2019年10月16日17時41分許，位于道滘鎮(zhèn)南丫村掌洲路5號2號樓101室的東莞市天順硅膠制品科技有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣106萬元。

一、基本情況

事故相關(guān)單位概況

1.東莞市漢華機(jī)電節(jié)能工程有限公司（以下簡稱：漢華公司），統(tǒng)一社會信用代碼：914419005901248543，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資或控股），經(jīng)營場所：東莞市萬江區(qū)勝利社區(qū)龍灣南路三巷十一號，法定代表人：張文明，成立日期：2012年02月27日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：安裝改造節(jié)能冷凍設(shè)備及其它通用設(shè)備；室內(nèi)裝修工程；銷售、維修：家用電器、機(jī)電設(shè)備及配件（不含承裝承修電力設(shè)施）、通用機(jī)械設(shè)備（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。漢華公司具有水電氣安裝工程資質(zhì)。

2.東莞市天順硅膠制品科技有限公司（以下簡稱：天順硅膠公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4UN8711B，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營場所：廣東省東莞市道滘鎮(zhèn)掌洲路5號2號樓101室，法定代表人：李小芬，成立日期：2016年04月07日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：研發(fā)、加工、產(chǎn)銷：硅膠制品、包裝制品、電器制品、貨物及技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）事故相關(guān)人員概況

1.張文明，男，漢族，群眾，40歲，湖南省平江縣人，身份證號碼：xxx，漢華公司法定代表人，全面主持公司的日常經(jīng)營管理工作。

2.徐練武，男，漢族，群眾，43歲，湖南省平江縣人，身份證號碼：xxx，漢華公司從業(yè)人員，負(fù)責(zé)電路安裝工作。

3.盧志建，男，漢族，群眾，30歲，湖南省新化縣人，身份證號碼：xxx，漢華公司從業(yè)人員，負(fù)責(zé)空調(diào)安裝工作。

4.蔡杰輝，男，漢族，群眾，29歲，湖南省新化縣人，身份證號碼：xxx，漢華公司從業(yè)人員，負(fù)責(zé)工程的打雜工作。

（三）事故工程概況

       2019年08月29日，天順硅膠公司與漢華公司簽訂了《裝修合同》，由漢華公司承包天順硅膠公司廠房、宿舍的水電氣安裝工程，承包方式為包工不包料，工程款為15600元?！堆b修合同》中雙方約定，在施工過程中的施工人員，如發(fā)生一切違規(guī)違章或安全隱患事故，由漢華公司全部負(fù)責(zé)。

2019年10月16日8時30分左右，漢華公司法定代表人兼主要負(fù)責(zé)人張文明帶領(lǐng)徐練武、李友根、盧志建、蔡杰輝到天順硅膠公司一樓進(jìn)行電路布線。其中，張文明、徐練武、李友根負(fù)責(zé)電路安裝，一樓電路布線從總閘處分兩路進(jìn)行布線；盧志建、蔡杰輝負(fù)責(zé)空調(diào)安裝。

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，徐練武、李友根、盧志建、蔡杰輝是漢華公司的員工，有約定工資報(bào)酬，但均未簽訂勞動合同。其中，死者徐練武每月工資為5000元至6000元，工資發(fā)放方式為一半現(xiàn)金支付，一半微信支付。

事故發(fā)生后，漢華公司停止了該項(xiàng)安裝工程，天順硅膠公司尚未支付工程款。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      10月16日17時30分左右，一路電路接好后，李友根、盧志建、蔡杰輝等人開始收拾工具準(zhǔn)備下班，徐練武在一樓車間一人字梯上接駁另一路零線。張文明準(zhǔn)備在一樓布線總閘處進(jìn)行通電測試，并通知了在現(xiàn)場作業(yè)的所有人員，隨后，張文明大聲喊道：“我要試電了”，然后傳喚盧志建過去幫忙照明，以便于操作總閘。張文明再次表明馬上進(jìn)行通電測試，隨后便合上已接好的左路電閘。過了片刻，李友根發(fā)現(xiàn)徐練武觸電從人字梯上跌落地面上，于是立刻讓同事前來幫忙并吩咐張文明迅速把總閘拉下。張文明立即把電閘拉下，在場人員全部跑到徐練武跌倒處，發(fā)現(xiàn)徐練武嘴角有血，呼叫無反應(yīng)，張文明急忙對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。天順硅膠公司負(fù)責(zé)人雷小蘭打120急救電話，大約20分鐘后，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，將徐練武送往東莞市人民醫(yī)院搶救，約19時50分，因搶救無效死亡。

據(jù)張文明自己證言，進(jìn)行通電測試前，其已經(jīng)斷開左路負(fù)載電氣設(shè)備，并且認(rèn)為合上左路電閘不會對右邊線路產(chǎn)生影響，但忽略了一處靠墻的開關(guān)，該開關(guān)在事故調(diào)查拍照時已經(jīng)斷開，但張文明承認(rèn)事發(fā)前并未斷開）。

      結(jié)合以上情況判斷。左路電閘接通后，經(jīng)通路負(fù)載使得零線ab段形成危險(xiǎn)對地電壓，相當(dāng)于該段零線變成火線。此時，死者在接駁ab段時，電流經(jīng)b流過人體再流向大地，造成死者室顫進(jìn)而死亡。

（二）事故相關(guān)調(diào)查情況

根據(jù)證人證言，死者徐練武持有低壓電工證，但已經(jīng)過期；但從應(yīng)急管理部特種作業(yè)操作證查詢網(wǎng)站查詢不到其證件信息，因此判定死者徐練武未取得電工作業(yè)資格證。張文明持有電工作業(yè)資格證，且證件在有效期內(nèi)。                                  

（三）應(yīng)急處置情況及評估

2019年10月16日19時10分，道滘鎮(zhèn)應(yīng)急分局接道滘鎮(zhèn)110報(bào)警中心報(bào)告事故，執(zhí)法人員于當(dāng)日19時40分到達(dá)事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置，排查事故隱患，防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大，向相關(guān)責(zé)任單位下發(fā)了《現(xiàn)場處理措施決定書》，責(zé)令暫時停產(chǎn)停業(yè)，目前該事故未造成次生事故。

此次事故應(yīng)急處置得當(dāng)，未造成次生災(zāi)害和衍生事故；信息報(bào)送及時，未出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)的情況。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急救援處置成功。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組成員單位督促漢華公司全力做好死者家屬的接待和安撫工作，并多次組織漢華公司與死者家屬協(xié)商，10月22日，漢華公司與死者徐練武家屬簽訂賠償協(xié)議，協(xié)議明確張文明賠付給徐練武家屬徐國和、陳了菊和徐杰共106萬元，徐練武遺體于2019年10月23日在東莞市殯儀館火化。賠償款項(xiàng)已于2019年10月22日轉(zhuǎn)賬至死者徐練武家屬指定賬戶，善后處理工作全部完成，沒有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會不穩(wěn)定因素。

三、事故勘查技術(shù)分析

由于事發(fā)經(jīng)過無現(xiàn)場監(jiān)控視頻，事故調(diào)查技術(shù)組根據(jù)現(xiàn)場勘查情況，并進(jìn)行科學(xué)分析和討論，分析結(jié)果如下：

一是根據(jù)東莞市人民醫(yī)院2019年10月17日出具的搶救記錄顯示，死者徐練武的右手腕部見一長約3cm裂口，右手食指見一電擊燒灼傷，四肢冰冷，肌力0級，病例征未引出。診斷：復(fù)合傷：電擊傷；顱內(nèi)、心肌損傷待排。同時根據(jù)東莞市人民醫(yī)院2019年10月17日出具的《死亡證明》死亡原因?yàn)椋汉粑h(huán)衰竭。

二是根據(jù)事故調(diào)查組邀請專家到事發(fā)現(xiàn)場作技術(shù)鑒定，證實(shí)事發(fā)時一處靠墻的開關(guān)未斷開，導(dǎo)致通電測試時形成電流回路，并經(jīng)零線排使另一路零線前端形成對地電壓，促使徐練武接駁的另一零線帶電，造成徐練武觸電。因此可以推定本次事故類型為觸電。

四、事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡,死者徐練武，男，漢族，43歲， 1976年3月27日出生，湖南省平江縣人，身份證號碼：xxx。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣106萬元。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

張文明未按正確流程進(jìn)行通電測試，通電測試前未斷開所有設(shè)備導(dǎo)致另一路零線前端帶電，并且未確認(rèn)是否所有作業(yè)人員已經(jīng)遠(yuǎn)離電氣設(shè)備，導(dǎo)致徐練武在零線前端帶電時觸電。

2.間接原因

一是徐練武未取得電工作業(yè)資格證且未佩戴任何勞動防護(hù)用品的情況下，違規(guī)進(jìn)行電工作業(yè)。

二是漢華公司在電氣安裝施工過程中未實(shí)施有效的安全管理，未監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護(hù)用品；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未建立施工、試驗(yàn)等各項(xiàng)安全操作規(guī)程，安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)（電工作業(yè)）。

三是漢華公司主要負(fù)責(zé)人張文明未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

相關(guān)單位履職情況

1.漢華公司。

漢華公司在電氣安裝施工過程中未實(shí)施有效的安全管理，未監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護(hù)用品；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未建立施工、試驗(yàn)等各項(xiàng)安全操作規(guī)程，安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)（電工作業(yè)）。綜上，漢化公司未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2.張文明。

張文明作為漢華公司法定代表人及主要負(fù)責(zé)人，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。綜上，張文明未履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的法定職責(zé)。

3.東莞市道滘鎮(zhèn)南丫村委會

2019年，東莞市道滘鎮(zhèn)南丫村委會對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)、三小場所、出租屋以及居民樓等電氣火災(zāi)隱患全面徹底排查，對排查的每個單位、每處隱患、每個問題，都要詳細(xì)登記，建立臺賬，摸清底數(shù)，督促整改。截至12月10日，出動村安全員、城管員1489人次，排查企業(yè)235家次、三小場所678家次、出租屋108棟，發(fā)現(xiàn)隱患856處，立即整改848處，復(fù)查經(jīng)營單位94家，完成整改856處。加強(qiáng)宣傳教育，采取各種有效措施，在各主要路段懸掛、張貼宣傳標(biāo)語等，形成“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的社會輿論氛圍。結(jié)合“119”消防宣傳月活動，廣泛開展安全用電的宣傳教育活動，普及安全用電常識。經(jīng)調(diào)查，東莞市道滘鎮(zhèn)南丫村委會較好地履行了安全管理工作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，道滘鎮(zhèn)“10·16”一般觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）責(zé)任認(rèn)定

1.徐練武未取得電工作業(yè)資格證且未佩戴任何勞動保護(hù)用品的情況下，違規(guī)進(jìn)行電工作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，徐練武對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于徐練武本人在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.漢華公司在電氣安裝施工過程中未實(shí)施有效的安全管理，未監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護(hù)用品；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未建立施工、試驗(yàn)等各項(xiàng)安全操作規(guī)程；安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)（電工作業(yè)），導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，漢華公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法對漢華公司實(shí)施行政處罰。

3.漢華公司主要負(fù)責(zé)人張文明未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。因此，張文明對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法對漢華公司主要負(fù)責(zé)人張文明實(shí)施行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）為防范類似事故再次發(fā)生，建議道滘應(yīng)急管理分局督促事故單位漢華公司應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取道滘鎮(zhèn)“10·16”一般觸電事故教訓(xùn)。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1.必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；

2.必須健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取各種有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；

3.必須認(rèn)真執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；

4.必須對從業(yè)人員加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識和操作技能。

（二）南丫村委會應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作，進(jìn)一步強(qiáng)化和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。