不斷電檢維修線路,觸電身亡!深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司“5·19”觸電死亡事故調(diào)查報告
2018年5月19日18時28分左右,位于龍崗區(qū)布吉街道布吉舊城區(qū)金利路65號的深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、文體旅游局、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組陳徐俠擔任。為盡快查明事故原因,事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查,情況如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關人員基本情況
1.深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司成立于2010年2月3日,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300550315154C,公司地址:深圳市龍崗區(qū)布吉舊城區(qū)金利路65號綜合樓二、三、四層及一樓西,法定代表人:張湧源,公司經(jīng)營項目:卡拉OK等業(yè)務。品秀KTV是深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司經(jīng)營的布吉分店。
2.張敏(男,漢族,39歲,身份證號碼:420124********6730,廣東深圳人),深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV負責人。
3.蔣甫國(男,漢族,39歲,身份證號碼:432827********5211,湖南省臨武縣人),深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV調(diào)音師。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過
2018年5月19日12時左右,前臺人員發(fā)現(xiàn)電閘閉合后跳閘,就通知工程部派人下來查看。工程部的蔣甫國先到一樓天花板上查看線路情況,由于沒有找到故障原因,蔣甫國通知工程主管黃朱良下來幫忙排查。17時吃過晚飯,黃朱良和蔣甫國繼續(xù)排查線路,黃朱良在天花板上排查故障,并安排蔣甫國在吧臺里配合查看開關和電箱情況。18時28分左右,蔣甫國上到天花板上找黃朱良,發(fā)現(xiàn)他倒在地上,閉著眼睛額頭有血,小拇指處有條剪斷的黑色電線,蔣甫國意識到黃朱良觸電了,立即對黃朱良進行急救,并通過對講機呼叫同事過來救援,隨后大家將黃朱良送到布吉人民醫(yī)院進行搶救,因搶救無效于當天21時53分死亡。
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死者黃朱良,男 ,漢族,年齡:43歲,湖南省臨武縣人,身份證號碼:432827********8218,深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV工程部主管,具有電工特種作業(yè)操作證。
2018年5月23日,深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬共計壹佰壹拾叁萬叁仟零柒拾元捌角(1133070.80元),該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2018年5月19日18時28分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即將黃朱良送往布吉人民醫(yī)院搶救,經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當日21時53分確認死亡。區(qū)安監(jiān)局接到布吉安監(jiān)辦事故報告后,立即組織人員赴現(xiàn)場進行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
黃朱良違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》(GB26860-2011)的規(guī)定,在檢查電路時未按要求將全部電器線路斷電,誤將LED顯示屏電源N線(零線)當作照明線剪斷,危險電流經(jīng)過LED顯示屏從N線流出,黃朱良觸及黑色帶電裸露導線,同時身體與天花板上金屬物體或與黑色導線轉(zhuǎn)接裸露藍色導線接觸,形成交流220V電位差(構成回路),致使黃朱良觸電身亡。
?。ǘ╅g接原因
深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)黃朱良帶電作業(yè)、未佩戴安全防護用品的違章行為。
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經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,該事故是一起因深圳市源發(fā)娛樂發(fā)展有限公司現(xiàn)場安全管理不到位,黃朱良違章冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
?。ㄒ唬S朱良,違反電工安全操作規(guī)程作業(yè),在未確保作業(yè)安全的情況下進行帶電作業(yè)導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負主要責任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。
?。ǘ┥钲谑性窗l(fā)娛樂發(fā)展有限公司安全管理不到位,未有效落實安全生產(chǎn)主體責任,對事故負管理責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定進行處罰。
?。ㄈ┥钲谑性窗l(fā)娛樂發(fā)展有限公司布吉分店品秀KTV負責人張敏,未認真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責,未嚴格貫徹與落實各項安全管理規(guī)章制度,特種作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位,對事故負領導責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對張敏進行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
?。ㄒ唬┎技值擂k公共事務中心(文體)2017年6月至今,該中心檢查品秀KTV共10次,其中今年檢查了2次,檢查范圍包括品秀KTV安全生產(chǎn)、消防安全、日常經(jīng)營、員工培訓等情況,查看該場所安全管理制度、突發(fā)事件應急預案、安全出口是否暢通,疏散指示、應急燈、滅火器等消防系統(tǒng)及器材是否完好有效。每次檢查監(jiān)管人員都提醒該場所加強安全生產(chǎn),加強員工培訓教育、提高意識、安全生產(chǎn)和消防安全工作來不得半點麻痹大意。公共事務中心(文體)每次檢查都有照片、記錄和相關文字資料。
?。ǘ┥鐓^(qū)安全巡查員按照要求對歌舞娛樂場所進行安全生產(chǎn)檢查,并及時督促該類場所負責人落實安全生產(chǎn)主體責任,抽查員工培訓情況和應急救援隊伍出勤等情況。社區(qū)網(wǎng)格員定期到該場所巡查,一旦發(fā)現(xiàn)安全隱患立即錄入信息系統(tǒng)交由相關部門處理。
七、事故教訓和整改措施
?。ㄒ唬╇姽ぬ胤N作業(yè)人員應積極參加安全教育技術培訓,提高專業(yè)技能,加強安全防范意識,規(guī)范作業(yè)行為,杜絕違章作業(yè)。
?。ǘ┥钲谑性窗l(fā)娛樂發(fā)展有限公司應認真吸取此次事故的經(jīng)驗教訓,落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,加強現(xiàn)場作業(yè)的安全管理工作。
?。ㄈ┙值馈⑸鐓^(qū)應做好三小場所和娛樂場所的安全宣傳工作,要求企業(yè)嚴格落實自身的安全生產(chǎn)主體責任,督促企業(yè)加大從業(yè)人員培訓力度,提高從業(yè)人員安全意識,熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,杜絕違章冒險作業(yè),防范再次發(fā)生類似事故。