大豆坍塌埋人!江蘇北大荒油脂有限公司“7·27”一般大豆坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2018年7月27日9時(shí)30分左右,位于大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的江蘇北大荒油脂有限公司在清倉(cāng)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失122萬(wàn)余元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《大豐市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(大政發(fā)〔2008〕70號(hào))的規(guī)定,經(jīng)區(qū)政府授權(quán),7月30日,由區(qū)安監(jiān)局牽頭,區(qū)監(jiān)委、公安局、總工會(huì)、大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)等單位和部門相關(guān)人員參加,組成江蘇北大荒油脂有限公司“7·27”一般大豆坍塌事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,認(rèn)真開(kāi)展事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、談話詢問(wèn)、調(diào)查取證,事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議,針對(duì)暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、 事故單位基本情況及有關(guān)情況
(一)事故單位基本情況
1、江蘇北大荒油脂有限公司(以下簡(jiǎn)稱北大荒公司),成立于2010年5月,位于大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)緯四路,法定代表人周以明,注冊(cè)資本12245萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)范圍為食用植物油制造,糧食收購(gòu),農(nóng)產(chǎn)品、糧油制品倉(cāng)儲(chǔ),菜粕、飼料銷售,油料收購(gòu)等。公司現(xiàn)有從業(yè)人員110余人,公司設(shè)置安環(huán)部,負(fù)責(zé)全公司的安全生產(chǎn)管理工作,徐正明為專職安全員。公司總經(jīng)理周以明、安全員徐正明、生產(chǎn)部經(jīng)理李斌參加了相應(yīng)的安全培訓(xùn)并經(jīng)考核合格,分管安全的總經(jīng)理助理錢溥未參加安全管理人員培訓(xùn)。公司2017年委托江蘇天工大成安全技術(shù)有限公司對(duì)其安全生產(chǎn)條件進(jìn)行現(xiàn)狀評(píng)價(jià)并取得報(bào)告,報(bào)告結(jié)論為公司具備安全生產(chǎn)條件。
2、大豐市劉莊炳付搬運(yùn)裝卸隊(duì)(以下簡(jiǎn)稱炳付裝卸隊(duì))成立于2008年7月,經(jīng)營(yíng)者為陳炳付,領(lǐng)取了個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照,組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng),經(jīng)營(yíng)范圍為搬運(yùn)裝卸服務(wù)。2018年1月北大荒公司與炳付裝卸隊(duì)簽訂裝卸承包合同書(shū),承包北大荒公司的貨物裝卸業(yè)務(wù)。
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
北大荒公司共建有13個(gè)大豆筒倉(cāng),主要用于存儲(chǔ)大豆。發(fā)生事故的12號(hào)筒倉(cāng)為揚(yáng)州牧羊倉(cāng)儲(chǔ)工程有限公司承建。筒倉(cāng)為圓柱形結(jié)構(gòu),直徑27.29m,高26.05m,可存儲(chǔ)大豆12500噸,筒倉(cāng)內(nèi)裝有可以緩慢旋轉(zhuǎn)的絞籠,東西方向沿著中軸線均勻分布了7個(gè)出料口,出料口為長(zhǎng)方形,長(zhǎng)約0.4m,寬約0.15m,控制室有閥門分別控制7個(gè)出料口的出料速度,出料口垂直下方有接料小車和輸送帶,將物料輸出筒倉(cāng)。事故發(fā)生前,筒倉(cāng)1號(hào)、2號(hào)出料口均已出料完畢,1號(hào)、2號(hào)出料口附近大豆僅有少量積壓,事故發(fā)生時(shí),3號(hào)出料口正在出料,其余出料口均處于關(guān)閉狀態(tài)。事發(fā)后,因應(yīng)急救援需要,救援人員打開(kāi)1號(hào)、3號(hào)出料口出料,并在筒倉(cāng)壁東南側(cè)用割開(kāi)一個(gè)方形的孔進(jìn)一步加快出料速度。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
筒倉(cāng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖
筒倉(cāng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及現(xiàn)場(chǎng)救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
7月26日下午,北大荒公司原糧倉(cāng)儲(chǔ)部經(jīng)理束長(zhǎng)前電話通知陳炳付,請(qǐng)他安排三個(gè)人次日上午到12號(hào)筒倉(cāng)從事清倉(cāng)作業(yè),陳炳付隨即打電話給裝卸隊(duì)的領(lǐng)隊(duì)束井方,讓他安排人員。7月27日上午8點(diǎn)時(shí)左右,約束井方安排,炳付裝卸隊(duì)工人楊遠(yuǎn)貴、韋樹(shù)余、陸進(jìn)祥三人先后到達(dá)12號(hào)筒倉(cāng)現(xiàn)場(chǎng),三人先通過(guò)筒倉(cāng)下面3米高的爬梯從地面爬到筒倉(cāng)底部平臺(tái),再通過(guò)底部平臺(tái)上2米高的爬梯到達(dá)筒倉(cāng)人孔位置,通過(guò)人孔進(jìn)入筒倉(cāng)內(nèi)。8時(shí)45分左右,束長(zhǎng)前進(jìn)入筒倉(cāng)內(nèi)部指揮現(xiàn)場(chǎng)作業(yè),要求現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員注意防暑,約10分鐘后離開(kāi)。9時(shí)15分左右,束長(zhǎng)前再次進(jìn)入筒倉(cāng)內(nèi),站在2號(hào)卸料口和3號(hào)卸料口之間的位置,安排楊遠(yuǎn)貴出筒倉(cāng),通知筒倉(cāng)下方控制閥門的楊春榮,讓其將閥門關(guān)小。因筒倉(cāng)1號(hào)、2號(hào)出料口均已完成出料,3號(hào)出料口正在出料,導(dǎo)致4號(hào)出料口附近的大豆比束長(zhǎng)前等人站立面高出2-3米。此時(shí),4號(hào)出料口附近堆積的大豆不停的往下滑落,陸進(jìn)祥發(fā)現(xiàn)大豆要坍塌,就拉著韋樹(shù)余往人孔附近跑,離開(kāi)過(guò)程中西側(cè)4號(hào)出料口的大豆發(fā)生坍塌,陸進(jìn)祥、韋樹(shù)余二人被大豆掩埋至膝蓋位置,束長(zhǎng)前整個(gè)人被掩埋在大豆中。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)三人立即開(kāi)展救援,他們先在筒倉(cāng)內(nèi)用手扒大豆,由于不知道束長(zhǎng)前的具體位置,扒了10多分鐘也沒(méi)有找到。楊遠(yuǎn)貴就離開(kāi)筒倉(cāng),跑到廠區(qū)大門口找人幫忙,在大門口看到裝卸隊(duì)工人王亞蘭,她打電話通知陳炳付和其他人,一起趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援,同時(shí)撥打“110”、“120”。陳炳付趕到現(xiàn)場(chǎng),安排救援人員將1號(hào)出料口打開(kāi),并且在筒倉(cāng)外壁割開(kāi)一個(gè)方形的孔,加快大豆流出速度,救援過(guò)程共歷時(shí)40多分鐘,束長(zhǎng)前在1號(hào)出料口附近被發(fā)現(xiàn),當(dāng)時(shí)人頭朝南,腳朝北,一只腳掛在絞籠上,仰面朝上,經(jīng)“120”救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已經(jīng)死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故造成的人員傷亡
事故造成1人死亡。死者束長(zhǎng)前,男,38歲,身份證號(hào)碼320926198108291772,北大荒公司原糧倉(cāng)儲(chǔ)部經(jīng)理,住鹽城市大豐區(qū)劉莊鎮(zhèn)良好村二組59號(hào)。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失122萬(wàn)余元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1.筒倉(cāng)底部大豆由于含有雜質(zhì),儲(chǔ)存易發(fā)生結(jié)塊,清倉(cāng)作業(yè)過(guò)程中,3號(hào)出料口長(zhǎng)時(shí)間出料使得出料口西側(cè)堆積的大豆與出料口位置附近的大豆形成一定的高度差,導(dǎo)致筒倉(cāng)內(nèi)堆積的大豆發(fā)生坍塌。
2.束長(zhǎng)前安全意識(shí)淡薄,對(duì)大豆筒倉(cāng)清倉(cāng)作業(yè)過(guò)程中易發(fā)生物料坍塌的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未執(zhí)行有限空間作業(yè)票證審批制度,擅自進(jìn)入有限空間,違反有限空間操作規(guī)程:“進(jìn)入有限空間作業(yè)人員配呼吸器、繩纜等必要器具和設(shè)備”的規(guī)定,導(dǎo)致被坍塌的大豆掩埋而窒息死亡。
(二)間接原因
1.安全教育培訓(xùn)不到位。有關(guān)部門組織有限空間作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn),北大荒公司有關(guān)人員未按規(guī)定參加。公司自身安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式,有限空間作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),不熟悉有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,對(duì)外包作業(yè)人員未開(kāi)展安全培訓(xùn)教育。
2.安全管理缺失。公司建立受限空間作業(yè)安全管理制度和有限空間操作規(guī)程,對(duì)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程未得到有效落實(shí)和執(zhí)行,清倉(cāng)作業(yè)屬于有限空間作業(yè),進(jìn)入有限空間作業(yè)未申請(qǐng)《受限空間安全作業(yè)證》,未建立有限空間作業(yè)方案,在現(xiàn)場(chǎng)清倉(cāng)作業(yè)過(guò)程中無(wú)安全管理人員對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行管理。
3.現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志缺失。大豆筒倉(cāng)屬于有限空間,北大荒公司針對(duì)大豆筒倉(cāng)清倉(cāng)作業(yè)易發(fā)生物料坍塌的風(fēng)險(xiǎn)制定了主要防范措施,制作了較大危險(xiǎn)因素安全警示周知卡,但未在筒倉(cāng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警示標(biāo)志。
4.事故隱患排查治理不深入。公司日常安全生產(chǎn)檢查、巡查過(guò)程中未要求作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人辦理有限空間作業(yè)審批票證,未要求現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正確使用安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品。
5.應(yīng)急管理措施不落實(shí)。北大荒公司未制定有限空間作業(yè)專項(xiàng)事故應(yīng)急預(yù)案,未定期組織有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練,事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未能采取有效應(yīng)急處置措施。
(三) 事故性質(zhì)
綜上分析,調(diào)查組認(rèn)為,這是一起有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人違章作業(yè),企業(yè)未落實(shí)有限空間作業(yè)安全防護(hù)措施,安全培訓(xùn)、隱患排查、應(yīng)急管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、相關(guān)部門和單位履職情況
大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)。大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)履行屬地管理職責(zé),及時(shí)召開(kāi)專題會(huì)議傳達(dá)貫徹落實(shí)各級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)指示批示精神。以管委會(huì)或安委會(huì)發(fā)文對(duì)化工、冶金、工貿(mào)涉氨制冷、粉塵涉爆、有限空間以及建筑施工、港口碼頭等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域?qū)m?xiàng)整治工作進(jìn)行部署。主要負(fù)責(zé)同志定期會(huì)辦安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作事項(xiàng),帶隊(duì)到一線監(jiān)督安全生產(chǎn)工作。
大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)分局。港區(qū)安監(jiān)分局分別在今年二月份、四月份、八月份對(duì)北大荒公司檢查3次,期間聘請(qǐng)江蘇天工大成安全技術(shù)有限公司對(duì)北大荒公司檢查一次,三次共查處隱患42條,前兩次檢查出的隱患均已按期整改,第三次檢查出的隱患正在整改中。港區(qū)安監(jiān)分局于2018年4月19日配合區(qū)安監(jiān)局工商貿(mào)科對(duì)該企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查,查出隱患31條,經(jīng)復(fù)查,這些隱患均已整改到位。2018年7月16日,港區(qū)分局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)冶金等工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)專項(xiàng)治理工作方案的通知》,要求企業(yè)結(jié)合自身生產(chǎn)實(shí)際做好有限空間作業(yè)專項(xiàng)治理工作,嚴(yán)格落實(shí)有限空間操作規(guī)程,做好企業(yè)員工安全培訓(xùn)。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1.束長(zhǎng)前,男,38歲,北大荒公司原糧倉(cāng)儲(chǔ)部經(jīng)理、清倉(cāng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》的規(guī)定,有限空間作業(yè)前未經(jīng)審批,未辦理作業(yè)票證,進(jìn)入有限空間未落實(shí)事故防范措施,大豆坍塌將其掩埋致其窒息死亡。鑒于其在事故中死亡,不再對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。
2.徐正明,男,57歲,北大荒公司安全員。對(duì)有限空間作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位,組織安全檢查、制止和糾正違章作業(yè)不力,應(yīng)急管理措施不落實(shí),違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(四)(五)(六)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議北大荒公司依照公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
3.錢溥,男,45歲,北大荒公司總經(jīng)理助理。分管公司安全的負(fù)責(zé)人,未參加安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn),不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力、督查本單位事故隱患排查治理工作不力、組織員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由北大荒公司對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
4.周以明,男,56歲,中共黨員,北大荒公司總經(jīng)理。未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。建議大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委對(duì)其予以黨紀(jì)立案。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
江蘇北大荒油脂有限公司。有限空間安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式、事故隱患排查治理不深入、事故應(yīng)急救援預(yù)案不落實(shí),違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條之規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。
七、事故防范和整改措施
(一)北大荒公司要深刻吸取事故教訓(xùn),全面落實(shí)各層各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督檢查和考核;進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程;強(qiáng)化有限空間作業(yè)安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度,落實(shí)有限空間作業(yè)安全防范措施;按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督管理規(guī)定》的要求,在有限空間等存在較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置安全警示標(biāo)志;加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),完善專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案,定期組織事故應(yīng)急救援演練,杜絕職工違章指揮、違章作業(yè)行為的發(fā)生;加強(qiáng)事故隱患排查治理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題,確保安全生產(chǎn)。
(二)大豐港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地管理的職責(zé),督促轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)認(rèn)真吸取有限空間作業(yè)的事故教訓(xùn)、舉一反三,堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)關(guān)鍵措施;扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)大檢查,加強(qiáng)對(duì)冶金、食品加工等工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專項(xiàng)治理的監(jiān)督檢查,有效消除教育培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不到位等方面的事故隱患,全面防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生,確保轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)。