2018年7月16日9時(shí)20分左右，在殿前街道轄區(qū)創(chuàng)新二路47-51號(hào)一物資倉庫內(nèi)，廈門佳捷通汽車租賃有限公司一名員工（阮開忠男，江西余干人）在進(jìn)行電纜保護(hù)管裝卸作業(yè)時(shí)，從高處墜落后送醫(yī)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，我區(qū)依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，依法成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、湖里公安分局等單位人員組成廈門佳捷通汽車租賃有限公司“7·16”亡人事故調(diào)查組（廈湖安監(jiān)〔2018〕11號(hào)），依法開展事故調(diào)查。同時(shí)，邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料，現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)。事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、涉案公司及人員基本情況

　?。ㄒ唬B門佳捷通汽車租賃有限公司

　　廈門佳捷通汽車租賃有限公司（以下簡稱佳捷通公司），住所：廈門市同安區(qū)西柯鎮(zhèn)洪塘頭村霞尾一里XX號(hào)；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350212072808XXXX；營業(yè)期限自2013年07月12日至2033年07月11日；注冊資金：壹佰萬元整；法人代表：張福榮；經(jīng)營范圍：汽車租賃（不含營運(yùn)），工程機(jī)械租賃，汽車零配件銷售，機(jī)械設(shè)備（不含特種設(shè)備）吊裝、安裝、搬運(yùn)，貨物裝卸（不含港口裝卸）；公司現(xiàn)有員工5人。

　　（二）死者阮開忠

　　阮開忠，男，55歲，漢族，身份證號(hào)碼：36232919630925XXXX；戶籍地：江西省上饒市余干縣；工作單位：廈門佳捷通汽車租賃有限公司；生前為廈門佳捷通汽車租賃有限公司提供裝卸搬運(yùn)服務(wù)。

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　　張福榮，男，50歲，漢族，身份證號(hào)碼：35021119681224XXXX；戶籍地：廈門市集美區(qū)滸東路XX號(hào)；工作單位：廈門佳捷通汽車租賃有限公司；法定代表人。  

　　（四）佳捷通公司事故發(fā)生日的作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人黃天府

　　黃天府，男，62歲，漢族，身份證號(hào)碼：35021119560308XXXX，戶籍地：廈門市思明區(qū)塔埔村XX社；工作單位：廈門佳捷通汽車租賃有限公司；事故發(fā)生日的作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

　　二、事故經(jīng)過和處理情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2018年7月16日9點(diǎn)09分左右，佳捷通公司3名員工（黃天府、阮開忠、阮國昌）跟隨待卸貨車（車牌為蘇CCS032）進(jìn)入作業(yè)倉庫。待貨車停在卸載位置后，9點(diǎn)12分05秒，阮開忠登上貨車頂部（約4.5米高），開始與黃天府配合利用機(jī)械設(shè)備卸載物資。9點(diǎn)13分35秒，阮開忠卸下位于貨車頂部的袋裝零配件；9點(diǎn)17分40秒，阮開忠卸下了位于貨車貨廂右側(cè)邊緣的4根較短的電纜保護(hù)管（約6米長）；9點(diǎn)19分36秒，阮開忠開始搬動(dòng)位于貨車貨廂左側(cè)邊緣的較長的電纜保護(hù)管（約9米長），開始時(shí)阮開忠位于電纜保護(hù)管靠近貨車車廂中間一側(cè)，由外向內(nèi)拉起電纜保護(hù)管，但電纜保護(hù)管整體未移動(dòng)，9點(diǎn)19分52秒，阮開忠移動(dòng)至電纜保護(hù)管靠近貨車左側(cè)檔板一側(cè)，并立于接近貨車尾部左側(cè)檔板的鐵架上，由下向上抬起電纜保護(hù)管，由于受力不均，電纜保護(hù)管電纜保護(hù)管靠近車尾一側(cè)抬高后，靠近車頭一側(cè)偏出車廂頂部，造成電纜保護(hù)管整體滑落，阮開忠躲避不及失去身體平衡，從車廂頂部邊緣向后翻滾墜落至地板，而后又被緩慢滑落的電纜保護(hù)管砸中腰部。事故發(fā)生后，黃天府、阮國昌立即來到阮開忠身邊查看情況，9點(diǎn)20分40秒，黃天府撥打了“120”急救電話；9點(diǎn)38分35秒，“120”急救人員趕到現(xiàn)場，對阮開忠進(jìn)行了緊急救治，并于9點(diǎn)43分左右，將阮開忠固定于醫(yī)用單架后，送往中醫(yī)院搶救。由于傷情較重，阮開忠一直處于昏迷狀態(tài)，于7月24日不治宣布死亡。

　?。ǘ┦鹿试斐傻膫銮闆r和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　這次事故造成死亡1人，死者阮開忠，系江西省上饒市余干縣人，男，55歲，身份證號(hào)碼：36232919630925XXXX；為廈門佳捷通汽車租賃有限公司員工。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失122萬元。

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　　事故發(fā)生后，佳捷通公司能夠積極配合醫(yī)療救治工作，并主動(dòng)做好遇難員工家屬安撫工作，與遇難者家屬已簽訂賠償協(xié)議，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　死者阮開忠進(jìn)行高空裝卸作業(yè)過程中，輕視自身安全，未佩戴必要的防護(hù)器具（安全帽、安全帶等）；未用正確方法裝卸搬運(yùn)貨物，違反佳捷通公司安全管理制度和裝卸工安全操作規(guī)程，造成高處墜落，頭部嚴(yán)重受傷醫(yī)治無效死亡是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、佳捷通公司日常安全管理存在漏洞。安全檢查不到位，未能對裝卸作業(yè)全流程實(shí)施有效監(jiān)督管理；安全制度落實(shí)不嚴(yán)格，未能督促員工佩戴防護(hù)器具，未能落實(shí)高處作業(yè)必須兩人協(xié)同配合，地面專人指揮監(jiān)護(hù)的基本作業(yè)要求。

　　2、佳捷通公司安全教育、應(yīng)急救援培訓(xùn)流于形式，效果不好。日常安全教育和應(yīng)急演練組織零散，隨意性強(qiáng)，沒有進(jìn)行記錄與考核；職工安全技能不高，高處作業(yè)缺乏安全防范意識(shí)，對突發(fā)情況應(yīng)急處置能力不足。

　　3、現(xiàn)場作業(yè)組織不嚴(yán)密，不規(guī)范?，F(xiàn)場作業(yè)雖有指定安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，但未能逐項(xiàng)明確作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)；針對危險(xiǎn)性較高的裝卸作業(yè)，未能預(yù)設(shè)緊急情況，制定應(yīng)對方案，組織必要演練。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，本起事故是作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)管不到位、現(xiàn)場違章作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者處理建議

　　（一）阮開忠，違規(guī)操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒其已在事故中醫(yī)治無效死亡，不予追究責(zé)任。

　?。ǘ┘呀萃ü?，日常安全管理存在漏洞；安全教育、應(yīng)急救援培訓(xùn)不到位；對員工和作業(yè)現(xiàn)場的管理不嚴(yán)格，不規(guī)范，造成了明顯的安全隱患和事故后果。佳捷通公司對事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ? 張福榮，佳捷通公司法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在履職中，存在疏于公司安全管理，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，對裝卸作業(yè)現(xiàn)場督促檢查不到位；對公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工的安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、安全管理制度落實(shí)不嚴(yán)，應(yīng)急處置能力不足。張福榮對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對張福榮進(jìn)行行政處罰。  

　　（四）黃天府，佳捷通公司裝卸作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。裝卸作業(yè)現(xiàn)場組織混亂，未能對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行有效監(jiān)督管理；對所屬員工違規(guī)行為不能做到及時(shí)糾正和有效制止。黃天府對事故負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議根據(jù)公司獎(jiǎng)懲規(guī)定進(jìn)行處理。

　　六、整改意見和防范措施

　?。ㄒ唬┘呀萃ü疽J(rèn)真落實(shí)“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因，制定切實(shí)有效的員工安全管理規(guī)定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　　（二）佳捷通公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。佳捷通公司主要負(fù)責(zé)人要深入作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，配齊配強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員，加強(qiáng)進(jìn)場作業(yè)的安全培訓(xùn)和現(xiàn)場管理，糾正違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)的問題，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全現(xiàn)場作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，組織應(yīng)急演練，提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)和安全應(yīng)急技能。

　?。ㄈ┘呀萃ü疽⑼陚涞慕逃嘤?xùn)制度，按照國家有關(guān)規(guī)定對新上崗的員工，特別是從事危險(xiǎn)作業(yè)的員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)。公司員工要經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)。

　　（四）佳捷通公司要建立健全作業(yè)的規(guī)章制度，細(xì)化高處裝卸作業(yè)的程序步驟，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)解決違章違規(guī)作業(yè)、不按安全操作規(guī)程作業(yè)等問題。

　　（五）火炬高新區(qū)（湖里片區(qū)）各有關(guān)部門要組織轄區(qū)單位開展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展隱患排查治理，強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)。積極開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，提高現(xiàn)場管理水平，規(guī)范企業(yè)安全作業(yè)行為。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)，制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案，并配備必要的應(yīng)急設(shè)備和器材，定期進(jìn)行演練，提高職工的應(yīng)急處置能力，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　廈門佳捷通汽車租賃有限公司“7·16”亡人事故調(diào)查組

　　2018年8月30日