2019年10月19日15時(shí)50分許，位于平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村境內(nèi)的平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池內(nèi)發(fā)生一起事故，造成2人死亡，1人受傷。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、企業(yè)證照情況

     平江縣楚八戒食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱楚八戒公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430626395558155T；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：湖南省平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村；法定代表人：游金；注冊(cè)資本：壹佰萬元整；成立日期：2014年08月19日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：速凍食品制造，食品流通......。

       2017年11月3日，楚八戒公司取得了平江縣食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局頒發(fā)的《食品生產(chǎn)許可證》，許可證編號(hào)：SC11143062606216；食品生產(chǎn)許可品種明細(xì)：速凍肉制品；外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址：無。生產(chǎn)者名稱：平江縣楚八戒食品有限公司；社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）：xxx；法定代表人（負(fù)責(zé)人）：游金；住所：湖南省平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村；生產(chǎn)地址：湖南省岳陽市平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村；食品類別：速凍食品；有效期至2022年11月2日。

2、企業(yè)股東情況

自然人股東何臘梅，系游金岳母；監(jiān)事曾波連，系游金岳父，據(jù)調(diào)查，兩人均不參與廠內(nèi)生產(chǎn)管理，也未參與過企業(yè)分紅。企業(yè)實(shí)際控制人為法定代表人游金。

3、企業(yè)安全生產(chǎn)管理情況

經(jīng)調(diào)查，楚八戒公司雖然制定了安全生產(chǎn)管理、工程設(shè)備、易燃易爆、防護(hù)、安全生產(chǎn)檢查、教育培訓(xùn)等制度，但管理混亂，制度還停留在紙面上。雖然組織多次培訓(xùn)（2018年5月20日、9月5日進(jìn)行了消防演練培訓(xùn)；10月12日進(jìn)行了冷庫(kù)操作培訓(xùn)；10月29日進(jìn)行了煤氣泄漏應(yīng)急處置培訓(xùn)；2019年2月1日進(jìn)行了生產(chǎn)設(shè)備的保養(yǎng)與清潔培訓(xùn)；7月13日進(jìn)行了從業(yè)人員健康制度培訓(xùn)；10月13日進(jìn)行了有限空間作業(yè)和消防培訓(xùn)，無相關(guān)記錄），但是對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和有限空間作業(yè)等專項(xiàng)安全培訓(xùn)流于形式。沒有制定有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度，未建立有限空間作業(yè)審批制度，亦沒有編制相應(yīng)的應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練，沒有配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材。

（二）事故地點(diǎn)及相鄰區(qū)域基本情況

     楚八戒公司位于平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村，是法定代表人游金（死者）利用其岳父曾波連別墅后面的舊柴棚改造、逐年擴(kuò)大而來。別墅左側(cè)為辦公區(qū)，門口鄉(xiāng)間小路直通106國(guó)道，廠區(qū)前方、左側(cè)為稻田，后方、右側(cè)為山林，廢水生化處理系統(tǒng)建在廠區(qū)大門口靠左側(cè)稻田的路基邊（見下圖1）。

圖1↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)位置圖

事故現(xiàn)場(chǎng)為楚八戒公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池，事故發(fā)生地點(diǎn)（見下圖2）。

圖2↑：平江縣楚八戒食品有限公司“10·19”中毒窒息事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖

（三）事故項(xiàng)目相關(guān)情況

1、工程建設(shè)由來。

據(jù)平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村村民委員會(huì)情況說明：2019年是三望沖村人居環(huán)境整治示范創(chuàng)建年，楚八戒公司因污水排放不達(dá)標(biāo)和臭氣散發(fā)造成下游水資源污染，影響周邊群眾生活，村支兩委向鎮(zhèn)創(chuàng)建辦反映情況并多次向企業(yè)提出整改要求。

楚八戒公司按照環(huán)保部《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)分類管理名錄》的要求，于2019年1月2日進(jìn)行了建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響環(huán)保網(wǎng)上備案，備案號(hào)：201943062600000003。

2019年2月20日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局接到群眾反映，楚八戒公司生產(chǎn)廢水外排進(jìn)入附近水庫(kù)，影響周邊居民正常生活，要求環(huán)保部門進(jìn)行查處。

2019年3月4日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局派員前往楚八戒公司檢查發(fā)現(xiàn)該企業(yè)生產(chǎn)廢水未經(jīng)處理排向外環(huán)境，對(duì)周邊環(huán)境造成了一定影響，當(dāng)即責(zé)令楚八戒公司完善各種污染防治措施。根據(jù)岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局的整改要求，楚八戒公司開始在廠區(qū)前左側(cè)修建廢水生化處理系統(tǒng)。

2、工程設(shè)計(jì)情況。據(jù)調(diào)查，楚八戒公司與山東跑藍(lán)環(huán)保科技有限公司于2019年3月31日簽訂設(shè)備訂購(gòu)合同，山東跑藍(lán)環(huán)保科技有限公司出具廢水生化處理系統(tǒng)平面布置圖后，未參與楚八戒公司后續(xù)相關(guān)工程建設(shè)。2019年7月26日，楚八戒公司與廣州立凈環(huán)保科技有限公司簽訂購(gòu)銷合同，購(gòu)買了廢水生化處理系統(tǒng)相關(guān)環(huán)保物資，楚八戒公司再無其他廢水生化處理系統(tǒng)項(xiàng)目工程建設(shè)設(shè)計(jì)的相關(guān)資料。

3、工程建設(shè)情況。據(jù)調(diào)查，山東跑藍(lán)環(huán)保科技有限公司向楚八戒公司交付廢水生化處理系統(tǒng)平面布置圖和相關(guān)設(shè)備后，在未進(jìn)行環(huán)境保護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”的情況下，楚八戒公司法定代表人游金于2019年初開始自行組織建設(shè)廢水生化處理系統(tǒng)工程，在2019年6月份建成并投入使用。

4、工程竣工驗(yàn)收情況。據(jù)調(diào)查，該項(xiàng)目無任何通過環(huán)保驗(yàn)收程序的相關(guān)文件資料。

5、廢水生化處理工藝流程。按技術(shù)規(guī)范對(duì)生產(chǎn)廢水采用生化處理工藝，其主要流程為：廢水收集隔油池——加藥攪拌沉淀池——?dú)飧C(jī)旁（氣浮渣收集池）——生化池——過濾罐——清水池（達(dá)標(biāo)外排），共建有廢水收集處理池7只。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

根據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查組技術(shù)組現(xiàn)場(chǎng)勘察，廢水生化處理系統(tǒng)的加藥攪拌沉淀池為池長(zhǎng)4m、寬4m，深3m，總?cè)莘e為48立方米。池口用混凝土蓋板密封，在東北角設(shè)有1.06*1.06m的人孔，池中央設(shè)有加藥攪拌機(jī)，兩側(cè)堆放污水處理添加劑（聚合氯化鋁和氫氧化鈉），該池被高為2.5m的藍(lán)色鋼架棚遮蓋，防止氣體逸散。

事故發(fā)生地點(diǎn)示意圖（見下圖3和圖4）所示。

圖3↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌池（事故池）截面圖

圖4↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌池（事故池）俯視圖

   現(xiàn)場(chǎng)照片（見下圖5—圖8）所示。

（五）事故發(fā)生前的作業(yè)安排情況

2019年10月12日，游金（死者）安排公司長(zhǎng)期合作的臨聘電（焊）工易簡(jiǎn)兵（傷者）到楚八戒公司安裝廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池內(nèi)的攪拌機(jī)。因該機(jī)器無處購(gòu)買，易簡(jiǎn)兵便帶游金到三陽鄉(xiāng)甲山磚廠側(cè)的養(yǎng)豬場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看污水處理池的攪拌機(jī)樣機(jī)，回來后在縣城三陽街一店鋪購(gòu)買材料，由易簡(jiǎn)兵進(jìn)行仿造，手工制作攪拌機(jī)。

10月18日上午，易簡(jiǎn)兵初步制作好加藥攪拌沉淀池?cái)嚢铏C(jī)（未安裝攪葉狀態(tài)）。

14時(shí)左右，游金騎三輪摩托車將制作好的機(jī)器運(yùn)至楚八戒公司內(nèi)。

16時(shí)左右，易簡(jiǎn)兵開始在加藥攪拌沉淀池內(nèi)安裝攪拌機(jī)，因池口太小，攪拌機(jī)葉子焊接好后無法放入池內(nèi)，易簡(jiǎn)兵將單獨(dú)的攪葉先放入池內(nèi)，再用電弧焊焊接到攪拌機(jī)上，最后進(jìn)行安裝。在游金的要求下，當(dāng)時(shí)一共焊接了4片攪葉。

19時(shí)左右，易簡(jiǎn)兵在進(jìn)行試機(jī)時(shí)，因負(fù)荷太重，攪拌機(jī)電機(jī)燒毀，易簡(jiǎn)兵提出要更換電機(jī)并減少2片攪葉，游金同意。因當(dāng)天太晚不便操作，游金安排易簡(jiǎn)兵第二天再下到加藥攪拌沉淀池內(nèi)作業(yè)，易簡(jiǎn)兵同意，并要求游金將池內(nèi)污水抽掉，用工業(yè)電風(fēng)扇放入池內(nèi)通風(fēng)一晚，游金同意，并表示第二天購(gòu)買防毒面具。

（六）相關(guān)部門監(jiān)管情況

1、城關(guān)鎮(zhèn)監(jiān)管情況

城關(guān)鎮(zhèn)安委辦于2019年2月28日印發(fā)了《城關(guān)鎮(zhèn)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)2019年至2020年專項(xiàng)整治工作計(jì)劃的通知》（平城安辦[2019]4號(hào)）。

2019年4月，城關(guān)鎮(zhèn)政府與楚八戒公司簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任狀。

2019年5月17日，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦制定了《2019年度城關(guān)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》（平城安發(fā)[2019]10號(hào)），將楚八戒公司列入監(jiān)管檢查對(duì)象。

2019年5月28日，城關(guān)鎮(zhèn)安委辦組織轄區(qū)30家食品行業(yè)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行安全生產(chǎn)與食品安全教育培訓(xùn)，由鎮(zhèn)長(zhǎng)主持，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦、企業(yè)辦，城關(guān)、天岳市場(chǎng)監(jiān)管所及消防大隊(duì)派員參加。楚八戒公司法定代表人游金參加。

2019年7月30日，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦對(duì)楚八戒公司進(jìn)行了執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)該公司：1、有限空間無安全防護(hù)；2、無安全生產(chǎn)警示標(biāo)語；3、滅火器材缺少，須增配4組；4、培訓(xùn)教育內(nèi)容不全。當(dāng)場(chǎng)下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》（平城安監(jiān)責(zé)改[2019]9號(hào)）。2019年7月31日，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦針對(duì)有限空間入口未設(shè)置安全警示標(biāo)志，下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》（湘岳平江安監(jiān)城關(guān)安監(jiān)責(zé)改[2019]cgzxj6號(hào)）和《行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書》（湘岳平江安監(jiān)城關(guān)安監(jiān)罰當(dāng)單[2019]cgzxj6號(hào)），并對(duì)該公司作出處人民幣肆佰元整罰款的行政處罰。

2019年8月15日，鎮(zhèn)安全辦黃健祥和三望沖村干部曾向榮對(duì)該公司進(jìn)行了復(fù)查：因環(huán)保檢查停產(chǎn)，尚未整改到位，待環(huán)保檢查合格后，再進(jìn)行復(fù)查。并填寫了《安全生產(chǎn)檢查記錄表》。

2019年10月10日，鎮(zhèn)安全辦黃健祥在企業(yè)微信群內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)陜西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空間作業(yè)事故警示通報(bào)，宣傳有限空間作業(yè)安全知識(shí)。

2、平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局監(jiān)管情況

2018年12月27日，平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)何昌美帶隊(duì)，食品生產(chǎn)股、安全辦對(duì)楚八戒公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)該單位：1、有限空間（冷庫(kù)、化糞池）無警示標(biāo)識(shí)，冷庫(kù)反開安全裝置失效，鍋爐壓力表安全閥超期未檢，現(xiàn)場(chǎng)操作人員無操作證；2、進(jìn)銷臺(tái)賬不完善，嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān)，車間衛(wèi)生程序要改進(jìn)；3、環(huán)保設(shè)備及環(huán)保方面（鍋爐）要加強(qiáng)；4、生產(chǎn)進(jìn)程質(zhì)量衛(wèi)生控制要改進(jìn)；5、蒸煮車間三防措施不到位。檢查發(fā)現(xiàn)的問題，由城關(guān)所負(fù)責(zé)跟蹤督促整改，直至符合國(guó)家有關(guān)要求。楚八戒公司法定代表人游金簽字。2019年1月4日，城關(guān)所邱宏、曾逸海復(fù)查情況如下：有限空間無警示標(biāo)識(shí)、冷庫(kù)反開安全裝置失效、鍋爐安全閥超期未檢、進(jìn)銷臺(tái)賬不完善、蒸煮車間三防措施不到位等問題均已整改。負(fù)責(zé)人已取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，現(xiàn)場(chǎng)操作人員待下次特種設(shè)備操作培訓(xùn)班開課后方可考證。

2019年9月27日，平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)吳練中帶領(lǐng)執(zhí)法人員曾鋼，對(duì)楚八戒公司進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)：1、污水處理未設(shè)置安全防護(hù)欄；2、污水處理場(chǎng)所清理未實(shí)行審批制度，無現(xiàn)場(chǎng)管理人員，污水處理池清理后未密閉，存在嚴(yán)重安全隱患；3、鍋爐間無現(xiàn)場(chǎng)管理人員，鍋爐房地下水池（有限空間）無防護(hù)欄、無警示標(biāo)志，存在重大安全隱患。處理措施意見或建議：1、責(zé)令污水處理系統(tǒng)全面加裝防護(hù)欄，張貼警示標(biāo)志；2、責(zé)令建立有限空間作業(yè)審批制度；3、責(zé)令鍋爐房加裝防護(hù)欄，鍋爐房地下水池加裝防護(hù)欄，張貼警示標(biāo)志；4、責(zé)令企業(yè)加強(qiáng)安全培訓(xùn)，告知員工本企業(yè)的危害因素、預(yù)防處置措施，防止發(fā)生安全生產(chǎn)事故。楚八戒公司法定代表人游金簽字同意。9月30日，曾鋼復(fù)查情況如下：被檢查單位負(fù)責(zé)人安裝污水處理點(diǎn)防護(hù)欄到位。

2019年10月12日，平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)吳練中在平江縣食品生產(chǎn)企業(yè)工作群中轉(zhuǎn)發(fā)陜西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空間作業(yè)事故警示，宣傳有限空間作業(yè)安全知識(shí)，19時(shí)54分，楚八戒公司廠長(zhǎng)李達(dá)材回復(fù)收到并強(qiáng)調(diào)一定加強(qiáng)管理防范。

3、岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局監(jiān)管情況。

2018年11月15日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對(duì)楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局污染源現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容：“三同時(shí)”監(jiān)管；該公司生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：有未經(jīng)環(huán)評(píng)審批的新建項(xiàng)目，有未經(jīng)驗(yàn)收審批的新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況：直接排放；自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)情況空白；廢水排放情況：直接排放；廢氣排放情況空白；固體廢物一般固廢：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物空白；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺(tái)賬、應(yīng)急預(yù)案情況空白?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查該廠正在生產(chǎn)，主要從事肉制品加工生產(chǎn)；2、經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，該廠未辦理環(huán)保手續(xù)；3、生產(chǎn)廢水統(tǒng)一收集到化糞池后未經(jīng)任何處理直接排放到外環(huán)境；4、生產(chǎn)鍋爐燃料為煤，廢氣直接外排。處理意見及相關(guān)要求：1、立即完善環(huán)保手續(xù)；2、生產(chǎn)廢水必須經(jīng)過處理達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放；3、生產(chǎn)鍋爐改為生物質(zhì)燃料；4、以上條款限你公司于2018年12月30日之前完善，否則我局將嚴(yán)格按照環(huán)保相關(guān)法律法規(guī)對(duì)你公司進(jìn)行處罰。

2019年3月4日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對(duì)楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評(píng)審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺(tái)賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查該公司正在生產(chǎn)；2、生產(chǎn)廢水收集到化糞池后未經(jīng)處理直接排放到外環(huán)境。處理意見及相關(guān)要求：1、現(xiàn)責(zé)令你公司完善各種污染防治設(shè)施，并于6月底整改到位；2、確保生產(chǎn)廢水達(dá)標(biāo)排放。

2019年5月9日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對(duì)楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評(píng)審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺(tái)賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查該公司正在生產(chǎn)；2、該企業(yè)正在對(duì)污水處理設(shè)施進(jìn)行整改。處理意見及相關(guān)要求：1、現(xiàn)要求你企業(yè)于6月底完成對(duì)污水處理系統(tǒng)整改任務(wù)，并投入運(yùn)行，確保生產(chǎn)廢水達(dá)標(biāo)排放。

2019年7月23日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對(duì)楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評(píng)審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺(tái)賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查該公司正在生產(chǎn)；2、該企業(yè)污水處理設(shè)施運(yùn)行不正常；3、平江縣環(huán)境監(jiān)測(cè)中心進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)采樣。處理意見及相關(guān)要求：1、立即停止生產(chǎn)；2、聽候環(huán)保部門的處理意見。2019年7月30日出具了《監(jiān)測(cè)報(bào)告》（監(jiān)測(cè)結(jié)果見下圖9）。

圖9↑：《監(jiān)測(cè)報(bào)告》監(jiān)測(cè)結(jié)果表

2019年8月1日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局對(duì)楚八戒公司違法行為進(jìn)行了立案調(diào)查。于2019年9月10日對(duì)楚八戒公司下達(dá)了《責(zé)令停產(chǎn)整治事先告知書》（湘平環(huán)責(zé)停告字[2019]第1號(hào)），擬對(duì)該單位作出停產(chǎn)整治的決定。2019年9月10日對(duì)楚八戒公司下達(dá)了《行政處罰事先（聽證）告知書》（湘平環(huán)罰告字[2019]第42號(hào)），擬對(duì)該單位作出處罰款人民幣貳拾萬元整。2019年9月24日下達(dá)了《責(zé)令停產(chǎn)整治決定書》（湘平環(huán)責(zé)停字[2019]第1號(hào)），決定對(duì)該單位作出停產(chǎn)整治的決定。

2019年9月17日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對(duì)楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評(píng)審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺(tái)賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查該公司已停產(chǎn)；2、該企業(yè)正在對(duì)污水處理系統(tǒng)進(jìn)行檢修。處理意見及相關(guān)要求：1、加快污水處理系統(tǒng)調(diào)試檢修進(jìn)度，確保污水處理運(yùn)行正常；2、企業(yè)必須嚴(yán)格按照有限空間作業(yè)安全措施，嚴(yán)防安全事故的發(fā)生。

2019年10月15日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、鐘敦對(duì)楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局污染源現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容：“三同時(shí)”監(jiān)管，生產(chǎn)狀態(tài)：未生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評(píng)審批的新建項(xiàng)目，未經(jīng)環(huán)評(píng)審批的新建項(xiàng)目空白，其他：備案；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況：未排水、沒有運(yùn)行；自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝；廢水排放情況：未排放；廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、不轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺(tái)賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場(chǎng)未生產(chǎn)；2、廢水處理設(shè)施沒有外排水。處理意見及相關(guān)要求：1、企業(yè)在整改期間確保環(huán)境建設(shè)安全，防止產(chǎn)生第二次污染。

4、平江縣應(yīng)急管理局監(jiān)管情況

平江縣安委辦發(fā)揮協(xié)調(diào)、督促職能，于2018年3月1日印發(fā)了《平江縣有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案》（平安委辦[2018]15號(hào)）；2018年6月12日下發(fā)了《關(guān)于近期有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)事故的警示通報(bào)》（平安委辦警[2018]5號(hào)）；2019年2月14日印發(fā)了《平江縣有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)2019-2020年專項(xiàng)整治工作計(jì)劃的通知》（平安委辦[2019]11號(hào)）等多份關(guān)于有限空間作業(yè)文件，組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和相關(guān)部門開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治行動(dòng)。2019年4月12日在平江縣黨校組織召開了全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管負(fù)責(zé)人和安全辦工作人員培訓(xùn)班，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員分別進(jìn)行了工貿(mào)行業(yè)和有限空間作業(yè)安全監(jiān)管知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)；在微信公眾號(hào)、安全生產(chǎn)工作微信群發(fā)布有限空間安全管理資料和事故案例警示通報(bào)，宣傳有限空間作業(yè)安全知識(shí)。2018年至2019年10月，縣應(yīng)急管理局共執(zhí)法檢查工貿(mào)企業(yè)212家，檢查出有限空間安全隱患827處，立案處罰126家；2019年7月，根據(jù)市應(yīng)急局統(tǒng)一部署，對(duì)9家工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行交叉執(zhí)法檢查。

2019年4月29日縣政府批復(fù)同意《平江縣應(yīng)急管理局2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》(平政函[2019]48號(hào))，楚八戒公司沒有列入監(jiān)督檢查計(jì)劃，縣應(yīng)急管理局工貿(mào)股制定了《2019年工貿(mào)行業(yè)涉及有限空間作業(yè)企業(yè)計(jì)劃抽查臺(tái)賬》，計(jì)劃在11月份對(duì)楚八戒公司進(jìn)行抽查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年10月19日15時(shí)許，易簡(jiǎn)兵騎摩托車到楚八戒公司后，先到加藥攪拌沉淀池邊查看，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)污水已抽出大半，底部還剩大約40公分深的污水，攪拌機(jī)燒毀的電機(jī)已拆下，池邊有一臺(tái)工業(yè)電風(fēng)扇。隨后易簡(jiǎn)兵到辦公室找到游金，游金安排倉(cāng)庫(kù)管理員蘭門根從倉(cāng)庫(kù)拿一件連體雨衣和一根綠色塑料空心管子送到辦公室。易簡(jiǎn)兵換好雨衣后，和游金一起來到加藥攪拌沉淀池邊，將木質(zhì)樓梯放入池內(nèi)，易簡(jiǎn)兵見游金沒有拿出防毒面具，便從自己的摩托車尾箱內(nèi)取出呼吸面罩、頭燈，穿戴好后，口含綠色換氣管子，另一頭管子放置在地板上，手拿插線板準(zhǔn)備下到池內(nèi)作業(yè)，游金在一旁拿著手電筒幫易簡(jiǎn)兵照明。2019年10月19日15時(shí)50分許，易簡(jiǎn)兵下到池內(nèi)后，將插線板固定好，感覺頭暈、呼吸困難，就立馬往出口方向走，爬了第一節(jié)樓梯后，人突然失去意識(shí)隨即跌倒在池內(nèi)。游金焦急大聲呼喊易簡(jiǎn)兵，易簡(jiǎn)兵無應(yīng)答，在廠內(nèi)的蘭門根聽到呼喊后，立馬跑到廠區(qū)內(nèi)高聲呼叫“救命”，會(huì)計(jì)方瓊聽到后用廠內(nèi)廣播通知員工前往救援，廠長(zhǎng)李達(dá)材（死者）和十多人聽到呼救后，從廠內(nèi)跑向加藥攪拌沉淀池。此時(shí)，未采取任何防護(hù)措施的游金已經(jīng)下到池內(nèi)并倒在池內(nèi)，蘭門根和方瓊回倉(cāng)庫(kù)拿了口罩過來后，未采取任何防護(hù)措施的李達(dá)材也已下到了池內(nèi)施救并倒在池內(nèi)。周邊員工要繼續(xù)下池施救時(shí)被方瓊制止，方瓊一邊安排人員拆除鋼架棚，一邊撥打110和119求救，游金妻子曾迎春撥打120求救。

（二）事故救援過程

2019年10月19日16時(shí)20分，縣第一人民醫(yī)院120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)。

2019年10月19日16時(shí)30分，119消防隊(duì)、110城關(guān)派出所、城關(guān)鎮(zhèn)安全辦先后趕到現(xiàn)場(chǎng)展開救援。

消防員先將氧氣瓶打開，用繩子系好放入加藥攪拌沉淀池內(nèi)，恢復(fù)部分意識(shí)的易簡(jiǎn)兵抱住氧氣瓶吸氧。消防員將一根救援繩放入池內(nèi)，高喊易簡(jiǎn)兵要其綁好。易簡(jiǎn)兵爬向救援繩時(shí)，看到有兩人仰面倒在池內(nèi)污水中，易簡(jiǎn)兵抬起其中一人頭部，發(fā)現(xiàn)是李達(dá)材后，先用救援繩將李達(dá)材系好，池上消防員將其救出。易簡(jiǎn)兵爬向另一人，發(fā)現(xiàn)是游金，再用救援繩將游金系好，池上消防員將其救出。最后易簡(jiǎn)兵自己系好救援繩，被池上消防員救出。

經(jīng)120救護(hù)車隨車醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)急救后，發(fā)現(xiàn)李達(dá)材和游金瞳孔擴(kuò)散，無生命體征，無法搶救，易簡(jiǎn)兵還有意識(shí)，120救護(hù)車將易簡(jiǎn)兵送往縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。游金岳父曾波連用私家車將李達(dá)材和游金兩人送往縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。游金、李達(dá)材兩人經(jīng)搶救無效，宣告死亡。

2019年10月19日21時(shí)許，易簡(jiǎn)兵被轉(zhuǎn)送往湖南湘雅附一醫(yī)院進(jìn)行救治。

（二）事故應(yīng)急善后處置情況

1.企業(yè)應(yīng)急處置情況

2019年10月19日15時(shí)50分許，楚八戒公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池內(nèi)發(fā)生事故，池內(nèi)作業(yè)人員易簡(jiǎn)兵遇險(xiǎn)后，游金和李達(dá)材情急之下，在未采取任何有效防護(hù)措施的情況下，先后倉(cāng)促下池，盲目施救，造成人員傷亡。

2019年10月19日16時(shí)05分許，會(huì)計(jì)方瓊先后撥打119、110求救。游金妻子曾迎春撥打120求救。

2019年10月19日16時(shí)20分，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)。

2019年10月19日16時(shí)30分，119消防隊(duì)、110城關(guān)派出所、城關(guān)鎮(zhèn)安全辦先后趕到現(xiàn)場(chǎng)展開救援。

2.省、市、縣應(yīng)急響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，平江縣縣委書記汪濤、縣長(zhǎng)黃偉雄分別就事故善后及處理作出指示，要求相關(guān)部門全力搶救傷員，同時(shí)積極做好善后工作?？h委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)陳淼和副縣長(zhǎng)艾志軍到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置。2019年10月19日晚岳陽市應(yīng)急管理局陳衛(wèi)兵副局長(zhǎng)、2019年10月20日上午省應(yīng)急管理廳何定超調(diào)研員分別帶隊(duì)趕赴平江察看事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故善后和調(diào)查處理工作。

3.事故善后處置情況

事故發(fā)生后，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦、派出所立即封鎖了現(xiàn)場(chǎng)，禁止閑人靠近事故加藥攪拌沉淀池，防止次生事故的發(fā)生。城關(guān)鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)積極主動(dòng)對(duì)接死傷者家屬，及時(shí)做好思想工作、心理輔導(dǎo)、政策宣傳。經(jīng)協(xié)調(diào)，平江縣城關(guān)鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)、平江縣梅仙鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)、事故單位已于2019年10月22日與死者李達(dá)材家屬簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（平城人調(diào)協(xié)字[2019]087號(hào)），合計(jì)賠償人民幣110萬元，分兩次支付，第一次為簽訂本協(xié)議時(shí)一次性現(xiàn)金支付人民幣30萬元，余下的80萬元在李達(dá)材工傷認(rèn)定后2個(gè)月內(nèi)支付至家屬?gòu)埦按嘿~號(hào)。

死者游金已由其家屬進(jìn)行安葬。

易簡(jiǎn)兵于2019年10月19日送往湘雅附一醫(yī)院救治， 21日轉(zhuǎn)入湘雅附一醫(yī)院呼吸科，目前正在進(jìn)一步接受治療。

三、事故傷亡情況、直接經(jīng)濟(jì)損失及現(xiàn)場(chǎng)抽樣分析結(jié)果

（一）事故傷亡情況

1、死亡人員

⑴游金，男，漢族，34歲，平江縣城關(guān)鎮(zhèn)城新村人，楚八戒公司法定代表人。

⑵李達(dá)材，男，漢族，45歲，平江縣梅仙鎮(zhèn)玳璋村人，楚八戒公司廠長(zhǎng)，2014年10月入職。

2、受傷人員

易簡(jiǎn)兵，男，漢族，45歲，岳陽縣筻口鎮(zhèn)三聯(lián)村人，楚八戒公司臨聘電（焊）工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約253萬元。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)分析結(jié)果

在事故應(yīng)急處置過程中，加藥攪拌沉淀池中廢水已緊急轉(zhuǎn)運(yùn)處置，經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組技術(shù)組對(duì)該企業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程以及污染物產(chǎn)生情況等現(xiàn)狀進(jìn)行分析，初步認(rèn)定加藥攪拌沉淀池池底部聚集氣體為比重較大的硫化氫等氣體。

經(jīng)公安、環(huán)保部門對(duì)現(xiàn)場(chǎng)殘留液體、死者體征、殘留氣體分析，得出結(jié)論：“10·19”事故中導(dǎo)致人員死亡的是加藥攪拌沉淀池池底污水產(chǎn)生的硫化氫氣體。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

1、楚八戒公司在環(huán)保整改項(xiàng)目加藥攪拌沉淀池?cái)嚢铏C(jī)維修更換攪葉過程中，電（焊）工易簡(jiǎn)兵未經(jīng)有限空間作業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)，沒有嚴(yán)格按照“先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)”的原則，雖佩戴了簡(jiǎn)易呼吸裝備作業(yè)，但在未佩戴專門的呼吸器、安全繩等應(yīng)急救援裝備和器材的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒昏倒，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員、法定代表人游金以及隨后趕到的救援人員廠長(zhǎng)李達(dá)材在發(fā)現(xiàn)下至加藥攪拌沉淀池內(nèi)的作業(yè)人員易簡(jiǎn)兵出現(xiàn)危險(xiǎn)后，在未采取切實(shí)有效的個(gè)人安全防護(hù)措施的情況下，盲目施救，是導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大的重要原因。

（二）間接原因

1、楚八戒公司對(duì)加藥攪拌沉淀池環(huán)保改造作業(yè)時(shí)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是安全責(zé)任落實(shí)不到位。管理混亂，安全生產(chǎn)管理制度嚴(yán)重缺失，安全管理流于形式，公司未制訂并執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，未對(duì)本次作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)、氣體檢測(cè)、個(gè)人防護(hù)、救援器材等進(jìn)行安全確認(rèn)。二是安全教育培訓(xùn)不到位。公司沒有按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全知識(shí)培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，對(duì)加藥攪拌沉淀池等有限空間作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺乏必要的應(yīng)急救援知識(shí)，盲目作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干。三是企業(yè)法定代表人未嚴(yán)格按照有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)”的原則，雖用工業(yè)電風(fēng)扇對(duì)池內(nèi)進(jìn)行了通風(fēng)，但效果不明顯，違規(guī)指揮作業(yè)人員在沒有進(jìn)行有限空間危害識(shí)別、沒有佩戴專用勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)；沒有制定有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案并演練，沒有配備相應(yīng)的氣體檢測(cè)儀、呼吸器、安全繩、通風(fēng)設(shè)備等應(yīng)急、救援裝備和器材。

2、岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局。

按照“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院253令）第二十條：“環(huán)境保護(hù)行政主管部門應(yīng)當(dāng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收、投入生產(chǎn)或者使用情況，以及有關(guān)環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件確定的其他環(huán)境保護(hù)措施的落實(shí)情況，進(jìn)行監(jiān)督檢查”的規(guī)定，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局對(duì)楚八戒公司廢水生化處理系統(tǒng)建設(shè)工程項(xiàng)目負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，對(duì)存在的有限空間作業(yè)隱患、安全管理混亂等安全生產(chǎn)方面的問題未能一并納入監(jiān)督檢查范疇，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效督促企業(yè)整改，對(duì)企業(yè)環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目施工過程中的安全監(jiān)督檢查督促落實(shí)不到位。

3、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、相關(guān)職能部門安全生產(chǎn)職責(zé)履職不到位。一是城關(guān)鎮(zhèn)政府對(duì)楚八戒公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任督促不到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)教育培訓(xùn)效果不明顯，在對(duì)該企業(yè)檢查發(fā)現(xiàn)的違法行為作出的行政處罰不嚴(yán)謹(jǐn)。二是平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局城關(guān)市場(chǎng)監(jiān)督管理所在日常監(jiān)督檢查過程中對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，督促企業(yè)落實(shí)有限空間審批制度不到位，落實(shí)局機(jī)關(guān)對(duì)楚八戒公司檢查發(fā)現(xiàn)的有限空間作業(yè)方面存在問題督促整改不到位。三是平江縣應(yīng)急管理局作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門，在縣安委辦對(duì)轄區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、有關(guān)成員單位及相關(guān)企業(yè)下發(fā)文件，要求組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)及重點(diǎn)領(lǐng)域的有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治中，督促教育培訓(xùn)不到位。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，平江縣楚八戒食品有限公司 “10·19”事故是一起環(huán)保建設(shè)工程項(xiàng)目改造過程中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，救援人員盲目施救造成中毒窒息而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

1、游金，男，34歲，楚八戒公司法定代表人、企業(yè)實(shí)際控股人、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，沒有制定符合企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)情況的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度；違章指揮從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間作業(yè)；未按照安全法律法規(guī)規(guī)定，組織從業(yè)人員進(jìn)行有限空間專項(xiàng)安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致從業(yè)人員對(duì)加藥攪拌沉淀池等有限空間作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺乏必要的安全知識(shí)及應(yīng)急救援知識(shí)。沒有按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定組織制定應(yīng)急救援預(yù)案；沒有配備相應(yīng)的氣體檢測(cè)儀、呼吸器、安全繩、通風(fēng)設(shè)備等應(yīng)急裝備和器材；沒有按程序和要求組織有限空間作業(yè)和實(shí)施救援,對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法對(duì)其處以上一年度經(jīng)濟(jì)收入百分之三十的罰款，其行為涉嫌犯罪，應(yīng)追究其責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

2、李達(dá)材，男， 45歲，楚八戒公司廠長(zhǎng)。未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，不具備與本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除安全事故隱患；沒有按照法律規(guī)定制定應(yīng)急救援預(yù)案；沒有組織從業(yè)人員進(jìn)行有限空間專項(xiàng)安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致從業(yè)人員對(duì)加藥攪拌沉淀池等有限空間作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺乏必要的安全知識(shí)及應(yīng)急救援知識(shí)；沒有按規(guī)定程序和要求組織有限空間作業(yè)和實(shí)施救援，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任，應(yīng)追究其責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

3、易簡(jiǎn)兵，男，45歲，社會(huì)自然人，楚八戒公司臨聘電（焊）工。易簡(jiǎn)兵安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)相關(guān)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，對(duì)有限空間作業(yè)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不到位，在個(gè)人安全防護(hù)設(shè)施配備不齊全的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入加藥攪拌沉淀池內(nèi)進(jìn)行攪拌機(jī)維修更換攪葉作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)追究其責(zé)任。鑒于其既不是中共黨員，也不是楚八戒公司正式員工，亦未取得特種工操作證，在本次事故中為受害者，當(dāng)前仍在湘雅附一醫(yī)院住院接受治療，建議免予責(zé)任追究。

（三）對(duì)職能部門監(jiān)管追責(zé)的建議

1、岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局：在責(zé)令楚八戒公司停產(chǎn)進(jìn)行環(huán)保工程項(xiàng)目整改過程中，督促企業(yè)安全措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)令岳陽市環(huán)境保護(hù)局平江分局在全縣安全生產(chǎn)大會(huì)上作檢討發(fā)言。建議縣紀(jì)委監(jiān)委提請(qǐng)?jiān)狸柺猩鷳B(tài)環(huán)境局對(duì)岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局監(jiān)察大隊(duì)一中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)葉勁松給予政務(wù)警告；建議縣紀(jì)委監(jiān)委提請(qǐng)?jiān)狸柺猩鷳B(tài)環(huán)境局對(duì)岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局分管環(huán)境監(jiān)察工作副局長(zhǎng)龍平給予誡勉談話。

2、城關(guān)鎮(zhèn)人民政府：組織轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行食品安全及有限空間專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)效果不明顯，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，建議縣安全生產(chǎn)委員會(huì)取消城關(guān)鎮(zhèn)人民政府2019年度安全生產(chǎn)評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；責(zé)令城關(guān)鎮(zhèn)黨委、政府在全縣安全生產(chǎn)大會(huì)上作檢討發(fā)言。建議縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)城關(guān)鎮(zhèn)安全辦、企業(yè)辦主任黃健祥給予誡勉談話；建議縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)城關(guān)鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)向江南給予談話提醒。

3、平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局：平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局城關(guān)市場(chǎng)監(jiān)督管理所在2019年9月27日對(duì)楚八戒公司檢查發(fā)現(xiàn)的有限空間作業(yè)方面存在的問題跟蹤整改督促落實(shí)方面存在欠缺，組織企業(yè)進(jìn)行食品安全及有限空間專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)效果不明顯。建議縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局城關(guān)市場(chǎng)監(jiān)督管理所所長(zhǎng)徐琦給予誡勉談話；建議縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)平江縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局分管副局長(zhǎng)吳練中給予談話提醒。

4、平江縣應(yīng)急管理局：組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）安全辦進(jìn)行工貿(mào)行業(yè)和有限空間作業(yè)安全監(jiān)管知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)效果不明顯，落實(shí)縣安委辦要求的有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作督導(dǎo)檢查存在欠缺，建議縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)平江縣應(yīng)急管理局行業(yè)安全監(jiān)管股股長(zhǎng)胡煒給予談話提醒。

七、對(duì)事故單位的處理建議

建議平江縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，提請(qǐng)平江縣人民政府對(duì)平江縣楚八戒食品有限公司予以關(guān)閉。

八、事故防范和整改措施建議

為了強(qiáng)化落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取本次事故教訓(xùn)，防止類似事故，特提出如下防范措施建議：

（一）管行業(yè)必須管安全，進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管力度。

岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局在日常監(jiān)管中，一是在抓好環(huán)保處理設(shè)施環(huán)境執(zhí)法的同時(shí)，要進(jìn)一步抓好環(huán)保建設(shè)工程項(xiàng)目的有限空間作業(yè)安全監(jiān)管，加大環(huán)保執(zhí)法監(jiān)督覆蓋面，建立健全環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)、環(huán)評(píng)、監(jiān)督、驗(yàn)收全鏈條執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制，要按照《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》的要求，嚴(yán)厲打擊環(huán)保建項(xiàng)目“三同時(shí)”違法違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查全覆蓋。二是針對(duì)“10·19”事故暴露出來的問題和隱患，結(jié)合實(shí)際情況，開展環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)大檢查，指導(dǎo)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)相關(guān)事故隱患整改措施，進(jìn)一步增強(qiáng)環(huán)保建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)。既要管環(huán)保，也要管安全，堅(jiān)決防范再次發(fā)生類似事故。

（二）提高政治站位，切實(shí)履行屬地、部門安全監(jiān)管職責(zé)。

全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，平江高新區(qū)、園藝示范中心，各有關(guān)單位、各有關(guān)企業(yè)要深入貫徹學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記“落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，要落實(shí)行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府政府屬地監(jiān)管，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全，而且要黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管。”重要論述，自覺把習(xí)近平總書記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線意識(shí)、底線思維、責(zé)任體系、防控風(fēng)險(xiǎn)等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作中。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》和《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，緊繃安全生產(chǎn)這根弦，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，進(jìn)一步厘清職責(zé)，把安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作落到實(shí)處。各屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)各部門安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，確保實(shí)現(xiàn)村（社區(qū)、街道）安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查全覆蓋，杜絕出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。各相關(guān)部門要落實(shí)行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管，以預(yù)防群死群傷事故為中心，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理、系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法。深刻領(lǐng)會(huì)以人民為中心的思想，牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)生命至上、安全第一思想。要深刻吸取楚八戒“10·19”中毒窒息事故血的教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)的復(fù)雜性、多變性，保持如履薄冰、如臨深淵的工作狀態(tài)，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦。

（三）明確工作職責(zé)，完善有限空間作業(yè)安全監(jiān)管機(jī)制。

全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，平江高新區(qū)、園藝示范中心，各有關(guān)單位要按照平江縣安全生產(chǎn)委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)<平江縣有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案>的通知》（平安委[2019]8號(hào)）精神，在縣安委會(huì)的統(tǒng)一綜合協(xié)調(diào)下，進(jìn)一步強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)配合，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)專項(xiàng)治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，明確各自工作職責(zé)，按照工作責(zé)任重點(diǎn)做好有限空間安全檢查工作。充分發(fā)揮部門的作用，對(duì)存在的屬地模糊、監(jiān)管部門不明確、存在有限空間作業(yè)的企業(yè)開展聯(lián)合執(zhí)法，夯實(shí)基層屬地監(jiān)管責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)。要依法加大處罰力度，對(duì)不嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)責(zé)任的企業(yè)，依法嚴(yán)肅處理，全力推進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。在各自職責(zé)范圍內(nèi)強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及應(yīng)急專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)等必要的安全知識(shí)及應(yīng)急救援知識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。同時(shí)，在傳統(tǒng)宣傳方式之外，要借助微博、微信等新媒體，不定期發(fā)布有限空間作業(yè)常識(shí)和事故案例，向廣大群眾普及有限空間作業(yè)常識(shí)，營(yíng)造濃厚輿論氛圍，強(qiáng)化有限空間作業(yè)安全防范意識(shí)。

（四）明確企業(yè)主體責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化有限空間的安全管理。

全縣存在有限空間作業(yè)場(chǎng)所的企業(yè)要明確安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程。一是對(duì)存在的密閉設(shè)備、地下有限空間和地上有限空間進(jìn)一步摸清底數(shù)，建立臺(tái)賬。二是要加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)場(chǎng)所及危險(xiǎn)有害因素的辨識(shí)和對(duì)員工的專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，對(duì)有限空間作業(yè)相關(guān)人員（含現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員）開展針對(duì)性安全知識(shí)、技能和應(yīng)急處置教育培訓(xùn)，務(wù)必確保從事有限空間作業(yè)人員熟知崗位風(fēng)險(xiǎn)，掌握崗位安全操作技能，杜絕違章操作和作業(yè)。三是要加大安全生產(chǎn)投入力度，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，配齊符合要求的個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)裝備。四是要制定完善應(yīng)急救援預(yù)案，組建救援隊(duì)伍、配備相應(yīng)的應(yīng)急救援設(shè)備及物資；定期組織應(yīng)急演練、有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練，同時(shí)對(duì)在建項(xiàng)目開展經(jīng)常性的崗位應(yīng)急處置措施的培訓(xùn)和演練，提高應(yīng)急響應(yīng)能力，確保在發(fā)生事故后能及時(shí)高效處置，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。要針對(duì)不同類型的有限空間，形成有針對(duì)性的作業(yè)管理流程，堅(jiān)決防止類似事故發(fā)生，全面提升有限空間作業(yè)安全管理水平。