2019年11月7日8時(shí)58分左右，***鋼板有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 2018年12月23日，**鋼板公司與**修理廠簽訂《承攬合同》，**修理廠承攬**鋼板公司熱卷板二車間卷取區(qū)域機(jī)械設(shè)備維護(hù)，費(fèi)用結(jié)算按照實(shí)際執(zhí)行量*1.318元/噸計(jì)算。雙方簽訂了《外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)承包協(xié)議書(shū)》。（二）與檢維修作業(yè)相關(guān)的規(guī)定 1.《檢維修與施工作業(yè)安全管理制度》中規(guī)定協(xié)作單位負(fù)責(zé)檢修的，由總（分）廠區(qū)域負(fù)責(zé)人對(duì)協(xié)作單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人落實(shí)安全告知，再由協(xié)作單位負(fù)責(zé)人對(duì)檢修施工人員現(xiàn)場(chǎng)安全交底，并落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，總（分）廠負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管、督查；臨時(shí)性故障檢修必須先到崗位填寫(xiě)《臨時(shí)性故障檢修跟蹤表》，區(qū)域負(fù)責(zé)人（班長(zhǎng)）現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、指揮。 2.《助卷輥檢修安全操作規(guī)程》中規(guī)定作業(yè)前作業(yè)人員掛牌簽到，并由操作工將現(xiàn)場(chǎng)操作箱打到就地，作業(yè)人員將需檢修的助卷輥的夾送輥后活門插上安全銷；助卷輥?zhàn)鳂I(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須有專人監(jiān)護(hù)，相互聯(lián)系。 3.《檢修掛牌制度》中規(guī)定現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)結(jié)束后，檢修人員先根據(jù)檢修項(xiàng)目的要求通知操作工將需動(dòng)的設(shè)備都先動(dòng)到檢修位置，并插上安全銷；動(dòng)力源切斷后，操作工方可讓檢修人員進(jìn)行掛牌，并填寫(xiě)《檢修、檢查安全確認(rèn)表》，要寫(xiě)清檢修項(xiàng)目名稱、地點(diǎn)、開(kāi)始時(shí)間、責(zé)任人，并且操作工簽字確認(rèn)后方可進(jìn)行檢修，掛牌時(shí)要秉持“一人一牌，并且得本人自己來(lái)掛牌”的原則。 卷曲機(jī)操作有自動(dòng)和手動(dòng)兩種模式。在自動(dòng)模式下，系統(tǒng)會(huì)識(shí)別下一道工序是否完成，如未完成，便停止該工序操作。而在手動(dòng)模式下可人工進(jìn)行卸卷操作，不影響生產(chǎn)進(jìn)度。根據(jù)運(yùn)行參數(shù)，手動(dòng)操作情況下，從卸卷小車移出到助卷輥回收，一般間隔時(shí)間在15-25秒左右，自動(dòng)模式，間隔時(shí)間固定43秒左右，事發(fā)時(shí)，卷取機(jī)已切換至手動(dòng)模式，從卸卷小車移出到助卷輥回收，時(shí)間間隔近63秒。 調(diào)閱卷取區(qū)域設(shè)備運(yùn)行后臺(tái)記錄曲線，發(fā)現(xiàn)每塊鋼板卷完或即將卷完時(shí)，卷曲機(jī)操作模式總是從自動(dòng)切換至手動(dòng)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及詢問(wèn)相關(guān)人員，這樣操作主要是因?yàn)樾毒硇≤嚈M移激光測(cè)距儀不時(shí)會(huì)受到現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境影響出現(xiàn)誤報(bào)，導(dǎo)致卷取機(jī)不能進(jìn)行下一塊鋼板的卷取，為了避免這種情況，卸卷時(shí)一般都將操作模式切至手動(dòng)，確認(rèn)卸卷小車移出后，手動(dòng)操作卷取機(jī)準(zhǔn)備按鈕（這會(huì)導(dǎo)致助卷輥回收），進(jìn)行下一次卷取。 **鋼板公司熱卷板二車間2#卷取機(jī)助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間。 事故現(xiàn)場(chǎng)位于**鋼板公司熱卷板二車間2#卷取機(jī)助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間。助卷輥直徑16.8厘米，助卷輥與助卷臂連接，并呈收攏狀態(tài)，助卷輥與支撐箱之間的縫隙寬約10厘米，助卷輥下部1米處有一不規(guī)則臺(tái)階面，助卷輥北側(cè)64厘米為助卷臂軸承座，在該軸承座上部南側(cè)相距20厘米分別有一個(gè)螺栓，往下30厘米西側(cè)有一根安全銷插在固定的孔內(nèi)，再往西3米處為隔離護(hù)欄，在隔離護(hù)欄北側(cè)有一柵欄門。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況 2019年11月7日0時(shí)左右，**鋼板公司鉗工張某銳點(diǎn)檢發(fā)現(xiàn)2#卷取機(jī)助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動(dòng)，后將2#卷取機(jī)助卷輥軸承座螺栓松動(dòng)的問(wèn)題寫(xiě)到TPM看板上。并在7時(shí)30分左右，在6CS操作室將2#卷取機(jī)的助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動(dòng)的情況向**修理廠李某兵（2#卷取機(jī)機(jī)長(zhǎng)）進(jìn)行了反映。 7時(shí)45分左右，李某兵在熱卷二車間卷取區(qū)域班前會(huì)上向二車間設(shè)備副主任左某軍匯報(bào)，說(shuō)夜班點(diǎn)檢人員發(fā)現(xiàn)2#卷取機(jī)助卷臂軸承座的螺栓松動(dòng)需緊固，在得到左某軍同意后，李某兵便在會(huì)上安排鉗工朱某振、樊某某利用上午軋機(jī)換輥時(shí)間（約10分鐘）對(duì)螺栓進(jìn)行緊固。班前會(huì)后，樊某某將個(gè)人檢修牌交給朱某振讓他一起掛牌，朱某振后來(lái)到6CS卷取機(jī)操作室掛牌、登記，并對(duì)**鋼板公司操作工張某存說(shuō)“2#機(jī)要檢修，要打就地（手動(dòng)）”，接著便把自己跟樊某某的檢修牌留在操作臺(tái)上，同時(shí)在《檢修、檢查安全確認(rèn)表》上填寫(xiě)了“2-2助卷臂螺栓緊固”，簽上自己和樊某某的名字。 8時(shí)55分左右，樊某某取完工具到達(dá)卷取機(jī)隔離護(hù)欄外，等候檢修。8時(shí)57分左右，朱某振也到達(dá)2#卷取機(jī)隔離護(hù)欄外，與樊某某匯合，此時(shí)，卷取機(jī)剛好卷完最后一塊鋼板，樊某某先進(jìn)入卷取機(jī)隔離護(hù)欄內(nèi)準(zhǔn)備檢修。8時(shí)57分51秒，卸卷小車開(kāi)始外移，兩人開(kāi)始確認(rèn)檢修點(diǎn)位，朱某振使用手電筒確認(rèn)了需緊固的螺栓位置后，樊某某便跨過(guò)2#助卷輥萬(wàn)向軸準(zhǔn)備緊固螺栓，朱某振當(dāng)時(shí)還未將安全銷插入助卷輥后活門。 8時(shí)58分54秒左右，2#卷取機(jī)操作工張某存將卷曲機(jī)操作模式從自動(dòng)切換至手動(dòng)，并手動(dòng)操作2#助卷輥閉合回收，將正準(zhǔn)備緊固螺栓的樊某某夾在助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員緊急組織搶救，將其送往醫(yī)院，后搶救無(wú)效死亡。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 事故造成1人死亡，死者：樊某某，男，1979年12月出生，本市現(xiàn)代農(nóng)業(yè)示范園區(qū)人，鉗工，直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬(wàn)元。 樊某某在緊固2#卷取機(jī)助卷臂軸承座螺栓作業(yè)時(shí)，未確認(rèn)是否采取相應(yīng)安全措施的情況下，進(jìn)入助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間，郭某存將卷曲機(jī)操作模式從自動(dòng)切換至手動(dòng)，在未對(duì)2#卷取機(jī)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行確認(rèn)的情況下，手動(dòng)操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬(wàn)向軸擠壓，導(dǎo)致事故的發(fā)生。 1.**鋼板公司，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，員工違反檢修掛牌制度和卷取安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)；作業(yè)前未對(duì)外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；對(duì)外來(lái)單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理工作不到位，未制止**修理廠檢維修作業(yè)人員屢次違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)。 2.**修理廠，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程，未健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)前對(duì)相關(guān)作業(yè)人員的安全技術(shù)交底無(wú)針對(duì)性，員工安全意識(shí)淡?。粚?duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位；隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未制止作業(yè)人員屢次違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，**鋼板公司“11·7”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 1.**鋼板公司熱卷板二車間卷取操作工張某存，將卷曲機(jī)操作模式從自動(dòng)切換至手動(dòng)后，在未對(duì)2#卷取機(jī)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行確認(rèn)的情況下，手動(dòng)操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬(wàn)向軸擠壓，導(dǎo)致事故的發(fā)生。張某存對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)對(duì)張某存依法立案?jìng)刹?/strong>。 2.**修理廠2#卷取機(jī)機(jī)長(zhǎng)李某兵，違反檢維修作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定，未先到崗位填寫(xiě)《臨時(shí)性故障檢修跟蹤表》，直接安排樊某某和朱某振進(jìn)行2#卷取機(jī)助卷臂軸承座螺栓緊固作業(yè)；作業(yè)前未對(duì)相關(guān)安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行確認(rèn)；未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。李某兵該事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)對(duì)李某兵依法立案?jìng)刹?/strong>。
