違規(guī)清理作業(yè)-鳳崗鎮(zhèn)“10.19”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年10月19日8時(shí)37分,在鳳崗鎮(zhèn)竹塘鳳清路東莞有成電器制品有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡。
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況
1、東莞有成電器制品有限公司:統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914419000585507693,類型:有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳法人獨(dú)資),住所:廣東省東莞市鳳崗鎮(zhèn)鳳清路1號(hào),法定代表人是魏鳳英,經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)和銷售塑膠五金配件、美容美發(fā)家用電器、化妝鏡、廚具、塑膠五金制品、家用電動(dòng)按摩器具、化裝包、手袋、皮革箱、塑膠盒、插頭、插座、電動(dòng)牙刷、洗牙機(jī)、電動(dòng)足浴按摩器。
2、周詩(shī)兵:性別:男,民族:漢,住址:廣東省東莞市鳳崗鎮(zhèn)竹塘有成廠宿舍,在東莞有成電器制品有限公司上班,職務(wù):總經(jīng)理,東莞有成電器制品有限公司主要負(fù)責(zé)人。
3、魏永明:性別:男,民族:漢,住址:廣東省龍川縣黎咀鎮(zhèn)蒲村村委會(huì)上村42號(hào),職務(wù):車間主管。
4、魏鳳英:性別:女,出生日期1951年08月22日,東莞有成電器制品有限公司法定代表人。
?。ǘ┥媸略O(shè)備情況
1、事故設(shè)備:MMICK7380型精密臥軸圓臺(tái)平面磨床(以下簡(jiǎn)稱精密磨床機(jī)),是用砂輪圓周進(jìn)行磨削的平面磨床,用于加工兩平面的平行度和光潔度要求較高的平面。本機(jī)床總體結(jié)構(gòu)采用工作臺(tái)拖板往復(fù)移動(dòng),同時(shí)工作臺(tái)旋轉(zhuǎn),加工效率高于矩臺(tái)平面磨床幾倍。工作臺(tái)移動(dòng)速度采用液壓無級(jí)調(diào)速(每分鐘0.3-1.8米),旋轉(zhuǎn)驅(qū)動(dòng)采用交流電機(jī)變頻調(diào)速(每分鐘10-80轉(zhuǎn)),且工作臺(tái)可繞水平軸傾斜土1.5°,能滿足凹凸零件的磨削。磨頭主軸采用靜動(dòng)壓軸承,配置獨(dú)立帶風(fēng)冷裝置的供油系統(tǒng),由裝入式電機(jī)直接驅(qū)動(dòng),溫升低、旋轉(zhuǎn)精度高。磨頭上下垂直移動(dòng)(進(jìn)給)采用交流伺服電機(jī)控制,具有自動(dòng)進(jìn)給、零位到達(dá)、無火花磨削、自動(dòng)停止(左端)功能,可實(shí)現(xiàn)一人多機(jī)的工作狀態(tài)。本機(jī)床適用盤形刀具(工件)、軸承、摩擦片、鋸片、閥門、活塞環(huán)等環(huán)形工件,可廣泛應(yīng)用于工具廠、軸承廠和閥門及一般機(jī)械制造廠進(jìn)行精密零件的磨削加工。
生產(chǎn)廠家是天津市津磨機(jī)械制造有限公司,有合格證書。
2、事故現(xiàn)場(chǎng)照片:
1、事故設(shè)備
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援過程及現(xiàn)場(chǎng)處理情況
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2019年10月19日8時(shí)37分左右,東莞有成電器制品有限公司3棟一樓研磨車間,磨床操作技術(shù)左中祥正在清潔磨床(操作員每隔一段時(shí)間自行安排清潔磨床設(shè)備),車間主管魏永明在車間巡邏時(shí),發(fā)現(xiàn)左中祥被磨床的工作臺(tái)夾住頭部,魏永明馬上把事故設(shè)備的電源關(guān)掉,并通安排其他員人撥打110和120電話。 二)應(yīng)急救援過程
2019年10月19日9時(shí),120救護(hù)人員來到現(xiàn)場(chǎng),隨后當(dāng)場(chǎng)宣布左中祥搶救無效死亡。
接到事故報(bào)告后,公安部門和鳳崗應(yīng)急管理分局等部門迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。鳳崗應(yīng)急管理分局及時(shí)向鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)和市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況,鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)指示了解傷亡情況,及時(shí)控制現(xiàn)場(chǎng)。該事故未造成二次事故發(fā)生。
(三)現(xiàn)場(chǎng)處理情況
接報(bào)后鳳崗應(yīng)急管理分局執(zhí)法人員立即前往事件發(fā)生地,拍攝現(xiàn)場(chǎng)相片,并將相關(guān)人員帶回分局調(diào)查。
三、傷亡人員情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
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本次事件造成1人死亡:左中祥,男,漢族,53歲,湖北省漢川人,地址:湖北省漢川市新堰鎮(zhèn)三合村,2012年12月31日與東莞有成電器制品有限公司簽訂勞動(dòng)合同,職位為3棟一樓研磨車間磨床技工,主要從事精密臥軸圓臺(tái)平面磨床操作。
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本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣100萬元(經(jīng)協(xié)商,已達(dá)成賠償協(xié)議)。
四、事故發(fā)生的原因
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磨床運(yùn)行時(shí)左右橫向移動(dòng),與操作面柱狀規(guī)定設(shè)備電箱外側(cè)形成擠壓危險(xiǎn)區(qū),危險(xiǎn)區(qū)沒有對(duì)應(yīng)有效的防護(hù)裝置(防止在工作狀態(tài)下操作人員的身體任一部分進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū),或進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)時(shí)保證設(shè)備不能運(yùn)轉(zhuǎn)(行)或作緊急制動(dòng))。
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左中祥在清潔磨床設(shè)備時(shí),違規(guī)操作,在磨床運(yùn)行時(shí)頭部進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)清潔,導(dǎo)致頭部受到擠壓死亡為事故發(fā)生的直接原因。
原因分析:根據(jù)居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(死亡原因:顱腦損傷)、現(xiàn)場(chǎng)圖片和現(xiàn)場(chǎng)人員筆錄等證據(jù)推斷:磨床技工左中祥在清潔精密磨床設(shè)備時(shí)違規(guī)操作,在設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)下進(jìn)入運(yùn)行擠壓區(qū)進(jìn)行清潔工作,導(dǎo)致頭部被擠壓顱腦損傷致死。
?。ㄈ┦鹿书g接原因
東莞有成電器制品有限公司未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,這是一起一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、相關(guān)單位履職情況
東莞市應(yīng)急管理局鳳崗分局。1-9月份,鳳崗應(yīng)急管理分局共檢查企業(yè)1639家次,復(fù)查企業(yè)1332家次,排查隱患3717處,責(zé)令停產(chǎn)整頓85家次。行政處罰58次,行政罰款142.9萬多元。其中事故處罰2次,罰款32.6萬;違法處罰56次,罰款110.3萬多元,處罰罰款暫列全市第三,啟動(dòng)全國(guó)一盤棋應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制,中秋節(jié)期間、國(guó)慶節(jié)前牽頭組織鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查安全工作,分局、村(社區(qū))、工業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)人也開展行業(yè)領(lǐng)域和轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查,推進(jìn)有限空間、防高處墜落、危險(xiǎn)化學(xué)品、粉塵涉爆等專項(xiàng)整治。國(guó)慶節(jié)前連續(xù)召開全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)和消防安全工作會(huì)議、粉塵涉爆和有限空間專項(xiàng)整治工作會(huì)議、重點(diǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)人約談工作會(huì)議等9個(gè)會(huì)議部署國(guó)慶特別防護(hù)期安全防范工作。截止9月30日,中秋、國(guó)慶雙節(jié)共開展領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查約102次,1-9月,全鎮(zhèn)各部門排查規(guī)模以上和重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)943家,已落實(shí)監(jiān)管檢查并建立工作臺(tái)賬1478家次,完成檢查覆蓋率156.7%。各村(社區(qū))、工業(yè)區(qū)排查規(guī)模以下企業(yè)和小作坊企業(yè)共6093家,已落實(shí)監(jiān)管檢查建立工作臺(tái)賬15055家次,完成檢查覆蓋率247%。
綜上所述,東莞市應(yīng)急管理局鳳崗分局履職盡責(zé)。
竹塘村委會(huì)。今年1-10月份,竹塘村委會(huì)共檢查各類場(chǎng)所1282家,復(fù)查846家,排查事故隱患1685項(xiàng),已整改隱患1542項(xiàng),停產(chǎn)整改73家、停電查封15家。
綜上所述,竹塘村委會(huì)履職盡責(zé)。
東莞有成電器制品有限公司。有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
綜上所述,東莞有成電器制品有限公司未履職盡責(zé)。
周詩(shī)兵。東莞有成電器制品有限公司主要負(fù)責(zé)人,制定了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。
綜上所述,周詩(shī)兵履職盡責(zé)。
七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、左中祥。在磨床設(shè)備運(yùn)作的情況下,違規(guī)操作,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于左中祥在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2、東莞有成電器制品有限公司。未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的操作規(guī)程;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對(duì)東莞有成電器制品有限公司作出行政處罰。
3、事故涉及其他法律責(zé)任,如是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。
八、事故防范和整改措施
1、加強(qiáng)安全意識(shí)教育培訓(xùn)。各安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門,應(yīng)加大執(zhí)法和宣傳力度,督促指導(dǎo)企業(yè)及從業(yè)人員提高安全生產(chǎn)意識(shí),增加安全生產(chǎn)知識(shí),不斷提高全民安全意識(shí),加強(qiáng)對(duì)員工安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作規(guī)程的教育培訓(xùn)。
2、東莞有成電器制品有限公司。應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故設(shè)備容易出現(xiàn)重復(fù)的同類事故,建議該對(duì)同類設(shè)計(jì)和類似設(shè)計(jì)應(yīng)及早實(shí)施更改:防止在工作狀態(tài)下操作人員的身體任一部分進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū),或進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)時(shí)保證設(shè)備不能運(yùn)轉(zhuǎn)(行)或作緊急制動(dòng)。