2019年11月5日凌晨0時31分，東莞市大朗鎮(zhèn)美景中路1548號東莞億誠精密模具有限公司發(fā)生一起機械傷害事故。員工宋從前在銑床車間操作數(shù)控銑床時，被機器碰傷頭部，流血倒地，經(jīng)搶救無效死亡。事故共造成1人死亡。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

宋從前，男，漢族，42歲，身份證號碼：，身份證住址：  ，實際住址： ，2016年8月5日入職東莞億誠精密模具有限公司塘廈分公司擔任數(shù)控銑床操作員；2017年3月1日，與東莞億誠精密模具有限公司簽署變更勞動合同協(xié)議書，轉(zhuǎn)至該公司擔任數(shù)控銑床操作員。

朱明洲，男，55歲，臺灣居民來往大陸通行證號碼： ，東莞億誠精密模具有限公司法定代表人，實際上不參與公司管理。

趙松寶，男，漢族，32歲，身份證號碼：，身份證住址：  ，實際住址：  ，東莞億誠精密模具有限公司經(jīng)理兼主要負責人，負責公司的總務(wù)和安全生產(chǎn)。

曾瓊芳，男，漢族，51歲，身份證號碼：，身份證住址：，實際住址： ，東莞億誠精密模具有限公司專員兼安全生產(chǎn)管理人員，負責公司及3家分公司的稽核檢查工作。

（二）事故單位基本情況

       東莞億誠精密模具有限公司（以下簡稱億誠公司，圖1），類型有限責任公司（外國法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：914419007750854176，地址：東莞市大朗鎮(zhèn)黃草朗社區(qū)美景中路1548號，法定代表人：朱明洲，成立日期2005年6月7日，經(jīng)營范圍生產(chǎn)、銷售：精密模具、五金產(chǎn)品、螺絲、壓鑄產(chǎn)品；銷售：機械設(shè)備。該公司約有員工80人，生產(chǎn)工藝流程：來料→數(shù)控銑床加工→檢驗→出貨，占地面積約2500平方米，建筑面積約4600平方米，設(shè)生產(chǎn)車間、辦公樓和宿舍各一棟，生產(chǎn)車間3個，分別是數(shù)控銑床車間、模具車間和雕刻車間。

網(wǎng)絡(luò)配圖

（三）事故車間基本情況

事故車間為銑床車間，位于億誠公司一樓生產(chǎn)車間（圖2），設(shè)有數(shù)控銑床28臺，分別編號1-28號，約有員工18人，白班8人（8時-17時30分），夜班10人（21時-次日5時30分），上崗期間每人操作2至3臺數(shù)控銑床。

（四）涉事設(shè)備基本情況

涉事設(shè)備為14號數(shù)控銑床（圖3），億誠公司2011年購入；型號：F652系列，生產(chǎn)廠家為東莞市大嶺山唯義五金制品廠，出廠時間：2011年6月，主軸馬達：7.5KW/11KW(連續(xù)/30分），主軸端面到工作臺面的距離120～570mm，主軸只能上下移動，工作臺尺寸：760×450 mm，工作臺行程：X652mm×Y450mm×Z450mm。主軸中心線到立柱線軌的距離515mm。主軸距離防護門的距離0.66m。涉事設(shè)備防護門未采用聯(lián)鎖防護裝置；涉事設(shè)備上貼有安全操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書、日常設(shè)備點檢表、金屬銘牌、安全警示標志和相關(guān)安全警示標語。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組邀請技術(shù)專家到事故現(xiàn)場進行勘驗，在億誠公司經(jīng)理趙松寶的陪同下對事故設(shè)備進行測試，設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，未見故障。

圖3：涉事數(shù)控銑床

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

    事故調(diào)查組通過監(jiān)控錄像、事后現(xiàn)場勘察和相關(guān)人員的調(diào)查詢問基本還原事故發(fā)生經(jīng)過。

2019年11月5日0時22分，宋從前在公司用餐后回到銑床車間，根據(jù)安排，宋從前操作1號、14號和15號數(shù)控銑床加工五金配件。0時31分，宋從前在操作14號數(shù)控銑床時，打開防護門探身進機臺，頭部不慎觸碰到主軸旋轉(zhuǎn)刀具，隨后倒地不醒。0時32分，車間副班長馬紹昌發(fā)現(xiàn)宋從前倒在地上，滿地血跡，立即大聲呼喊當日班組長黃海軍過來查看，同時上前捂住宋從前頭部傷口，并按停了涉事設(shè)備。0時36分，車間員工楊旺上撥打120呼叫救護人員。

（二）應(yīng)急救援和善后處置情況

2019年11月5日0時38分，大朗醫(yī)院接到東莞市120指揮中心指令前往事故現(xiàn)場進行救治；0時41分，派出救護車和救護人員；0時55分到達事故現(xiàn)場，經(jīng)救護人員現(xiàn)場檢查，宋從前已無生命體征。

2019年11月5日1時1分，大朗鎮(zhèn)黃草朗派出所接110指揮中心轉(zhuǎn)報，派出所值班領(lǐng)導(dǎo)立即帶員趕赴事故現(xiàn)場了解情況，同時通報大朗公安分局刑警大隊；1時4分許，民警到達現(xiàn)場，并立即維持現(xiàn)場秩序，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)。

2019年11月5日1時1分，大朗公安分局刑警大隊接大朗鎮(zhèn)黃草朗派出所報告，立即趕赴現(xiàn)場，1時20分，刑警大隊到達現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行勘查、調(diào)取監(jiān)控，調(diào)查事故經(jīng)過，同時通報公安法醫(yī)。

大朗應(yīng)急管理分局接大朗公安分局轉(zhuǎn)報，值班人員立即趕赴現(xiàn)場，了解情況后及時向市應(yīng)急管理局和大朗鎮(zhèn)鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府值班室報告，并按規(guī)定上報事故信息。

各部門現(xiàn)場處置及時、有效，未發(fā)生二次事故及群體事件。事故發(fā)生后，億誠公司積極安撫死者家屬。11月7日，億誠公司與死者家屬達成賠償協(xié)議。

經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者情況如下：

宋從前，男，漢族，1977年5月2日出生，身份證號碼：，身份證住址：  ，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明直接死亡原因系硬物擊穿顱腦致死。

（二）直接經(jīng)濟損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟損失為146萬元人民幣。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故技術(shù)分析

1.根據(jù)《機械安全 安全防護的實施準則》（GB/T30574-2014）第3.30“安全開口防護”、3.31“安全防護方法”、3.35“安全模塊”、3.36“安全相關(guān)功能”的要求，急停按鈕、防護門、聯(lián)鎖防護裝置等為確保安全相關(guān)功能的性能或消除、減少危險情況而設(shè)計的裝置屬于安全設(shè)備；

2.根據(jù)《機械安全 安全防護的實施準則》（GB/T30574-2014）第7.2.2.4條：“聯(lián)鎖防護裝置的聯(lián)鎖部分在危險運動停止前應(yīng)防止被打開,或防護裝置的安裝應(yīng)確保當聯(lián)鎖部分打開時在危險運動停止之前人員不能觸及到危險區(qū)”；第7.2.2.8條：“用戶應(yīng)確保經(jīng)常移動的、有可移動或有鉸接部分的防護裝置是聯(lián)鎖的”的要求，涉事設(shè)備應(yīng)安裝聯(lián)鎖防護裝置；

3.根據(jù)億誠公司制定的《CNC安全守則》第18條：“試運轉(zhuǎn)或切削工件時，在主軸未停止前，不可打開安全門及其他窗口”的要求，宋從前在主軸未停止前打開機臺防護門屬于違章作業(yè)；

根據(jù)上述技術(shù)分析，涉事設(shè)備安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準，打開防護門未能觸發(fā)緊急制動指令，宋從前在涉事設(shè)備運轉(zhuǎn)時打開防護門探身進機臺中，違反安全操作規(guī)程。

（二）事故直接原因

1.宋從前違反數(shù)控銑床安全操作規(guī)程，在數(shù)控銑床未停止運轉(zhuǎn)時探身進機臺中，頭部觸碰到主軸上旋轉(zhuǎn)的刀具。

（三）事故間接原因

1.東莞億誠精密模具有限公司安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準或者行業(yè)標準。

2.東莞億誠精密模具有限公司未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（四）相關(guān)部門、單位、人員履職情況

1.東莞市應(yīng)急管理局大朗分局。該分局是事發(fā)企業(yè)的屬地安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理單位，負責監(jiān)管企業(yè)安全生產(chǎn)、處置突發(fā)事件和安全生產(chǎn)宣傳等工作。2017年至今，該分局對該企業(yè)進行了5次執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)隱患23條，完成整改隱患23條；2019年6月17日到7月7日期間，該分局組織開展了全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的企業(yè)（含億誠公司）主要負責人和安全管理人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)班，要求全鎮(zhèn)企業(yè)主要負責人和安全管理人員積極學(xué)習企業(yè)安全生產(chǎn)條例，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制。

2.黃草朗社區(qū)。該社區(qū)是事發(fā)企業(yè)的屬地村，負責日常巡查、安全監(jiān)督整治和安全生產(chǎn)宣傳等工作。2018年1月至2019年11月，該社區(qū)共對億誠公司發(fā)出安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查記錄表8份，發(fā)現(xiàn)隱患24條，完成整改隱患24條，并制作了相關(guān)材料；2019年2月，該社區(qū)與億誠公司簽訂安全生產(chǎn)責任書，并定期組織安全生產(chǎn)會議。

3.東莞億誠精密模具有限公司。該公司將操作規(guī)程培訓(xùn)納入2019年度培訓(xùn)計劃，有對公司員工（含宋從前）進行操作規(guī)程、法律法規(guī)、安全生產(chǎn)責任制等教育、培訓(xùn)，有教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行該公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；該公司安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準；且未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（①員工違章操作行為，②安全設(shè)備（數(shù)控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準）；有進行事故隱患排查治理工作，但未如實記錄事故隱患排查治理情況。

4.趙松寶。趙松寶作為億誠公司主要負責人，有建立、健全該單位安全生產(chǎn)責任制；有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；有保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；有組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，東莞市大朗鎮(zhèn)“11?5”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

1.宋從前違反數(shù)控銑床安全操作規(guī)程，對本次事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.東莞億誠精密模具有限公司違反相關(guān)安全管理規(guī)定，對事故負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門對其實施行政處罰。

3.事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范措施及建議

（一）嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，汲取事故教訓(xùn)

事故單位應(yīng)深刻汲取本次事故教訓(xùn)，嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，加大對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，健全事故隱患排查治理制度，如實記錄事故隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，應(yīng)對企業(yè)內(nèi)的數(shù)控銑床安裝聯(lián)鎖防護裝置，防止同類型的事故發(fā)生。

（二）加大事故警示力度，深化預(yù)防事故發(fā)生

行業(yè)主管部門應(yīng)當加強防機械傷害的相關(guān)宣傳工作，充分利用雙微平臺、報刊、電視、安全宣傳刊物門戶網(wǎng)站進行事故警示，定期開展對企業(yè)安全生產(chǎn)宣教會議，深化預(yù)防同類型事故發(fā)生，針對轄區(qū)事故特點以及風險隱患，集中開展重點企業(yè)安全警示，通過向企業(yè)發(fā)送整改通知、短信平臺、微信推送、通報事故情況及案例等方式開展對企業(yè)安全警示提示。

（三）提升業(yè)務(wù)知識能力，加強轄區(qū)監(jiān)管力度

行業(yè)主管部門應(yīng)定期開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提升工作人員對安全設(shè)備的安裝、使用等方面知識，加強排查轄區(qū)內(nèi)涉及生產(chǎn)、使用數(shù)控機床的企業(yè)，發(fā)現(xiàn)不符合國家標準或行業(yè)標準的數(shù)控機床，按要求責令整改，加強監(jiān)管力度，覆蓋全鎮(zhèn)企業(yè)，消除機械隱患，防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。