2019年8月19日16時06分許，在殿前街道高殿路100號旗山清潔樓處理綠化垃圾過程中，一名工人因違規(guī)操作滑入壓縮式垃圾車，被壓縮式垃圾車卷臂碾壓致全身多器官損傷，造成該工人當(dāng)場死亡。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局許劍南副局長任組長，區(qū)監(jiān)委、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市政園林局、殿前街道等單位人員組成“8·19”亡人事故調(diào)查組（廈湖應(yīng)急〔2019〕8號），依法對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料，現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員及相互關(guān)系基本概況

　?。ㄒ唬┥姘腹?、人員情況

　　1.廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司，公司成立于2017年2月24日，隸屬于廈門湖里建發(fā)城建集團(tuán)有限公司，主要從事市政道路、管網(wǎng)工程建筑、城鄉(xiāng)市容管理等，地址為廈門市湖里區(qū)枋湖路29號G01室。

　　2.廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司，公司成立于2017年2月10日，是廈門環(huán)境能源投資發(fā)展有限公司下屬子公司，廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司根據(jù)廈門市政府〔2016〕252號會議紀(jì)要精神承接思明、湖里兩區(qū)清潔樓及垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)。湖里區(qū)的清潔樓及垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)是2017年4月1日由湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)處（現(xiàn)更名為湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)中心）移交到廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司管理,地址為廈門市湖里區(qū)呂嶺路468號華潤大廈602。

　　3.北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司，公司成立于2010年10月22日，主要從事為大中小型公司提供人力資源方面服務(wù)，地址為廈門市思明區(qū)湖濱南路民生銀行大廈10層。

　　4.死者李營田，河南周口人，男，68歲，漢族，生前為北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司工人,登記身份信息為李慶田（死者李營田親弟弟），使用其弟身份證號。

　?。ǘ┥姘腹鞠嗷リP(guān)系

　　1.廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司根據(jù)廈湖府〔2017〕41號、廈湖府〔2017〕58號、廈湖府〔2018〕24號、廈湖府辦〔2018〕15號等文件精神，分別于2018年6月8日、2019年5月5日與湖里區(qū)市政園林管理中心簽定《管養(yǎng)服務(wù)合同》，承接了廈門市湖里區(qū)市政綠化管養(yǎng)工作。廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司分別于2018年5月21日、2019年4月30日與北京外企人力資源福建有限公司簽訂《服務(wù)外包合同》，根據(jù)《服務(wù)外包合同》約定，北京外企人力資源服務(wù)有限公司按約定標(biāo)準(zhǔn)，向廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司提供勞務(wù)支持，在廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司組織下完成綠化管養(yǎng)工作。此合同實(shí)際是勞務(wù)派遣合同，而不是整體業(yè)務(wù)或工程轉(zhuǎn)包合同（廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司按月向北京外企人力資源服務(wù)有限公司支付“勞務(wù)外包費(fèi)用”，內(nèi)容包含服務(wù)費(fèi)、福利費(fèi)、補(bǔ)充保險、商務(wù)體檢費(fèi)、風(fēng)險金、社會保險費(fèi)、住房公積金、計提年終獎、實(shí)發(fā)工資、個人所得稅及工會經(jīng)費(fèi)）。對于生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全管理和教育培訓(xùn)，廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司是主導(dǎo)實(shí)施方，北京外企人力資源服務(wù)有限公司是參與配合方。

　　2.廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司根據(jù)廈府〔2016〕252號、廈湖府〔2016〕119號等文件精神，于2017年4月1日承接環(huán)衛(wèi)垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)。事故發(fā)生前，因廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司管理的枝葉粉碎廠暫時停止運(yùn)營，由廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司金山站站長黃彪，主動與廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)所副所長嚴(yán)彥賓聯(lián)系，請求在位于高殿路100號旗山清潔樓協(xié)助進(jìn)行綠化垃圾過渡處理，雙方口頭明確了時間、人員、車輛等工作信息，未涉及服務(wù)費(fèi)用。經(jīng)調(diào)查，廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司在日常承接垃圾處理業(yè)務(wù)過程中，有制定作業(yè)安全規(guī)定，并設(shè)置安全監(jiān)管人員和現(xiàn)場值班人員。                                       

　　二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過

　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2019年8月19日，廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司金山站南片區(qū)綠化養(yǎng)護(hù)組，將從湖心島收集的棕櫚樹葉等綠化垃圾，送到位于殿前街道高殿路100號旗山清潔樓進(jìn)行處理。當(dāng)天16時00分許，廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司綠化管養(yǎng)車輛（閩DK1G72）到達(dá)旗山清潔樓，待前一輛同類型綠化管養(yǎng)車輛處理完垃圾后，為方便操作和提高工作效率，駕駛員陳慶輝（已離職）自行將車輛與壓縮式垃圾車車尾對接（事故壓縮式垃圾車未設(shè)置硬性垃圾投放條件），車輛停妥后兩名隨車工人李軍成、李營田登車將棕櫚樹葉從垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)車上向壓縮式垃圾車投放，整個過程沒有旗山清潔樓值班人員指揮干預(yù)以及現(xiàn)場安全監(jiān)管。16時06分許，李營田違反安全操作規(guī)程背向壓縮式垃圾車拖動大條樹枝，因用力過猛，整個身體不慎向后滑入壓縮式垃圾車，事發(fā)后現(xiàn)場人員立即停止垃圾處理作業(yè)。

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　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打110、120電話，120到場后確認(rèn)李營田當(dāng)場死亡。接報后，湖里區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)應(yīng)急管理局等相關(guān)單位安排人員第一時間趕到現(xiàn)場，維護(hù)現(xiàn)場秩序，組織善后處理工作。

　?。ㄈ┦鹿试斐傻膫銮闆r和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成死亡1人，死者李營田，男，河南周口人，68歲，漢族，為北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司工人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約15萬元。

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　　事故發(fā)生后，廈門市公安局湖里分局殿前派出所，通過調(diào)查已確認(rèn)為非刑事案件，于2019年8月27日向李營田的家屬出具了非正常死亡證明。廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司和北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司成立了“8·19”事故處理組，對事故善后進(jìn)行了及時妥善處理，與死者家屬已簽訂民事賠償款協(xié)議，死者李營田遺體于2019年8月28日進(jìn)行了火化，火化證編號為：201908XXXXXX，火化證發(fā)證單位：廈門市殯儀服務(wù)中心。截至2019年9月4日，事故的善后工作已基本完成。 

　　三、事故發(fā)生的原因

　　事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、查看有關(guān)資料后認(rèn)定：

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因

　　李營田在旗山清潔樓處理綠化垃圾作業(yè)過程中，因違反作業(yè)操作規(guī)程，背向壓縮式垃圾車拖動樹葉，失足滑入壓縮式垃圾車被卷臂碾壓造成全身多器官損傷，當(dāng)場死亡。這是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　1.廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司，作為市政綠化管養(yǎng)服務(wù)的生產(chǎn)經(jīng)營主體，在安全管理上存在漏洞，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)格，對工人作業(yè)場所沒有做好深入細(xì)致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過程中明顯的違規(guī)操作行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止；人員安全教育培訓(xùn)有空缺，組織大件垃圾粉碎作業(yè)，培訓(xùn)人員覆蓋面還不夠廣；編組作業(yè)較隨意，臨時抽組兩名工人組織垃圾傾倒處理，其中死者李營田系綠化修剪工而非垃圾清運(yùn)工，這是引發(fā)事故的重要原因。

　　2.廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司，負(fù)有清潔樓作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管責(zé)任，事故現(xiàn)場3名值班人員（其中1人因深度中暑無法工作）沒有嚴(yán)格按照操作規(guī)程，未對實(shí)施作業(yè)的機(jī)械設(shè)備保持時時關(guān)注、全程管控，對清潔樓現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作行為沒有及時制止，也是引發(fā)事故的重要原因。

　　3.北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司，對外派勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對外派勞務(wù)人員作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效監(jiān)督管理；巡查人員未能及時到事故發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行巡查，及時發(fā)現(xiàn)工人的違規(guī)行為和作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，是事故發(fā)生的原因之一。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)督管理不到位、違規(guī)操作造成的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬├顮I田，北京外企人力資源服務(wù)有限公司員工，自身違規(guī)操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究責(zé)任。

　?。ǘB門城優(yōu)建設(shè)有限公司，對安全生產(chǎn)管理和員工安全操作培訓(xùn)負(fù)有主要責(zé)任，安全管理上存在漏洞，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)格，對工人作業(yè)場所沒有做好深入細(xì)致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過程中明顯的違規(guī)操作行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止；人員安全教育培訓(xùn)有空缺，員工安全生產(chǎn)意識不牢、安全生產(chǎn)技能不高、應(yīng)急處置能力不足；人員編組作業(yè)隨意，造成事故并致一人死亡，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　　(三）廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司，對其所轄旗山清潔樓安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，事故現(xiàn)場值班人員沒有對實(shí)施作業(yè)的機(jī)械設(shè)備做到時時關(guān)注、全程管控，對清潔樓現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作行為沒有及時制止，清潔樓值班員距離事故車輛緊急應(yīng)停開關(guān)20米以上，未能第一時間關(guān)停設(shè)備，避免亡人事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　　（四）北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司，對外派勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對所招聘員工的基本情況摸排不實(shí)，缺乏對所屬員工作業(yè)現(xiàn)場的有效監(jiān)督管理；巡查人員未能及時到事故發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行巡查，及時發(fā)現(xiàn)工人的違規(guī)行為和作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　　關(guān)于李營田假冒身份入職問題，相關(guān)線索移交人社部門處理。

　?。ㄎ澹垚鄯?，廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司副總經(jīng)理，分管安全管理工作，擔(dān)任公司安全生產(chǎn)工作小組組長，安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng)，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，安全培訓(xùn)不徹底，導(dǎo)致員工的安全生產(chǎn)意識淡薄、安全防護(hù)技能不高、應(yīng)急處置能力不強(qiáng)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　（六）黃彪，廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司金山站站長，負(fù)責(zé)金山片區(qū)整體道路綠化管養(yǎng)工作，對綠化管養(yǎng)工人教育管理不到位，對臨時更改作業(yè)環(huán)境的危險源沒有事先進(jìn)行勘察和識別，對安全工作重視不夠，對事發(fā)當(dāng)時作業(yè)現(xiàn)場沒有及時巡查到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第九十二條的規(guī)定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　責(zé)成廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司對本公司其它相關(guān)責(zé)任人員，按照公司章程和管理制度進(jìn)行處理。

　?。ㄆ撸埡駡?jiān)，廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)具體實(shí)施安全管理工作，組織安全巡查不徹底，對環(huán)衛(wèi)工作人員安全作業(yè)要求不嚴(yán)格，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　（八）嚴(yán)彥賓，廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)所副所長，對所屬清潔樓工作人員教育管理不到位，事發(fā)當(dāng)時當(dāng)班工作人員執(zhí)行制度規(guī)定不嚴(yán)格，沒有做到及時發(fā)現(xiàn)事故隱患并制止，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　?。ň牛堣?，北京外企人力資源服務(wù)有限公司廈門分公司副總經(jīng)理兼工會主席，負(fù)責(zé)單位安全管理工作，對外包服務(wù)指導(dǎo)檢查不力，未能督促相關(guān)職能部門對外包工人加強(qiáng)日常管理，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄊ┨镓S，北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司外包部總監(jiān)，直接負(fù)責(zé)外包工人的招聘管理，組織工人配合廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司開展外包服務(wù)，對外包工人教育培訓(xùn)落實(shí)不力，人員基本情況甄別不準(zhǔn)底數(shù)不清，對外包工作作業(yè)情況監(jiān)督管理不到位，對工人的違規(guī)操作未能及時發(fā)現(xiàn)并制止；對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬B門城優(yōu)建設(shè)有限公司要認(rèn)真落實(shí)“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產(chǎn)拉網(wǎng)式大排查，舉一反三，徹底清查公司安全管理中存在的問題和隱患，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓(xùn)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，倒逼問題隱患，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘB門城優(yōu)建設(shè)有限公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊配全安全生產(chǎn)管理力量；廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行教育培訓(xùn)制度，按照國家有關(guān)規(guī)定對新上崗的員工、危險作業(yè)的工種必須扎實(shí)開展崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格組織技能考核且合格后方能上崗作業(yè)，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　?。ㄈB門城優(yōu)建設(shè)有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)日常安全監(jiān)督、安全檢查巡查力度，不遺漏一處作業(yè)現(xiàn)場，不遺留一個安全隱患；要健全完善作業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急處置演練，提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識和安全應(yīng)急技能，確保安全生產(chǎn)有力落實(shí)。

　?。ㄋ模B門城優(yōu)建設(shè)有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要建立健全作業(yè)的規(guī)章制度，要教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全規(guī)程，切實(shí)解決違章違規(guī)作業(yè)的問題。

　　(五）廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里環(huán)衛(wèi)所要組織轄區(qū)內(nèi)清潔樓作業(yè)安全進(jìn)行全面檢查，督促各單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真開展隱患排查治理，強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)。有效開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，提高各清潔樓和機(jī)械設(shè)備現(xiàn)場管理水平，規(guī)范企業(yè)安全作業(yè)行為。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)，制定行之有效的應(yīng)急處置預(yù)案，并充實(shí)完善相關(guān)的應(yīng)急設(shè)備和器材，加強(qiáng)演練，提高職工的應(yīng)急處置能力，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　附件：廈門市湖里區(qū)“8·19”事故調(diào)查組

　　廈門市湖里區(qū)“8·19”事故調(diào)查組

　　2019年10月9日