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安全主管未制止違章-虎門鎮(zhèn)“10?14”一般高處墜落事故調(diào)查報告

 2019年10月14日20時許,位于虎門鎮(zhèn)九門寨第二工業(yè)區(qū)的東莞市紐方服飾有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,事故造成一名人員經(jīng)搶救無效死亡。

一、事故基本情況

(一)基本相關(guān)單位和個人

1、東莞市紐方服飾有限公司

東莞市紐方服飾有限公司,住所東莞市虎門鎮(zhèn)九門寨第二工業(yè)區(qū)二路13、14號,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),法定代表人方素娟,注冊資金500萬元人民幣,成立日期為2009年3月19日,營業(yè)期限長期。經(jīng)營范圍包括設(shè)計、加工、產(chǎn)銷:服飾、服裝......

2、劉河周

劉河周,男,1966年2月6日出生,53歲,漢族,身份證號碼: ,身份證住址:廣東省大埔縣楓朗鎮(zhèn)三溪村上屋小組X號。

3、歐水祥

歐水祥,男,1974年3月25日出生,45歲,漢族,身份證號碼: ,身份證地址:湖南省嘉禾縣廣發(fā)鄉(xiāng)神塘村X號。

2019年10月14日,劉河周聘請歐水祥用貨車到東莞市紐方服飾有限公司大門外側(cè)清理建筑垃圾,并約定運費為每車300元。

4、歐振泉

歐振泉,男,1998年10月28日出生,21歲,漢族,身份證號碼: ,身份證地址:湖南省嘉禾縣廣發(fā)鄉(xiāng)神塘村X號。是歐水祥兒子,事故發(fā)生當(dāng)日,與父親歐水祥一起清理轉(zhuǎn)運建筑垃圾。

5、劉曉濤

劉曉濤,男,1989年5月13日出生,30歲,漢族,身份證號碼: ,身份證地址:廣東省大埔縣楓朗鎮(zhèn)三溪村上屋小組X號。是劉河周兒子。

(二)事故工程概況

        2019年10月5日,劉河周從東莞市紐方服飾有限公司承接車間裝修改造工程,工程內(nèi)容為將東莞市紐方服飾有限公司的五樓和六樓廁所拆掉改做倉庫,通水通電,工程總面積約一千平方米,工程總造價為88000元,其中產(chǎn)生的建筑垃圾由劉河周負責(zé)處理,雙方簽訂合同書,并約定各自的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,其中,甲方的責(zé)任為提供場地使用電費、及時進行驗收結(jié)算和使用期內(nèi),因使用不當(dāng)因素引起的質(zhì)量問題其返修費用由甲方負責(zé);乙方的責(zé)任為必須保證施工安全,按要求施工,做好施工質(zhì)量安全防火等工作,并為現(xiàn)場施工人員購買保險及施工期間第三方責(zé)任險、工程在施工期間出現(xiàn)質(zhì)量和安全上的問題,均由乙方承擔(dān)等。

(三)事故車輛基本情況

1、涉事貨車車牌號碼為粵G1Q618,車輛類型為輕型自卸貨車,所有人歐水祥,核定人數(shù)3人,使用性質(zhì)貨運,品牌型號南駿牌NJP3040ZFP34B,車輛識別代號: ,發(fā)動機號碼:  ,總質(zhì)量4275kg,整備質(zhì)量2590kg,核定載質(zhì)量1490kg,外廊尺寸5990*2360*2670mm,注冊日期為2011年6月9日,檢驗有效期至:2020年6月9日。事故發(fā)生時由歐水祥負責(zé)駕駛。

2、涉事貨車車牌號碼為湘MGV576,車輛類型為輕型自卸貨車,所有人歐水祥,核定人數(shù)3人,使用性質(zhì)貨運,品牌型號南駿牌NJA3040PPB34V,車輛識別代號: ,發(fā)動機號碼:  ,總質(zhì)量4495kg,整備質(zhì)量2720kg,核定載質(zhì)量1580kg,外廊尺寸5950*2200*2700mm,注冊日期為2018年5月3日,檢驗有效期至:2020年6月9日。事故發(fā)生時由歐水祥兒子歐振泉負責(zé)駕駛。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

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019年10月14日19時40分左右,劉河周和兒子劉曉濤吃過晚飯后,吩咐兒子劉曉濤拿一個梯子到東莞市紐方服飾有限公司門口外側(cè),劉河周自己先行去東莞市紐方服飾有限公司門口。

       事故發(fā)生所在地:東莞市紐方服飾有限公司大門外側(cè)

      19時50分左右,劉河周到達了現(xiàn)場,同時,他聘請的貨車司機歐水祥和歐水祥的兒子歐振泉已經(jīng)開車到達了東莞市紐方服飾有限公司門口外側(cè),并開始裝載建筑垃圾,東莞市紐方服飾有限公司也派了安全主管方昭安在現(xiàn)場進行指揮。現(xiàn)場的紅色貨車湘MGV576和藍色貨車粵G1Q618均已載滿建筑垃圾,貨車司機歐水祥表示此次清理建筑垃圾需要三車次才能全部拉完,但劉河周認為歐水祥想多賺他的運費,貨車還不夠滿,認為兩車次就足夠拉完全部建筑垃圾,還沒有等到兒子劉曉濤拿梯子過來,劉河周就在沒有佩戴安全帽的情況下自己爬上藍色貨車粵G1Q618的車頂,并開始用手搬動建筑垃圾去填充到車斗上四周的空隙上,此時歐水祥制止他,說貨車已經(jīng)足夠滿了,再載建筑垃圾就超載,被查車就要扣車了,但劉河周沒有聽取,繼續(xù)用建筑垃圾填充車斗上四周的空隙,并認為兩車次就可以拉完全部建筑垃圾。此時,劉曉濤拿著梯子駕車到達了現(xiàn)場,但看到劉河周沒有用自己的梯子就已經(jīng)爬上藍色貨車粵G1Q618的車頂,于是就去停好車輛。突然劉河周不慎踏空,從藍色貨車粵G1Q618的車頂?shù)渲恋孛妫ǜ鶕?jù)測量高度約為250cm),此時劉河周頭破血流,失去意識,周邊人員見狀后隨即撥打“120”,但由于情況緊急,劉曉濤和歐振泉便開車送劉河周到虎門醫(yī)院進行搶救,送至醫(yī)院后,劉河周經(jīng)搶救無效死亡。


(二)應(yīng)急處置救援情

1、應(yīng)急處置情況:2019年10月14日8時15分許,虎門應(yīng)急管理分局接到虎門公安分局電話報告事故,接報后,鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府高度重視,應(yīng)急管理分局執(zhí)法人員、公安分局相關(guān)人員和屬地村委會有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場進行應(yīng)急處置,排查事故隱患,同時妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù),并積極開展事故善后工作,事故處理各項工作平穩(wěn)有序開展,其中并未引起社會不穩(wěn)定因素。

2、應(yīng)急處置評估意見:經(jīng)評估,事故發(fā)生后,事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救援行動開展有序,事故應(yīng)急處置到位,救援過程未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

3、善后處理情況:事故發(fā)生后,各方積極與死者家屬溝通協(xié)商,做好相關(guān)善后處理工作。事故其它各項善后工作平穩(wěn)有序開展。

三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

事故造成1人死亡,死者劉河周,男,1966年2月6日出生,53歲,漢族,身份證號碼: ,身份證住址:廣東省大埔縣楓朗鎮(zhèn)三溪村上屋小組X號。

(二)直接經(jīng)濟損失

因事故方暫未達成賠償協(xié)議,因此造成的經(jīng)濟損失暫時無法統(tǒng)計,截止目前,東莞市紐方服飾有限公司已經(jīng)支付5萬元撫恤金給死者家屬。

四、事故原因及性質(zhì)與安全生產(chǎn)措施落實情況

(一)直接原因:劉河周在未佩戴安全帽等勞動防護用品的情況下,冒險登上貨車車頂,在進行建筑垃圾裝運作業(yè)過程中不慎踩空,是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定,虎門鎮(zhèn)“10·14”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(三)相關(guān)單位履職情況

1、九門寨社區(qū)履職情況。九門寨社區(qū)每次召開企業(yè)安全會議,都提到要求重視安全生產(chǎn),依法依規(guī),合法經(jīng)營。要求企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。今年以來,九門寨社區(qū)共組織檢查人員7044人次,排查生產(chǎn)經(jīng)營單位3403家次,排查事故隱患2412項,責(zé)令整改、限期整改、停止違法行為1469起。落實社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子每人每周至少深入企業(yè)監(jiān)督檢查一次,要求轄區(qū)企業(yè)主要負責(zé)人重視安全生產(chǎn),落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,密切保持與社區(qū)的聯(lián)系,資源共享,齊抓共管。力求保證轄區(qū)屬下企業(yè)依法依規(guī),合法經(jīng)營。

2、東莞市紐方服飾有限公司。該公司設(shè)立了安全生產(chǎn)管理組織機構(gòu)并明確各自職責(zé),配備了專職安全生產(chǎn)管理人員,建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。但該公司將車間改造項目交給不具備安全生產(chǎn)條件的個人(劉河周)承接。

3、方昭安。作為東莞市紐方服飾有限公司的安全主管,在劉河周清理建筑垃圾時有到現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理,但發(fā)現(xiàn)劉河周冒險登上貨車車頂進行建筑垃圾裝運作業(yè)時,制止不力。

五、事故責(zé)任認定和處理建議

1、劉河周,安全意識淡薄,在高處作業(yè)時未采取防護措施,導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故負有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。

2、東莞市紐方服飾有限公司,將車間改造項目交給不具備安全生產(chǎn)條件的個人(劉河周)承接,違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,存在違法行為,建議由應(yīng)急管理部門對該公司進行行政處罰。

3、東莞市紐方服飾有限公司的安全主管方昭安,對劉河周冒險登上貨車車頂進行建筑垃圾裝運作業(yè)制止不力,建議東莞市紐方服飾有限公司撤銷其安全主管的職務(wù)。

4、事故涉及其他法律責(zé)任,如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

(一)有關(guān)部門加強安全生產(chǎn)管理。全鎮(zhèn)負有安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門,要嚴格落實屬地政府和行業(yè)主管部門的安全監(jiān)管責(zé)任,推動生產(chǎn)經(jīng)營單位切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立完善風(fēng)險管控、隱患排查機制;加大安全生產(chǎn)宣傳力度,擴大宣傳面和覆蓋面,強化轄區(qū)企業(yè)負責(zé)人及從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識,及時消除安全生產(chǎn)事故隱患,堅決防范類似事故的發(fā)生。

(二)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深刻吸取事故教訓(xùn),履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》所規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,提高安全管理水平;落實員工教育培訓(xùn)計劃,加強對相關(guān)從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);加強對存在較大安全風(fēng)險的作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查與協(xié)調(diào),及時制止和糾正員工違反操作規(guī)程冒險作業(yè)的行為。及時消除事故隱患,防范類似事故的再次發(fā)生。

(三)作業(yè)人員強化安全意識。一線作業(yè)人員必須掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識,提高安全生產(chǎn)技能,增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力;嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,服從管理。發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或單位負責(zé)人報告,杜絕盲目冒險作業(yè)。