 月。

（3）裝車的物料為甲苯，無色透明液體，芳香烴類物質(zhì)，閃點 4℃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物，爆炸極限為1.2%~7%。

圖1寧興液化公司庫區(qū)總平面布置圖

圖2寧興液化公司灌裝站示意圖

3.裝車流程

      2019 年 9 月 30 日上午蘇 BH5285 槽罐車押運員劉自瓊到寧興液化公司生產(chǎn)商務(wù)部窗口辦理手續(xù)，7 時 40 分左右窗口出具了發(fā)貨通知單，允許蘇BH5285的槽罐車入庫至V302 罐的22 號裝車臺裝甲苯，發(fā)貨數(shù)量為 31 噸（核載 35.7 噸）。該車進入庫區(qū)空車過磅，司磅員簽字確認后停放在 22 號裝車臺等待發(fā)貨裝車。8 時22 分槽罐車開始裝料，8 時 39 分發(fā)生事故，共裝料 17 分鐘。經(jīng)調(diào)取寧興液化公司中控室系統(tǒng)內(nèi)保存的 V302 甲苯罐在事故前后液位變化數(shù)據(jù)，推算事故發(fā)生前蘇 BH5285 槽罐車已裝載甲苯約 28 噸。

儲罐 陸域管道 輸送泵 陸域管道 裝車站 鶴管 槽罐車

圖3寧興液化公司裝車示意圖

4.    22 號裝車臺現(xiàn)場相關(guān)人員及崗位職責情況

陳緒平，男，槽罐車司機，取得危險貨物運輸駕駛員資格，有效期至 2020 年 4 月 1 日，駕駛證準駕車型為 A1A2，有效期至 2020 年 7 月 7 日。

陳緒平與江陰華理運輸公司簽訂了勞動合同，在公司從事駕駛員工作。該車押運員劉自瓊，系陳緒平妻子，其取得道路危險貨物運輸押運員資格，有效期至2022 年 3 月 22 日。

劉林，男，系寧興液化公司現(xiàn)場操作部操作工，2019 年 9 月 30 日當天上午劉林負責 22 號裝車臺事故槽罐車的現(xiàn)場操作，取樣工作不是其工作職責。

譚秋峰，男，系寧興液化公司技術(shù)計量部副經(jīng)理，其工作職責包括統(tǒng)計計量管理、取樣。2019 年 9 月 30 日當天上午，譚秋峰負責 V302 儲罐內(nèi)的甲苯取樣工作。

5.    取樣器情況

取樣器為 304 不銹鋼材質(zhì)，器身長度 14.6 厘米，內(nèi)直徑 9.2 厘米，外直徑 10.8 厘米，取樣器可放置 500 毫升玻璃取樣瓶；拎手長度 12 厘米，拎手上焊接倒置的散狀物件，物件頂部有一直徑為 2.5 厘米的圓環(huán)，圓環(huán)處系棉質(zhì)繩索（事故時已燒毀）。

圖4司機陳緒平取樣時使用的取樣器

6.點火源情況

    甲苯灌裝過程中液體表面上的雜散電荷和蒸汽消除需要靜置一定時間；國家標準《防止靜電事故通用導(dǎo)則 GB 12158-2006》6.3.7 條明確規(guī)定，烴類液體在灌裝過程中禁止進行取樣、檢尺或測溫等現(xiàn)場操作，須在設(shè)備停止工作一段時間才可進行上述操作。因此，駕駛員違反此規(guī)定，在灌裝過程中提升取樣器，取樣器在從槽罐車甲苯液面提升過程中產(chǎn)生靜電放電，點燃爆炸性混合蒸汽導(dǎo)致事故發(fā)生。

     調(diào)查組邀請有關(guān)專家仔細查看了事故現(xiàn)場，并對現(xiàn)場監(jiān)控視頻回放分析，對導(dǎo)致爆燃的可能因素逐一排除。首先，監(jiān)控視頻顯示，爆燃是在駕駛員站在槽車頂部將取樣器從槽車內(nèi)提升時發(fā)生爆燃，取樣器未撞擊裝車口，因此排除撞擊產(chǎn)生火花。其次，槽車熄火后夾好靜電夾，車身靜電已導(dǎo)除，槽車頂部不存在電氣線路、照明、插座等電源，因此不具備產(chǎn)生電氣火花的條件。第三，罐區(qū)有明確規(guī)定，嚴禁攜帶打火機、嚴禁吸煙，駕駛員必須穿棉質(zhì)防靜電衣物進入罐區(qū)，駕駛員入庫前，罐區(qū)進行了安全檢查確認，視頻中也未發(fā)現(xiàn)火源，因此排除明火及衣物產(chǎn)生靜電的可能。

（二）行政許可基本情況

     寧興液化公司于2018年6月29日取得原張家港市港口管理局核發(fā)《港口經(jīng)營許可證》，經(jīng)營地域為寧興液化 39 個儲罐，經(jīng)營業(yè)務(wù)為在港區(qū)內(nèi)提供貨物裝卸、倉儲、物流服務(wù)，有效期至 2021 年 6 月 28 日。

     2018 年 6 月 29 日取得原張家港市港口管理局核發(fā)的

    《港口危險貨物作業(yè)附證》，允許 V302 號儲罐甲苯、二甲苯、丙酮等危險貨物作業(yè)、其他 38 個儲罐列明的危險貨物品名作業(yè)以及裝車臺、碼頭許可的作業(yè)貨種，有效期至 2021 年6 月 28 日。

     2018 年 1 月 26 日取得原張家港市港口管理局核發(fā)的《港口危險貨物作業(yè)安全評價（含重大危險源安全評估）報告》備案意見，有效期 3 年。

（三）監(jiān)管履職情況

      2018 年 6 月，保稅區(qū)管委會與蘇州市交通運輸局簽訂賦權(quán)交接協(xié)議，協(xié)議明確保稅區(qū)管委會依法承擔港口企業(yè)安全監(jiān)管職責。2019 年 7 月，保稅區(qū)安環(huán)局成立港口監(jiān)督科，具體負責保稅區(qū)內(nèi)港口企業(yè)日常監(jiān)管工作。港口監(jiān)管過程中涉及執(zhí)法處置事宜，仍由市交通運輸局行使。根據(jù)保稅區(qū)和市交通運輸局商定的事項，為安全監(jiān)管工作平穩(wěn)過度，原港口管理局負責安全生產(chǎn)的 2 名專業(yè)監(jiān)管人員陳亞峰和雷景沖借調(diào)到保稅區(qū)安全環(huán)保局港口監(jiān)督科工作，繼續(xù)具體負責港口企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。張家港保稅區(qū)安環(huán)局委托專業(yè)機構(gòu)分別于 2019 年 3 月 26 日、6 月 26 日、9 月 12 日組織對寧興液化進行安全檢查和隱患整改情況復(fù)查。4 月 11 日，配合蘇州市交通運輸局對寧興液化開展安全檢查，共查出安全隱患 5 條；5 月 17 日，對寧興液化的隱患整改情況進行現(xiàn)場核查，已全部整改完成。9 月 9 日，邀請港內(nèi)安全專家對寧興液化開展節(jié)前安全檢查，共查出問題隱患 6 項，已全部落實整改。在該起事故中監(jiān)督部門履行了主要的監(jiān)管職責，但在壓緊壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面還存在不足，缺乏從人的因素去抓安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的手段和方法，未能督促企業(yè)嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程等各項安全生產(chǎn)規(guī)范，從而有效消除人為的動態(tài)隱患發(fā)生。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2019 年 9 月 30 日上午 7 時 40 分左右，寧興液化公司生產(chǎn)商務(wù)部出具發(fā)貨通知單允許蘇 BH5285 槽罐車提貨，7 時57分司機陳緒平駕駛槽罐車停放在22號裝車臺南側(cè)等待灌裝。8 時 09 分左右，陳緒平駕駛槽罐車倒車至 22 號裝車臺位置；8 時 22 分左右寧興液化現(xiàn)場操作部劉林操作閥門、陳緒平站在槽罐車頂配合將裝卸鶴管插入槽罐車裝車口灌裝甲苯（企業(yè)規(guī)定灌裝作業(yè)不是駕駛員工作職責），后陳緒平爬下槽罐車在東側(cè)觀察，8 時 33 分左右陳緒平再次爬上槽罐車頂。8 時 38 分左右，寧興液化公司技術(shù)計量部副經(jīng)理譚秋峰將取樣器（內(nèi)放有 500 毫升玻璃取樣瓶）交給劉林，安排劉林轉(zhuǎn)交給站在槽罐車頂部的陳緒平，陳緒平將取樣器從裝車口處放入槽罐車內(nèi)（按規(guī)定需灌裝結(jié)束、靜置 3-5 分鐘后再取樣），8 時 39 分左右，陳緒平在提起取樣器的過程中，甲苯爆燃，并引發(fā)火災(zāi)，槽罐車起火爆炸。司機陳緒平燒傷后墜落至槽罐車尾，因槽罐車輪胎燒損，車身下墜后將陳緒平壓??；劉林全身燒傷后在地面打滾，火滅后獨自走出庫區(qū)后被 120 急救車送至張家港市第一人民醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)至上海長海醫(yī)院救治。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打 119、120 電話。

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（二）現(xiàn)場救援處置情況

      8 時 39 分左右事故發(fā)生后，寧興液化公司甲班操作工施云清立即關(guān)閉 V302 儲罐發(fā)貨泵，甲班班長史志和啟動 V302 儲罐周邊的 V304、V305 儲罐（位于事故槽罐車北側(cè)）噴淋設(shè)施進行降溫，技術(shù)計量部副經(jīng)理譚秋峰在現(xiàn)場啟動了緊急切斷閥，公司組織人員用消防水、泡沫、手推式干粉滅火器滅火，火勢得到控制。張家港市應(yīng)急管理（消防）、環(huán)保、公安等部門接到事故報告后，立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進行應(yīng)急處置，9 時 13 分槽罐車明火撲滅，后對事故槽罐車進行倒罐作業(yè)，至晚上 20 時事故槽罐車被轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域。事故未造成泄漏，未對長江及周邊環(huán)境造成影響。

（三）事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成 1 人死亡，1 人重傷，直接經(jīng)濟損失約300 萬元。

死者陳緒平，男，1972 年 3 月 25 日出生，蘇 BH5285 槽罐車司機，安徽省六安市人。傷者劉林，男，1988 年 10月 2 日出生，寧興液化公司現(xiàn)場操作部操作工，張家港市人。

（四）事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

在甲苯裝車過程中同時進行取樣作業(yè)，取樣器從甲苯槽罐車液相內(nèi)提升時產(chǎn)生靜電放電，點燃槽罐車上部空間爆炸性混合氣體導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

（1）     寧興液化公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)標準規(guī)范不嚴，未督促職工嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，對職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，違章指揮外來人員在甲苯裝車過程中同時取樣作業(yè)，未嚴格執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書作業(yè)，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。

（2）     寧興液化公司對外來人員管理不到位，對外來人員入庫前安全培訓(xùn)流于形式，僅對未入庫的押運員進行入庫須知，未對槽罐車司機灌裝作業(yè)中的安全風(fēng)險和防范措施進行培訓(xùn)，司機協(xié)助灌裝、取樣等作業(yè)在庫區(qū)時有發(fā)生。

（3）     監(jiān)管部門在壓緊壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面還存在不足，缺乏從人的因素去抓安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的手段和方法，未能督促企業(yè)嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程等各項安全生產(chǎn)規(guī)范，從而有效消除人為的動態(tài)隱患發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，張家港寧興液化儲運有限公司“9·30”爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

譚秋峰，寧興液化公司計量部副經(jīng)理，違反《防止靜電事故通用導(dǎo)則》（GB12158-2006）規(guī)定，在蘇 BH5285 槽罐車仍在灌裝甲苯的同時，違章指揮陳緒平進行取樣，取樣過程中發(fā)生爆炸事故，對該事故發(fā)生負主要責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

(二)有關(guān)公職人員

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題，已移交蘇州市紀委監(jiān)委。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處理的意見，由蘇州市紀委監(jiān)委提出并按有關(guān)工作職責和程序規(guī)定處理。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

1.寧興液化公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，未督促職工嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，灌裝、取樣作業(yè)未嚴格按作業(yè)指導(dǎo)書作業(yè)，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位；對外來人員管理不到位，未對槽罐車司機灌裝作業(yè)中的安全風(fēng)險和防范措施進行培訓(xùn)；寧興液化公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議蘇州市應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，給予其行政處罰。該公司危化品儲罐設(shè)置在長江沿線，不在揚子江化學(xué)工業(yè)園內(nèi)；儲罐、灌裝臺、裝卸管道使用年限較長，安全設(shè)施陳舊，升級改造難度較大，存在重大隱患，不具備安全生產(chǎn)條件，建議由行業(yè)主管部門責令其停產(chǎn)停業(yè)整頓，如仍不具備安全生產(chǎn)條件，由張家港市人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零八條予以關(guān)閉；有關(guān)部門依法吊銷其有關(guān)證照。

2.萬權(quán)華，寧興液化公司總經(jīng)理，中共黨員，未認真履行主要負責人安全生產(chǎn)工作職責，督促檢查作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議蘇州市應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予其行政處罰。

（四）對事故發(fā)生單位內(nèi)部有關(guān)人員的處理建議

1.寧興液化公司副總經(jīng)理陳進，中共黨員，未認真履行安全總監(jiān)職責，監(jiān)督檢查其分管的現(xiàn)場操作部、安全環(huán)保部安全生產(chǎn)職責不到位，組織開展現(xiàn)場作業(yè)檢查不到位，未及時消除事故隱患。陳進對該起事故負有管理責任，建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。

2.寧興液化公司安全環(huán)保部經(jīng)理陳前峰，未認真履行安全管理人員職責，未組織對槽罐車司機入庫前進行風(fēng)險告知和安全教育培訓(xùn)，安全環(huán)保部未能及時制止違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。陳前峰對該起事故負有管理責任，建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。

3.寧興液化公司現(xiàn)場操作部經(jīng)理曹曉兵，未嚴格落實崗位安全生產(chǎn)責任制，未督促操作工嚴格遵守作業(yè)指導(dǎo)規(guī)范，對操作工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。曹曉兵對該起事故負有管理責任，建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。

4.寧興液化公司現(xiàn)場操作部甲班班長史志和，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。史志和對該起事故負有管理責任，建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。

5.寧興液化公司現(xiàn)場操作部操作工劉林，違反安全操作規(guī)程，未及時制止違章指揮取樣行為，劉林對該起事故負有責任，建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。

六、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下措施建議：

1.寧興液化公司必須深刻吸取“9·30”事故教訓(xùn)，嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，加強對職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)力度，督促職工落實安全生產(chǎn)責任制，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；更改取樣設(shè)施，采取封閉式取樣器，減少人為操作失誤；加大對外來人員的安全管理，入庫前進行有效的安全風(fēng)險告知和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。該企業(yè)要改變目前從罐車取樣的作業(yè)程序，改為從甲苯儲罐內(nèi)取樣分析，合格后進行裝車作業(yè)；嚴格執(zhí)行《防靜電事故通用導(dǎo)則》，落實可燃液體、液化烴等裝卸作業(yè)防靜電措施，裝車前全面檢查確認罐車靜電導(dǎo)除設(shè)施完好性，裝卸作業(yè)人員和取樣人員靜電導(dǎo)除情況；完善危險化學(xué)品裝卸作業(yè)指導(dǎo)書，按照《防靜電事故通用導(dǎo)則》，裝車完成后必須靜電一段時間后，才能進行取樣、檢尺、測溫等作業(yè)，嚴格禁止灌裝作業(yè)與取樣作業(yè)同時作業(yè)。

2.張家港交通運輸部門必須嚴格落實行業(yè)監(jiān)管責任，加大對?；穫}儲碼頭企業(yè)的安全監(jiān)管力度，加強對?；凡酃捃噺臉I(yè)人員的資格審查，加大對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核，督促從業(yè)人員嚴格遵守安全操作規(guī)程，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的行為。

3.張家港保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）必須嚴格落實屬地監(jiān)管責任，進一步細化安全監(jiān)管措施，扎實開展危化品倉儲碼頭企業(yè)專項整治，排查事故隱患，督促企業(yè)隱患整改閉環(huán)，防控事故發(fā)生。