光明區(qū)光明街道東周社區(qū)“10·12”一般坍塌事故調(diào)查報告
2019年10月12日9時30分左右，光明區(qū)光明街道辦事處城中村排水管網(wǎng)接駁改造工程項(xiàng)目工地發(fā)生一起土方坍塌事故，造成一人死亡。
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┦鹿薯?xiàng)目概況
事故工程為光明街道辦事處城中村排水管網(wǎng)接駁改造工程EPC項(xiàng)目，項(xiàng)目主要內(nèi)容：結(jié)合已建、在建支管網(wǎng)雨污分流改造工程建設(shè)情況，對光明街道辦事處23個城中村排水管網(wǎng)展開現(xiàn)狀排水管網(wǎng)調(diào)查，實(shí)施排水管網(wǎng)“進(jìn)村入戶”，完善城中村排水管網(wǎng)，形成各自獨(dú)立、完整的雨水、污水分流排水系統(tǒng)，項(xiàng)目計劃總投資13616萬元。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位概況
深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司；住所：深圳市南山區(qū)桃源街道塘朗工業(yè)區(qū)B區(qū)15棟401；法定代表人：楊建禮，成立日期：2014年8月21日；統(tǒng)一社會信用代碼：914403003119997478；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：證書編號：D344182248,有效期至2022年11月22日,資質(zhì)類別和等級為施工勞務(wù)不分等級；安全生產(chǎn)許可證編號：（粵）JZ安許證字【2018】022248，有效期至2021年6月26日。
（三）事故相關(guān)單位概況
1、施工總承包單位：深圳市福田建安建設(shè)集團(tuán)有限公司，公司類型：有限責(zé)任公司；住所：深圳市福田區(qū)新洲南路沙尾工業(yè)區(qū)金享投資公司1棟廠房6樓北面604房；法定代表人：吳曉斌；成立日期：1993年4月15日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192221712K；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：證書編號：D144066777,有效期至2021年4月8日，資質(zhì)類別和等級為建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包壹級；證書編號：D244051948，有效期至2021年3月17日，資質(zhì)類別和等級為建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級；安全生產(chǎn)許可證編號：（粵）JZ安許證字【2016】021338延，有效期至2019年12月22日。
2、建設(shè)單位：深圳市光明區(qū)光明街道辦事處，是深圳市光明區(qū)政府派出機(jī)構(gòu)，住所：深圳市光明新區(qū)光明街道光翠路北6號，法定代表人：王崇峰，統(tǒng)一社會信用代碼：11440300C17555384R，主要職責(zé)：包括貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策和國家法律、法規(guī)以及上級的決定、命令、指示，完成上級部署的工作任務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)維護(hù)社會穩(wěn)定、社會治安綜合治理、司法、應(yīng)急指揮和處置工作，優(yōu)化和提升轄區(qū)營商環(huán)境，規(guī)范監(jiān)管集體經(jīng)濟(jì)，參與城市建設(shè)和更新改造工作，開展國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展情況調(diào)查及統(tǒng)計工作，負(fù)責(zé)轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作等。
3、監(jiān)理單位：廣西中信恒泰工程顧問有限公司，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司；住所：南寧市青秀區(qū)云景路69號南寧市軌道交通運(yùn)營控制中心B樓8層、9層；法定代表人：周仰東；成立日期：1998年05月28日；統(tǒng)一社會信用代碼：91450100708730930Q；監(jiān)理資質(zhì)：證書編號：E145000582，工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，有效期至2020年6月9日。
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1、游某彬，死者，男，深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司員工。
2、孫某卓，男，深圳市福田建安建設(shè)集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人。
3、楊某深，男，深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司總經(jīng)理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年10月12日9時30分左右，在光明區(qū)光明街道辦事處城中村排水管網(wǎng)接駁改造工程EPC項(xiàng)目東周社區(qū)木墩舊村停車場施工作業(yè)點(diǎn)，深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司員工游某彬下到剛開挖尚未做支護(hù)措施的溝槽進(jìn)行土方清理作業(yè)時，因溝槽發(fā)生局部土方坍塌，致使游某彬胸部以下被壓倒失去平衡，頭部撞擊到地下溝槽砌體受傷（見圖1、圖2）。事發(fā)后，游某彬被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
經(jīng)查：
1、事故現(xiàn)場開挖的溝槽深度約為2m、長約5m、寬度約1.3m，溝槽內(nèi)土質(zhì)為松散泥沙、黃泥土塊及磚塊瓦礫等建筑垃圾回填土。事故溝槽開挖未采取放坡、支護(hù)措施，違反施工單位制定的《溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》中“（3）當(dāng)溝槽開挖深度1.0m
2、事故溝槽一側(cè)上端邊緣堆放有已開挖的土方，違反了施工單位制定的《施工組織設(shè)計》中關(guān)于“挖出的土方不得坑邊堆放”的相關(guān)規(guī)定。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，施工單位現(xiàn)場人員組織救援，于上午9時40分撥打了120電話，9時58分救護(hù)車抵達(dá)事故現(xiàn)場，10時33分游某彬被救護(hù)車送至中山七院救治，2019年10月13日凌晨1時51分，游某彬經(jīng)搶救無效死亡。
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2019年10月18日，深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司與游后彬家屬達(dá)成協(xié)議，并簽訂《賠償協(xié)議書》。
三、事故造成的人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者游某彬，男，48歲，身份證住址：重慶市開縣義和鎮(zhèn)。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
1、工人游某彬安全意識淡薄,在事故溝槽未采取任何支護(hù)措施的情況下，違規(guī)進(jìn)行溝槽清理作業(yè)。
2、挖出的土方堆放在事故溝槽上端未及時清運(yùn)，槽壁堆載，影響土體穩(wěn)定性，存在事故隱患。
（二）間接原因
1、深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司及其主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
2、深圳市福田建安建設(shè)集團(tuán)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
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調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起因工人違規(guī)作業(yè)、企業(yè)安全管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
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1、深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除工人游后彬在事故溝槽未采取任何支護(hù)措施的情況下違規(guī)進(jìn)入溝槽作業(yè)的施工現(xiàn)場事故隱患，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，建議由光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
2、深圳市福田建安建設(shè)集團(tuán)有限公司履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未及時督促并消除未按《施工組織設(shè)計》及《溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》施工、工人違規(guī)作業(yè)等施工現(xiàn)場事故隱患，未對深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十六條第二款的規(guī)定，建議由光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
?。ǘ┥媸氯藛T的事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、死者游某彬，安全意識淡薄,在事故溝槽未采取支護(hù)措施的情況下，違規(guī)進(jìn)行溝槽清理作業(yè)，對本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,建議免予追究其責(zé)任。
2、深圳市旭翔建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人楊某深，履行安全管理職責(zé)不力,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除工人游某彬在事故溝槽未采取任何支護(hù)措施的情況下違規(guī)進(jìn)入溝槽作業(yè)的施工現(xiàn)場事故隱患，對本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定,建議由光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
3、深圳市福田建安建設(shè)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人孫某卓，履行安全管理職責(zé)不力,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除未按《施工組織設(shè)計》及《溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》施工、工人違規(guī)作業(yè)等施工現(xiàn)場事故隱患，對本起事故負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定,建議由光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
六、事故防范措施和整改建議
（一）深圳市福田建安建設(shè)集團(tuán)有限公司要吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)施工總承包企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,認(rèn)真履行施工總包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé),對分包單位的安全生產(chǎn)工作要統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,定期進(jìn)行安全檢查巡查,發(fā)現(xiàn)存在安全隱患及各種安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的,應(yīng)當(dāng)及時督促相關(guān)責(zé)任方加以整改。
?。ǘ┥钲谑行裣杞ㄔO(shè)工程有限公司要吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,做好對作業(yè)人員的專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)工作,向作業(yè)人員說明現(xiàn)場危險因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施。加強(qiáng)勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格督促和教育工人熟記本工種安全技術(shù)操作規(guī)程，學(xué)會預(yù)防安全事故和應(yīng)急自救的自我保護(hù)措施，遵守安全生產(chǎn)紀(jì)律，做到不違章作業(yè)。
2、公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé),認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,杜絕類似事故再次發(fā)生。
3、加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,全面排查各施工作業(yè)點(diǎn)是否嚴(yán)格按照審批的專項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工，加強(qiáng)溝槽支護(hù)、渣土堆放、臨時用電、臨邊防護(hù)、地下管線保護(hù)等安全管理重點(diǎn)隱患排查，對查處的隱患及時整改，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。
?。ㄈ┕饷鹘值擂k事處作為涉事項(xiàng)目的建設(shè)單位，要履行好建設(shè)單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對工程施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作做好統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對安全檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時督促施工單位進(jìn)行整改，要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，將這一案例作為警示教育題材，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度,防范此類事故的再次發(fā)生。