2019年10月12日晚上23時(shí)左右，位于東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村鳳凰南3號(hào)的東莞市博韻樂器實(shí)業(yè)有限公司在生產(chǎn)過程中發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣83萬元。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員情況

1.東莞市博韻樂器實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱“博韻公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900797772613A;類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資);法定代表人：李東;成立日期：2007年1月31日;登記狀態(tài)：在營（開業(yè)）企業(yè);住所：東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺鳳凰南3號(hào);經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：打擊樂器、樂器配件、樂器架。

2.李東，男，漢族，47歲，戶籍地：，身份證號(hào)碼：。系博韻公司法定代表人。

3.李仁齊，男，漢族，38歲，戶籍地：，身份證號(hào)碼：，2007年入職博韻公司，系生產(chǎn)經(jīng)理。

4.楊輝，男，漢族，38歲，戶籍地：，身份證號(hào)碼：。2017年3月入職博韻公司，系壓鑄車間主管。

5.楊金梅，女，漢族，36歲，戶籍地：，身份證號(hào)碼：，2010年3月入職博韻公司，系人事部文員。

6.葉光忠（死者），男，漢族，50歲，戶籍地：，身份證號(hào)碼：，2019年7月入職博韻公司，系壓鑄車間員工。

（二）安全管理制度及操作規(guī)程情況

1.經(jīng)現(xiàn)場檢查與詢問，博韻公司已按規(guī)定制定安全生產(chǎn)管理檔案資料，并要求全體員工遵照執(zhí)行，其中《壓鑄機(jī)操作注意事項(xiàng)》第二條第c項(xiàng)：經(jīng)常觀察各種儀表讀數(shù)是否符合工藝要求，設(shè)備的運(yùn)動(dòng)是否正常，發(fā)生異?，F(xiàn)象，應(yīng)按“急停”按鈕進(jìn)行檢查，必要時(shí)通知維修人員修理。第d項(xiàng)：如合模時(shí)遇有故障而停止，需按“合模故障復(fù)位”按鈕，使其開模，檢查并排除故障后，繼續(xù)工作。第f項(xiàng)：進(jìn)料有異常時(shí)，先關(guān)閉壓鑄機(jī)，把安全閥門豎起后再操作。

2.經(jīng)現(xiàn)場檢查與詢問，2019年7月26日，博韻公司已對(duì)葉光忠進(jìn)行三級(jí)安全教育，并做好書面記錄；9月6日，博韻公司對(duì)葉光忠進(jìn)行崗中安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)（主要內(nèi)容：用電安全、用氣安全、員工行為安全、設(shè)備安全、交通安全和食品安全），并做好書面記錄。且壓鑄車間主管楊輝及公司經(jīng)理李仁齊證實(shí)，博韻公司及壓鑄車間定期開展安全生產(chǎn)教育。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)博韻公司未如實(shí)記錄對(duì)葉光忠進(jìn)行《壓鑄機(jī)操作規(guī)程》及《壓鑄機(jī)操作注意事項(xiàng)》教育和培訓(xùn)的情況。

（三）現(xiàn)場勘察情況

     事故現(xiàn)場位于東莞市博韻樂器實(shí)業(yè)有限公司壓鑄車間，事故設(shè)備DCC160--800冷室壓鑄機(jī)由東莞市益格機(jī)電有限公司生產(chǎn)，出廠日期為2019年3月，DCC160--800冷室壓鑄機(jī)主要功能是通過壓鑄模具內(nèi)的金屬液獲得成型的鑄件，該設(shè)備具有全套隨裝合格證明及說明書。事故設(shè)備設(shè)置有獨(dú)立總電源開關(guān)箱和設(shè)備控制面板，設(shè)備控制面板設(shè)有工停開關(guān)和緊急斷電裝置；設(shè)備模具沖壓部分設(shè)置有安全門，安全門上設(shè)置有安全聯(lián)鎖裝置；設(shè)備上多處方位張貼有安全警示標(biāo)志，并張貼《啤機(jī)安全操作規(guī)程》和操作說明等

（事故設(shè)備見圖1；

手撥式安全聯(lián)鎖裝置及警示標(biāo)志見圖2；

工停開關(guān)和急停開關(guān)見圖3；

安全門、操作規(guī)程及警示標(biāo)志見圖4；

聲光報(bào)警裝置見圖5）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

       據(jù)事故調(diào)查組調(diào)閱事發(fā)生產(chǎn)車間錄像資料及核實(shí)：2019年10月12日21時(shí)許，葉光忠在東莞市博韻樂器實(shí)業(yè)有限公司壓鑄車間內(nèi)進(jìn)行壓鑄機(jī)械作業(yè)，23時(shí)03分許葉光忠繞過壓鑄機(jī)機(jī)械手手撥式安全連鎖裝置靠近壓鑄機(jī)進(jìn)料口處，不慎被壓鑄機(jī)取料器皿的機(jī)械手推入壓鑄機(jī)進(jìn)料口處（壓鑄機(jī)取料器皿高達(dá)500至600攝氏度高溫），壓鑄機(jī)警報(bào)器報(bào)警，公司經(jīng)理李仁齊聽到壓鑄機(jī)發(fā)出報(bào)警聲后趕到現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)葉光忠身體已被壓在壓鑄機(jī)進(jìn)料口處，李仁齊立即大聲呼叫“壓鑄車間出事了”，并組織協(xié)調(diào)現(xiàn)場處理工作。壓鑄車間主管楊輝、公司文員楊金梅等聽到呼救聲后，立即跑到現(xiàn)場協(xié)助處理，并撥打“120”，10多分鐘后，120急救車前來搶救，經(jīng)東坑醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)葉光忠已當(dāng)場死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

      2019年10月12日23點(diǎn)32分，東坑應(yīng)急分局接到東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村委會(huì)報(bào)告稱，位于東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村鳳凰南3號(hào)的東莞市博韻樂器實(shí)業(yè)有限公司在生產(chǎn)過程中發(fā)生一起事故。接報(bào)后，東坑應(yīng)急分局相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置救援工作，并組織開展排查事故隱患和事故前期調(diào)查工作。東坑應(yīng)急分局于2019年10月13日按規(guī)定完成事故直報(bào)工作。相關(guān)部門現(xiàn)場部署到位，過程中未造成次生事故。

（三）善后處置工作開展情況

     事故發(fā)生后，東坑鎮(zhèn)政府成立事故善后處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織公安、應(yīng)急、黃麻嶺村委會(huì)等部門全力做好死者家屬安撫工作，博韻公司也積極與死者家屬溝通協(xié)商善后事宜，并于2019年10月18日與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，目前死者尸體已火化，事故善后工作得到了妥善處理,沒有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定因素。

經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

該事故造成1人死亡。

     死者：葉光忠，男，漢族，50歲，戶籍地：，身份證號(hào)碼：，系博韻公司壓鑄車間員工。根據(jù)東坑公安分局出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》及相關(guān)證明等，死亡原因：機(jī)械傷害。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣83萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故現(xiàn)場勘查技術(shù)分析

專家對(duì)博韻公司事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，并就事故經(jīng)過及博韻公司的安全生產(chǎn)管理情況向該公司相關(guān)人員進(jìn)行了詢問和了解，分析可知：

1.葉光忠（死者）在未斷開設(shè)備電源開關(guān)、未打開手撥式安全連鎖裝置的情況下進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行作業(yè)。

2.事故設(shè)備獨(dú)立作為一個(gè)工作區(qū)，未使用防護(hù)分隔與該車間其他區(qū)域進(jìn)行了分隔；事故設(shè)備機(jī)械手與鋁錠熔煉爐之間間距約700mm，采用手撥式安全聯(lián)鎖裝置作為安全防護(hù)（該裝置距離地面高約1250mm），作業(yè)人員可以通過安全防護(hù)裝置下方進(jìn)入到該危險(xiǎn)區(qū)域；不符合《機(jī)械安全安全防護(hù)的實(shí)施準(zhǔn)則》（GB/T30574-2014）7.2.2.1“安裝在機(jī)械上或危險(xiǎn)區(qū)的防護(hù)裝置應(yīng)確保人員不能從防護(hù)裝置上部或下部觸及到危險(xiǎn)區(qū)，也不能繞過或穿越防護(hù)裝置觸及到危險(xiǎn)區(qū)”的相關(guān)要求。

（二）直接原因

葉光忠（死者）未按照《壓鑄機(jī)操作注意事項(xiàng)》要求，在未斷開設(shè)備電源開關(guān)及未打開手撥式安全連鎖裝置的情況下，擅自繞過安全防護(hù)裝置進(jìn)入到危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（三）間接原因

博韻公司安全管理落實(shí)不到位。對(duì)事故設(shè)備壓鑄機(jī)機(jī)械手作業(yè)區(qū)域存在的安全防護(hù)裝置設(shè)置不全的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。

（四）相關(guān)單位及人員履職情況

1.經(jīng)現(xiàn)場檢查與詢問，博韻公司已建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；已制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；已建立勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放制度及發(fā)放記錄；雖組織開展安全生產(chǎn)事故隱患排查，但未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；已組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃及建立書面檔案。但在事故調(diào)查處理過程中，發(fā)現(xiàn)博韻公司對(duì)事故設(shè)備壓鑄機(jī)機(jī)械手作業(yè)區(qū)域存在的安全防護(hù)裝置設(shè)置不全的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。

綜上，發(fā)現(xiàn)博韻公司存在履職不到位的情況。

2.李東，作為博韻公司法定代表人，對(duì)博韻公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全投入以及教育和培訓(xùn)等工作已落實(shí),并組織制定了一套完備的安全生產(chǎn)管理檔案資料，履行了本單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)李東已履職到位。

3.東莞市應(yīng)急管理局東坑分局（以下簡稱“東坑應(yīng)急分局”）。按照《東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)東莞市推進(jìn)安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查（巡查）全覆蓋工作方案的通知》（東府[2018]87號(hào)）文件要求：鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門主要對(duì)轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以上企業(yè)和重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)全覆蓋。村（社區(qū)）主要對(duì)轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以下企業(yè)和小作坊落實(shí)安全生產(chǎn)巡查全覆蓋。根據(jù)國家經(jīng)濟(jì)計(jì)劃和統(tǒng)計(jì)的相關(guān)定義，博韻公司屬規(guī)模以下企業(yè)，應(yīng)由黃麻嶺村按屬地原則進(jìn)行日常管理。

2019年以來，東坑應(yīng)急分局按照年度工作計(jì)劃對(duì)全鎮(zhèn)工貿(mào)企業(yè)堅(jiān)持日常監(jiān)督檢查與專項(xiàng)整治相結(jié)合，一方面，根據(jù)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實(shí)施分級(jí)監(jiān)管，認(rèn)真統(tǒng)籌實(shí)施年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，積極推進(jìn)“雙隨機(jī)”抽查機(jī)制，繼續(xù)完善執(zhí)法監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；另一方面，強(qiáng)化重點(diǎn)監(jiān)管和專項(xiàng)執(zhí)法，突出重要時(shí)段、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)和關(guān)鍵部位，抓實(shí)執(zhí)法聯(lián)合行動(dòng)、安全生產(chǎn)大檢查、專項(xiàng)治理整頓等，2019年9月7日，東坑應(yīng)急分局執(zhí)法人員按“雙隨機(jī)”工作計(jì)劃和要求到博韻公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)該公司存在3處隱患：打磨工序不符合規(guī)范；車間、倉庫有部分安全通道阻塞；有部分安全出口指示不明顯。執(zhí)法人員制作了《現(xiàn)場檢查記錄》（東坑）應(yīng)急檢記[2019]C077號(hào)，下發(fā)了《責(zé)令限期整改指令書》（東坑）應(yīng)急責(zé)改[2019]C077號(hào)，要求博韻公司于2019年10月8日前完成整改，2019年10月14日，東坑應(yīng)急分局執(zhí)法人員對(duì)博韻公司的生產(chǎn)車間、倉庫進(jìn)行復(fù)查，相關(guān)隱患點(diǎn)已整改完成，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患閉環(huán)管理。

經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)東坑應(yīng)急分局存在履職不到位情況。

4.東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村委會(huì)（以下簡稱“黃麻嶺村委會(huì)”）。按市人民政府全覆蓋工作要求，黃麻嶺村負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以下企業(yè)的安全生產(chǎn)巡查管理工作。黃麻嶺村現(xiàn)有冶金、輕工、紡織、建材等企業(yè)40家，2019年，黃麻嶺村與40家企業(yè)全部簽訂了《村安全生產(chǎn)責(zé)任書》，召開了5次安全消防生產(chǎn)專題會(huì)議，組織開展了9次安全演練。組織村安全辦人員對(duì)轄區(qū)40家商貿(mào)企業(yè)進(jìn)行了全覆蓋檢查，共出動(dòng)檢查人員340人次，排查經(jīng)營單位225家次，排查事故隱患84項(xiàng)，其中已整改事故隱患80項(xiàng)。

2019年以來，黃麻嶺村與博韻公司簽訂了村安全生產(chǎn)責(zé)任書；博韻公司參加了黃麻嶺村組織的5次安全消防生產(chǎn)會(huì)議。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，黃麻嶺村安全辦巡查員于2月26日、5月16日、9月9日對(duì)博韻公司進(jìn)行安全生產(chǎn)消防隱患檢查，共下發(fā)整改文書6份，發(fā)現(xiàn)17處問題，經(jīng)復(fù)查，該公司已按時(shí)完成整改，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患閉環(huán)管理。

經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)黃麻嶺村委會(huì)存在履職不到位情況。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，東坑鎮(zhèn)“10·12”一般機(jī)械傷害事故是一起由于安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）不再追究責(zé)任人員

葉光忠（死者）未按照《壓鑄機(jī)操作注意事項(xiàng)》要求，在未斷開設(shè)備電源開關(guān)及未打開壓鑄機(jī)手撥式安全連鎖裝置的情況下，擅自進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其在該起事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位

博韻公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)事故設(shè)備壓鑄機(jī)機(jī)械手作業(yè)區(qū)域存在的安全防護(hù)裝置設(shè)置不全的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予行政處罰。

（三）其它建議

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否存在民事法律責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

（一）博韻公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)力度和督導(dǎo)檢查工作，使員工熟練掌握本職崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并在工作中貫徹落實(shí)，全面增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力；加強(qiáng)對(duì)存在危險(xiǎn)因素崗位現(xiàn)場安全管理，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；加大安全生產(chǎn)事故隱患排查和治理的力度，并在機(jī)械手作業(yè)區(qū)域加裝安全防護(hù)裝設(shè)置。

（二）黃麻嶺村委會(huì)要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)巡查工作責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，督促企業(yè)進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)；結(jié)合實(shí)際，加大安全生產(chǎn)培訓(xùn)和培訓(xùn)力度，提高安全生產(chǎn)巡查人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高安全生產(chǎn)事故隱患排查治理能力。

（三）東坑應(yīng)急分局要結(jié)合此次事故暴露出的問題，認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，分析企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理領(lǐng)域存在的突出問題、重點(diǎn)問題等，督促企業(yè)牢固樹立安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育機(jī)制，開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，強(qiáng)化工人的安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，切實(shí)提高工人事故隱患防范能力，防止類似事故再次發(fā)生。