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廣東永盛建筑工程有限公司“10·26”物體 打擊死亡事故調(diào)查報告

 2019 年 10 月 26 日 13 時 20 分,位于龍崗區(qū)寶龍街道寶昌 利御景公館建筑工地發(fā)生一起物體打擊事故,造成 1 人死亡。

一、基本情況 

(一)工程基本情況 

工程名稱:寶昌利御景公館 1、2 棟;

建設(shè)單位:深圳市寶 荷房地產(chǎn)開發(fā)有限公司;

施工單位:廣東永盛建筑工程有限公司; 

監(jiān)理單位:深圳市龍建建設(shè)監(jiān)理有限公司。 

      寶昌利御景公館位于龍崗區(qū)寶荷路南側(cè)約 800m,工程項目 建設(shè)用地面積為 9221.26 ㎡,總建筑面積為 43624.64 ㎡。建設(shè) 項目地上為兩棟 33 層(高度 99.60m)住宅樓和兩棟 13 層(高 度 41.90m)住宅樓,建筑結(jié)構(gòu)類型為剪力墻結(jié)構(gòu),室內(nèi)填充墻砌體為蒸壓加氣混凝土砌塊,為市報建項目。2016 年 9 月 23 日,深圳市寶荷房地產(chǎn)開發(fā)有限公司將寶昌 利御景公館 1、2 棟新建工程發(fā)包給廣東永盛建筑工程有限公司, 雙方簽訂了《施工(單價)合同》。合同約定工程范圍:房建工 程,2016 年 10 月 28 日開工,2019 年 10 月 27 日竣工,計劃工 期 1080 天。 

(二)事故相關(guān)單位及人員基本情況 

1.廣東永盛建筑工程有限公司成立于 1988 年 1 月 1 日,有 限責(zé)任公司;法定代表人:吳裕華;注冊資本:8263 萬元人民 幣;統(tǒng)一社會信用代碼:91440904195171896D;住所:茂名市電 白區(qū)水東鎮(zhèn)海濱開發(fā)區(qū)第一區(qū)單體小住宅區(qū) D08.D09 號;經(jīng)營范 圍:房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、地基與基礎(chǔ)工程、 建筑裝修裝飾工程、土石方工程。具有建筑工程施工總承包壹級 資質(zhì)(證書編號:D144062921),有效期至 2021 年 3 月 24 日。《安全生產(chǎn)許可證》(粵)JZ 安許證字﹝2017﹞161314 延,有效 期至 2022 年 6 月 9 日。

2.深圳市龍建建設(shè)監(jiān)理有限公司成立于成立于 1993 年 6 月 21 日,為有限責(zé)任公司;法定代表人:馬克倫;注冊資本:800 萬元人民幣;統(tǒng)一社會信用代碼:91440300279522497U;地址:深圳市龍崗區(qū)中心城龍翔大道園景商住大廈二樓;經(jīng)營范圍:工 程監(jiān)理、信息咨詢、造價咨詢、招標(biāo)代理等。具有市政公用工程 監(jiān)理甲級(證書編號:E144004181-8/1),有效期至 2023 年 11 - 3 - 月 13 日。經(jīng)查,監(jiān)理人員對施工單位門過梁拆模時間過早、施 工工序顛倒等問題已下達《監(jiān)理通知單》。

3.張國偉,男,51 歲,漢族,廣東化州人,廣東永盛建筑 工程有限公司項目經(jīng)理。

(三)現(xiàn)場勘查基本情況 

      寶昌利御景公館 1 棟 A 座結(jié)構(gòu)目前已施工至 30 層,1 棟 A 座 9 層建筑平面布局為兩梯四戶,四個戶型編號為 01A 戶型、02B 戶型、03C 戶型、04D 戶型,事故發(fā)生在 02B 戶型客廳與陽臺的 門洞口處。該門洞預(yù)留寬度 2400mm,距樓面高度 2300mm,砌體為蒸壓 加氣混凝土砌塊墻體,砌體墻體作為過梁的支撐墻體。過梁采用 現(xiàn)澆鋼筋混凝土梁,2019 年 10 月 23 日澆筑,10 月 25 日拆模,過梁長度為 3050mm,寬度為 250mm,厚度為 200mm,螺紋鋼φ12 ×4,重量約為 219.6kg。

二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

(一)事故經(jīng)過

      2019 年 10 月 25 日,砌筑班組長劉朋耀安排工人劉國新(死者)、 蔡永汀、韓象來、朱玉庭四人于第二天到 1 棟 A 座 5、6 層砌房 間門洞頂磚。10 月 26 日 6 時 22 分,劉國新到達工地,一人在 1 棟 A 座 5 層砌筑房間門洞頂磚,蔡永汀、韓象來、朱玉庭三人在 1 棟 A 座 6 層砌筑房間門洞頂磚。13 時 20 分,工人劉續(xù)陽在 1 棟 B 座 9 樓進行砌體拉墻筋安裝工作,并通過外墻腳手架走到 1 - 4 - 棟 A 座 9 樓檢查植筋情況,發(fā)現(xiàn)劉國新被 02B 房掉落的門過梁砸 破安全帽倒在地上,頭部大量失血,立即電話告知劉朋耀,劉朋 耀趕到現(xiàn)場并撥打 120 急救電話,劉國新后經(jīng) 120 搶救無效宣布 死亡。(二)善后情況

死者:劉國新,男,47 歲,漢族,廣東揭西人,廣東永盛 建筑工程有限公司砌筑工人。2019 年 10 月 28 日,廣東永盛建 筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》,分 2 期 賠償死者家屬 133 萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處 理。

三、應(yīng)急救援處置情況 

     事故發(fā)生于 2019 年 10 月 26 日 13 時 20 分,13:35 分,劉朋耀到 達現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)劉國新傷勢很重,馬上通知項目安全員周坤,周坤趕 到事故現(xiàn)場,當(dāng)即撥打 120 急救電話。劉續(xù)陽、劉朋耀、蔡永汀、 韓象來、朱玉庭將劉國新抬到樓下等待 120 急救,13:58 分,120 救護車到達工地后,立即對劉國新進行搶救,后因傷勢過重?fù)尵?無效死亡。區(qū)應(yīng)急管理局接報后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場 進行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市 應(yīng)急管理局。 

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

 冒險作業(yè)。1 棟 A 座 9 層 02B 戶型客廳與陽臺推拉門洞口, 采用鋼筋混凝土現(xiàn)澆過梁,支座為蒸壓加氣混凝土砌塊墻體。門 洞兩邊墻體內(nèi)未安裝三塊預(yù)制混凝土塊,兩邊承重的蒸壓加氣混 凝土墻體門垛,處于承受壓力極低的懸臂狀態(tài),劉國新檢查門洞 混凝土過梁并對其修整時,對過梁下的墻體門垛支座進行人為擾 動,門垛支座傾斜,引起上端的混凝土過梁瞬間掉落砸中劉國新。

(二)間接原因

1.施工工序顛倒。門洞兩邊墻體內(nèi)未安裝三塊預(yù)制混凝土塊, 梁支座門垛砌體未完成,過早進入鋼筋混凝土過梁澆筑施工。

2.拆模時間過早?;炷吝^梁養(yǎng)護時間不夠,過早拆掉底模 和支撐,過梁穩(wěn)定性差。 

3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力,安全隱患排查治理不徹底。未及 時檢查本工程的安全生產(chǎn)工作,未認(rèn)真排查施工現(xiàn)場所存在的事 故隱患,未及時發(fā)現(xiàn)過梁拆模時間過早,施工工序顛倒的隱患, 并采取有效的技術(shù)措施和管理措施消除事故隱患。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不夠,安 全技術(shù)交底內(nèi)容風(fēng)險辨識不全,未能真正的提高作業(yè)人員的安全 意識,作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識,未掌握安全操作技 能和預(yù)防措施。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的分析,該起事故是一起因企業(yè)未落實安全生產(chǎn) 主體責(zé)任,安全管理不到位,作業(yè)人員冒險作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安 責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

(一)死者劉國新冒險作業(yè),忽視作業(yè)現(xiàn)場的危險因素,檢 查門洞混凝土過梁并對其修整時,對過梁下的墻體門垛支座進行 人為擾動,門垛支座傾斜,引起上端的混凝土過梁瞬間掉落砸中 其頭部,對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不 予追究其責(zé)任。 

(二)廣東永盛建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落 實,安全教育培訓(xùn)不到位,安全隱患排查治理不徹底,作業(yè)現(xiàn)場 安全管理不力,對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依 據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定對其進行處罰。 

(三)廣東永盛建筑工程有限公司項目經(jīng)理張國偉,未嚴(yán)格 貫徹與落實項目部制定的各項安全規(guī)章管理制度和操作規(guī)程,安 全教育培訓(xùn)不到位,未及時檢查本工程的安全生產(chǎn)工作,對本項 目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由 區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定 對其進行處罰。 

六、監(jiān)管部門履職情況 

2018 年 5 月 8 日以來,深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站 監(jiān)督組對該項目監(jiān)督檢查 19 次,簽發(fā)責(zé)令整改通知書 12 份,責(zé) 令停工整改通知書 7 分,省動態(tài)扣分 8 分,黃色警示 2 次,對抽 查發(fā)現(xiàn)的問題亦進行了整改閉合跟蹤。 

七、事故教訓(xùn)和整改措施

(一)加大檢查頻次,務(wù)求取得實效。各施工企業(yè)要按照“全 覆蓋”的要求,健全管理管控體系,不斷的完善工程項目安全管 理制度,加大施工現(xiàn)場巡查頻次和安全隱患排查治理力度,發(fā)現(xiàn) 隱患積極組織整改,定人、定時間、定措施進行整改,以安全生 產(chǎn)大排查大整治為抓手,清醒認(rèn)識企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的重要性、 嚴(yán)峻性,切實增強企業(yè)的責(zé)任感和使命感,堅決避免安全生產(chǎn)抓 而不緊、抓而不實的問題。

(二)安全教育培訓(xùn)是提高安全能力的重要方式。嚴(yán)格落實 好安全教育培訓(xùn)工作,安全教育培訓(xùn)能夠傳遞安全生產(chǎn)經(jīng)驗,灌 輸安全生產(chǎn)知識,提高安全生產(chǎn)技能。企業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)要端正培訓(xùn) 教育工作的態(tài)度,強化全員的教育培訓(xùn)“嚴(yán)規(guī)范、高標(biāo)準(zhǔn)”,確 保全員熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程,努力提高專 業(yè)知識水平和操作技能;扎實做好安全技術(shù)措施交底工作,明確 知道作業(yè)現(xiàn)場危險因素和預(yù)防應(yīng)急措施,以事故案例為背景,潛 移默化地進行全員日常安全教育,切實做到“一人出事故,萬人 受教育”。

(三)強化底線思維和紅線意識。各相關(guān)部門應(yīng)抓住正反兩 方面典型,強化宣傳效果,教育和引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè),樹牢安全發(fā) 展理念,始終繃緊神經(jīng),決不能有絲毫松懈、半點馬虎,著力查 大風(fēng)險、除大隱患,種好自己的安全生產(chǎn)“責(zé)任田”,嚴(yán)格監(jiān)管 執(zhí)法,提高違法成本,促使企業(yè)牢牢守住安全生產(chǎn)這道防線。