（一）事故發(fā)生單位基本情況。

福鼎市金晟新材料有限公司，《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：91350982MA2Y0N5T30，法定代表人：李將云，公司類型為有限責任公司，注冊資本50萬元，公司住所為福建省寧德市福鼎市太姥山鎮(zhèn)文渡工業(yè)區(qū)文渡路2號，成立于2017年2月，經(jīng)營范圍：泵閥、高金屬鑄造；模具鋼、板材、棒材、管材、帶材及法蘭生產(chǎn)、銷售。營業(yè)執(zhí)照有效期至2037年2月20日。公司現(xiàn)有員工94人，2019年產(chǎn)值9926萬元。

（二）相關人員的基本情況。

1.李玉歡，男，漢族，1998年11月27日出生，戶籍所在地：云南省宣威市熱水鎮(zhèn)得德村委會上得村94號，居民身份證號：53038119981127****，系福鼎市金晟新材料有限公司機修工，在本起事故中死亡。

2.李將云，男，漢族，1973年11月05日出生，戶籍所在地：浙江省溫州市龍灣區(qū)瑤溪鎮(zhèn)興南路10號，居民身份證號：33030319731105****，系福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人、總經(jīng)理。

3.李啟者，男，漢族，1967年09月02日出生，戶籍所在地：浙江省溫州市鹿城區(qū)松臺街道鹿城路30號C座三樓，居民身份證號：33030219670902****，系福鼎市金晟新材料有限公司生產(chǎn)管理副總經(jīng)理。

4.張芋，女，漢族，1992年6月16日出生，戶籍所在地：河南省鄲城縣白馬鎮(zhèn)閆寨行政村劉小廟村026號，居民身份證號：41272619920616****，系福鼎市金晟新材料有限公司專職安全生產(chǎn)管理人員。

5.張孝景，男，漢族，1973年09月10日出生，戶籍所在地：浙江省溫州市龍灣區(qū)永中街道陡門街37弄12號，居民身份證號：33032119730910****，系福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間車間主任。

6.張東升，男，漢族，1969年12月26日出生，戶籍所在地：重慶市萬州區(qū)白羊鎮(zhèn)石龍村2組6號，居民身份證號：51222119691226****，系福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間中頻爐爐長。

（三）事故現(xiàn)場及周邊環(huán)境情況。

事故現(xiàn)場位于福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間，李玉歡燙傷在事故中頻爐（上海兆力電器制造有限公司制造，有節(jié)能感應電爐《產(chǎn)品合格證》，產(chǎn)品型號：GW20-12000-0.25J，出廠編號：ZL10-176，生產(chǎn)日期：2011年1月，檢驗日期：2011年1月18日，中頻爐爐襯被高溫鋼水穿透，感應圈被燒壞，爐壁部位出現(xiàn)一個大約50公分長、30公分寬的不規(guī)則破口）爐臺上，爐臺邊放著一把事故時的測溫槍，還燒壞了中頻爐測溫器的顯示器等設備設施。中頻爐周邊約10米范圍內(nèi)積滿一層厚厚的黑色顆粒大小不等的爐渣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2020年7月25日21時，福鼎市金晟新材料有限公司照常開始上班（熔煉車間上班分為兩班倒，第一班為當天21時到次日早上5時，第二班接班為早上5時到中午12時），當班上料員工為米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人，機修工為李玉歡，中頻爐操作工為張東升、朱幫福。開爐前，爐長張東升照常檢查中頻爐，在人員未進入爐內(nèi)的情況下，采用電筒照射的形式，肉眼檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常。開爐時，整個車間都可以聽到中頻爐運轉時“嗡嗡嗡”的正常震動聲，中頻爐前兩爐鋼水正常熔煉，一爐一般兩個半小時，同時照常澆鑄。26日凌晨2點10分左右，中頻爐開始熔煉第三爐鋼水。凌晨3點30分左右，爐長張東升準備測溫、取樣，就將中頻爐機拉停。當中頻爐停止運轉時，上料員工米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人聽到的“嗡嗡嗡”的中頻爐震動聲也停止了。就在張東升準備測溫時發(fā)現(xiàn)測溫槍槍頭損壞需要更換，便讓朱幫福打個電話叫機修工李玉歡過來維修。凌晨3點35分左右，李玉歡身著常服（工作服），手提工作箱，上到中頻爐爐臺，查看了一下測溫槍的情況，就在中頻爐爐旁更換測溫槍槍頭，張東升與朱幫福則走到另一側的平臺上喝水休息，突然“嘭”的一聲巨響，周邊彌漫煙塵，無法辨析中頻爐爐臺情況，倆人怕燙到自己，就直接從另一側的樓梯逃下躲避。爐臺下方的上料員工米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人也連忙跑出熔煉車間。此時身在車間辦公室的車間主任張孝景聽到“嘭”的一聲異常聲響后立馬向發(fā)出聲響的中頻爐跑去，同時途中邊打電話給晚上休息的副總經(jīng)理李啟者說：“中頻爐有異常聲響，趕快來現(xiàn)場查看下情況”。當張孝景趕到中頻爐時，由于爐臺煙塵過大看不清現(xiàn)場狀況，大家不敢貿(mào)然上去，害怕中頻爐再次沖噴，便在熔煉車間隔壁的原料間等候，并通知其他人員撤離。大約凌晨3點50分，隨著煙塵沉降減少，李啟者、張孝景、朱幫福三人便跑上爐臺，發(fā)現(xiàn)李玉歡仰面躺在爐臺邊，衣物已經(jīng)燒毀，全身燙傷，李啟者與朱幫福當即呼叫李玉歡數(shù)聲，李玉歡沒有任何反應。此時車間主任張孝景立刻打電話通知公司員工施林燦駕車到熔煉車間門口等待，隨后張孝景電話通知了肖楓、李將云，并報告李玉歡被燙傷的事。凌晨4點左右，施林燦直接將皮卡車開到熔煉車間內(nèi)中頻爐爐臺右側樓梯口等候，李啟者、朱幫福將李玉歡從中頻爐爐臺抬至車內(nèi)。在李將云的指示下，由施林燦與張孝景倆人開車將傷者李玉歡送往溫州118解放軍醫(yī)院（燒傷?？漆t(yī)院）治療。當車子開到蒼南高速出口時遇到高速封道，5點16分駛出蒼南高速出口，改走國道，后在平陽上高速繼續(xù)開往溫州，6點24分從溫州南高速出口下高速走市區(qū)道路，大約6點55分到達溫州118醫(yī)院。期間，福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人李將云因其岳母出殯無法脫身，便安排身在溫州的三名工作人員在溫州118醫(yī)院等候，當李玉歡抵達醫(yī)院時將其抬往急救室進行搶救，7點10分，經(jīng)溫州118醫(yī)院醫(yī)生診斷確認李玉歡已無生命跡象。

事故發(fā)生后，26日上午12點03分左右，福鼎市金晟新材料有限公司就向福鼎市公安部門報案，同時向福鼎工業(yè)園區(qū)管委會上報事故，福鼎工業(yè)園區(qū)管委會接到報告后，立即向福鼎市應急管理局上報事故。福鼎市應急管理局接報后第一時間向寧德市應急管理局報告，同時上報政府辦、市委辦，通報給總工會、紀委監(jiān)委、法院、檢察院、公安局、人社局。公安110指揮中心接到報警后，立即指派福鼎市公安局太姥山邊防派出所派出干警趕赴事故現(xiàn)場進行調(diào)查了解和做好保護現(xiàn)場工作，并將現(xiàn)場人員帶至太姥山邊防派出所進行詢問調(diào)查。福鼎市應急管理局也當即派員趕赴現(xiàn)場進行取證調(diào)查，同時福鼎工業(yè)園區(qū)、園區(qū)派出所立即組織開展善后處置等工作。福鼎市金晟新材料有限公司成立以李將云為組長，張孝景為副組長的事故協(xié)調(diào)小組，做好死者家屬的慰問和后勤保障工作，妥善處理死者的賠償工作。7月31日，福鼎市金晟新材料有限公司和李玉歡家屬就賠償相關事宜協(xié)商調(diào)解達成賠償協(xié)議，一次性賠償111.68萬元，并簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》。死者于8月3日在溫州市殯儀館火化，8月4日死者家屬將死者骨灰?guī)Щ乩霞野苍帷?/span>

事故應急處置評估

本起事故應急響應及時，事故救援較為迅速，現(xiàn)場處置較為得當，救援開展有序，救援過程未發(fā)生次生衍生事故，無救援人員傷亡，事故應急處置較好，主要不足在于企業(yè)未能在1小時內(nèi)及時向有關部門上報死亡事故信息，存在遲報情節(jié)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣約120萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間中頻爐爐襯的耐火材料局部存在缺陷，高溫鋼水穿透爐襯，燒壞了感應圈，感應圈內(nèi)的循環(huán)冷卻水沖出，與高溫鋼水相遇發(fā)生爆炸，爐內(nèi)高溫鋼水和高溫水蒸氣的混合物瞬間全部沖噴爐臺，燙傷了在中頻爐爐臺旁更換測溫槍槍頭的機修工李玉歡，致使其死亡，是造成本起事故的直接原因。

（二）間接原因

福鼎市金晟新材料有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。（1）未建立健全安全生產(chǎn)責任制，并加以落實到位；（2）未建立健全設備設施維護保養(yǎng)制度，特別是沒有落實好對重要設備進行重點維保；（3）未落實公司隱患排查治理制度，相關隱患排查工作流于形式，未嚴格按照操作規(guī)程規(guī)定使用相應的測量儀器對中頻爐開展隱患排查工作，工作人員僅憑肉眼檢測判斷，缺乏嚴謹性、準確性，未健全隱患排查治理檔案，部分隱患治理工作未形成閉環(huán)；（4）未落實公司安全教育培訓管理制度，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未制定符合公司實際的年度教育培訓計劃，安全教育培訓未發(fā)放培訓教材，未進行培訓考核，培訓內(nèi)容針對性不強，導致職工安全意識淡薄，工人安全素質和操作技能不強，安全風險辨識能力不足。以上是造成本起事故的間接原因。

（三）事故的性質

事故調(diào)查組認定：福鼎市金晟新材料有限公司“7·26”一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故有關責任人員的處理建議

根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，現(xiàn)對事故有關責任者的責任認定及處理建議提出如下意見：

（一）有關單位責任的認定及處理建議

福鼎市金晟新材料有限公司存在安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，相關安全生產(chǎn)規(guī)章制度流于形式，安全管理存在缺失，且未能及時報告死亡事故（遲報），對本起事故發(fā)生負有安全生產(chǎn)管理責任，建議由福鼎市應急管理局依照安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)的規(guī)定對其立案調(diào)查處理。

（二）有關人員責任的認定及處理建議

●李玉歡，安全生產(chǎn)意識淡薄，違反測溫、維修作業(yè)安全管理規(guī)定進行操作，對本起事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，依照有關法律法規(guī)的規(guī)定，建議免予追究其相關責任。

●李將云，履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，存在安全管理缺失，且未能及時報告死亡事故（遲報），對本起事故發(fā)生負有安全生產(chǎn)管理責任，建議由福鼎市應急管理局依照安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)的規(guī)定對其立案調(diào)查處理。

●李啟者，對自身安全生產(chǎn)職責認識不到位，管生產(chǎn)不管安全，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關規(guī)定予以處理。

●張芋，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未在作業(yè)現(xiàn)場開展安全監(jiān)管工作，安全管理工作存在缺失，對事故的發(fā)生負有安全管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關規(guī)定予以處理。

●張孝景，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未監(jiān)督落實設備設施維護保養(yǎng)工作和安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關規(guī)定予以處理。

●張東升，履行安全生產(chǎn)崗位職責不到位，未嚴格按照操作規(guī)程規(guī)定檢查重要重點設備，檢查流于形式，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關規(guī)定予以處理。

六、事故防范和整改措施建議

（一）福鼎市金晟新材料有限公司在此次事故中應深刻吸取教訓，按照我市大排查大整治工作方案的部署制定本公司的具體工作方案，開展隱患排查整治工作，特別是對公司同型號、同規(guī)格、同類別的中頻爐和其他生產(chǎn)設備開展重點排查，建立健全隱患排查整治檔案，確保隱患清、責任明，全力堵塞安全漏洞;制定、完善并實施本公司的生產(chǎn)安全事故應急預案，提升突發(fā)事件應急處置能力；要強化安全生產(chǎn)主體責任，設置安全生產(chǎn)管理機構或配備符合要求的專職及兼職安全生產(chǎn)管理人員，狠抓安全生產(chǎn)崗位責任；嚴格落實設施設備維護保養(yǎng)、安全生產(chǎn)教育培訓、隱患排查治理等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，根據(jù)公司實際制定年度安全教育培訓計劃，加強對員工進行安全教育培訓和考核力度，保證員工具備必要的安全知識并督促員工嚴格執(zhí)行崗位操作規(guī)程和有關的安全規(guī)章制度，確保生產(chǎn)安全。公司要健全生產(chǎn)安全事故報告制度，今后應嚴格落實事故報告相關規(guī)章制度，及時、主動報告生產(chǎn)安全死亡事故。

（二）福鼎工業(yè)園區(qū)管委會一是應按照《各領域安全生產(chǎn)大排查大整治》（鼎委辦明電【2020】9號）和《安全生產(chǎn)專項整治三年行動》部署制定具體的實施方案，吸取此次事故的教訓，舉一反三，找準問題結癥，通過再動員，再部署，再落實，指導、督促轄區(qū)企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責任，開展風險分級管控和隱患排查治理工作，扎實糾正各類事故隱患，努力提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平；二是按照“三個必須”(管業(yè)務必須管安全、管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全)的要求，對園區(qū)管轄企業(yè)分門分類分項進行監(jiān)管，明確各部門職責，確保生產(chǎn)安全，避免此類生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生，杜絕較大以上事故發(fā)生。