2019年10月26日12時左右，某廠冷壓球團生產線5#混料機下4#皮帶托輥發(fā)生缺損故障。操作工岑某不向壓球工和中控室報告，利用停機間隙時間自行上皮帶更換托輥。中控室在不知岑某在皮帶上更換托輥的情況下開機，導致岑某被卷入皮帶與溜槽夾板中，搶救無效死亡。1.岑某嚴重違反安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，不停機不報告自行上皮帶更換托輥。2.中控室不檢查不確認開機安全條件便開機，導致岑某被卷入皮帶與溜槽夾板中，造成機械傷害事故。1.執(zhí)行崗位安全規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程不嚴格，開停機制度不落實，當班崗位人員在開停機前不確認。2.生產設備檢維修管理制度不落實，發(fā)現(xiàn)設備（托輥）缺損不報告。3.員工崗位“應知應會”不熟練，對停機維護知識及存在的危險因素不掌握。崗位人員安全意識淡薄，麻痹大意，勞動紀律渙散。4.崗位安全聯(lián)保流于形式，不能及時制止違章作業(yè)。 5.事故應急處置不當，崗位人員在事故發(fā)生時沒有緊急拉繩開關制動。6.該廠不落實安全生產主體責任，生產管理極度松懈，未層層壓實責任，沒有嚴格管控。
