2014年3月10日下午16點(diǎn)40分左右，山東舜玉建設(shè)工程有限公司（以下簡稱山東舜玉公司）在濟(jì)南市七里山路熱電施工工地進(jìn)行水泥管吊裝作業(yè)時(shí)，吊裝物突然墜落，致2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

接到事故報(bào)告后，市安監(jiān)局、總工會、公安局、市政公用局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解事故經(jīng)過、分析事故原因，并對事故善后問題提出要求。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，2014年3月14日，受濟(jì)南市人民政府委托，成立了由市安監(jiān)局、總工會、公安局、城鄉(xiāng)建設(shè)委等部門組成的＂山東舜玉建設(shè)工程有限公司七里山路熱電施工工地3．10起重傷害死亡事故調(diào)查組＂（以下簡稱事故調(diào)查組） 。

事故調(diào)查組按照＂四不放過＂和＂科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效＂的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家認(rèn)證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理和事故整改防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位概況和在建工程概況

（一）事故單位、相關(guān)單位情況

1. 施工單位：山東舜玉建設(shè)工程有限公司（以下簡稱山東舜玉公司）。

2.監(jiān)理單位：濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司（以下簡稱濟(jì)南龍力公司）。

3. 建設(shè)單位：濟(jì)南熱電有限公司指定濟(jì)南熱電工程有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)（以下簡稱濟(jì)南熱電工程公司）。

（二）發(fā)生事故工程概況

七里山路熱力工程頂管工程項(xiàng)目，項(xiàng)目手續(xù)齊全，由濟(jì)南熱電工程有限公司開發(fā)建設(shè)。由山東舜玉建設(shè)工程有限公司施工，濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司監(jiān)理。該項(xiàng)目定于2013年10月25日開工至2014年4月25日竣工。 2013年10月23日，濟(jì)南熱電有限公司指定濟(jì)南熱電工程有限公司與山東舜玉公司簽訂施工合同，并開工建設(shè)。工程頂管土建部分總長約130米（供回水總約260米），供水采用DN1500鋼筋混凝土管，回水使用DN1300鋼筋混凝土管，頂管工作井為鋼筋混凝土沉降井（開挖工作坑土方、頂管及制作鋼筋砼工作坑）。2014年2月份，山東舜玉公司郭在珍與起重汽車吊車主李圣軍達(dá)成口頭協(xié)議，由李圣軍負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的吊裝工作，3月2日，李圣軍將起重汽車吊開進(jìn)施工現(xiàn)場開始施工作業(yè)。事故發(fā)生地為七里山路與英雄山路交叉口東北角的工作坑。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

2014年3月10日下午上班后，山東舜玉公司工人于功友與汽車吊司機(jī)李圣元（車主李圣軍哥哥）進(jìn)行吊裝混凝土套管作業(yè)，于功友負(fù)責(zé)掛吊裝套管鋼絲繩及信號指揮。工作任務(wù)是將工作坑（坑深約10米）西側(cè)約10米遠(yuǎn)的混凝土套管吊裝到工作坑內(nèi)（山東舜玉公司現(xiàn)場管理人員與濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司監(jiān)理人員均不在作業(yè)現(xiàn)場），16：40分左右，當(dāng)汽車吊將一根套管吊起，跨過約6米高的信號纜，橫向移動到工作坑西側(cè)邊緣，向下降落距坑口約2米高時(shí)，鋼絲繩一端脫出掛勾（鋼絲繩的兩頭都是套頭式），混凝土套管墜落，將站在坑邊西側(cè)指揮吊裝的于功友砸中，連同于功友滾落進(jìn)工作坑內(nèi)，砸中在坑內(nèi)作業(yè)的員工熊家錄，李圣元見狀撥打120求救電話，周邊群眾看見撥打了110報(bào)警，馬路南側(cè)武警中隊(duì)的消防戰(zhàn)士發(fā)現(xiàn)后，出動一輛消防車進(jìn)行救援。17時(shí)左右，120救護(hù)車將于功友送往省立醫(yī)院進(jìn)行救治，后因搶救無效死亡，17時(shí)20分左右，120醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)坑內(nèi)熊家錄己無生命體征。

死者的善后賠付工作于2014年3月13日結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

本次事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.于功友將混凝土套管用鋼絲繩掛在吊車掛勾內(nèi)，吊運(yùn)至工作坑上方附近時(shí)，鋼絲繩一端套頭拽壞吊車掛鉤保險(xiǎn)片從吊車掛勾內(nèi)脫出，造成吊裝物墜落，混凝土套管砸中于功友后，滾落進(jìn)工作坑內(nèi)，又將熊家錄砸中，導(dǎo)致2人先后死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.山東舜玉建設(shè)工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全管理措施不到位，對該施工現(xiàn)場疏于監(jiān)督管理；進(jìn)行吊裝作業(yè)活動中，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；未對現(xiàn)場起重設(shè)備操作人員的作業(yè)操作資格進(jìn)行審核，上崗作業(yè)人員缺乏必要的安全操作技能和自我安全防護(hù)意識，是事故發(fā)生的間接原因。

2. 濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司，未嚴(yán)格按照工程監(jiān)理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和公司安全管理制度對進(jìn)場特種設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收；未對特種設(shè)備作業(yè)人員操作資格進(jìn)行審核；未按監(jiān)理規(guī)范要求對吊裝危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施定點(diǎn)現(xiàn)場監(jiān)理，是事故發(fā)生的間接原因。

3. 濟(jì)南熱電工程有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，沒有安排相應(yīng)安全管理人員對施工現(xiàn)場危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效管理，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，山東舜玉建設(shè)工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故是一起由于違規(guī)操作、安全管理、工程監(jiān)理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，按照＂四不放過＂原則，對有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1．于功友，山東舜玉建設(shè)工程有限公司員工，無特種設(shè)備作業(yè)操作資格，非法上崗作業(yè)，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十三、第四十九條《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十五條規(guī)定。鑒于其己在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2．李圣元，汽車吊車司機(jī)，無特種設(shè)備作業(yè)操作資格，非法上崗作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十三條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十五條規(guī)定。建議由濟(jì)南市市中區(qū)政府有關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

3. 韓偉，山東舜玉建設(shè)工程有限公司七里山路熱力工程頂管工程項(xiàng)目部經(jīng)理，做為該項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，對項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作缺乏有效管理，安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實(shí)，未制定現(xiàn)場吊裝危險(xiǎn)作業(yè)的工作方案，且未落實(shí)相應(yīng)的各項(xiàng)安全措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、十七條規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款之規(guī)定，建議由濟(jì)南市市中區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以罰款。

4.薛家全，山東舜玉建設(shè)工程有限公司副總經(jīng)理，做為分管安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對公司安全生產(chǎn)工作缺乏有效管理，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、十七條規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款之規(guī)定，建議由濟(jì)南市市中區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以罰款。

5.周紀(jì)武，山東舜玉建設(shè)工程有限公司法定代表人、總經(jīng)理，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對公司安全生產(chǎn)工作缺乏有效管理，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、十七條規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款之規(guī)定，建議由濟(jì)南市市中區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以罰款。

6.張?jiān)?，?jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司七里山路熱力工程頂管工程項(xiàng)目專業(yè)監(jiān)理工程師，在實(shí)施監(jiān)理過程中沒有全面履行其法定職責(zé)，未對進(jìn)場設(shè)備和相關(guān)作業(yè)人員依法進(jìn)行驗(yàn)收審核，對危險(xiǎn)吊裝作業(yè)未到崗到位進(jìn)行有效監(jiān)理，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由濟(jì)南市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會記入不良行為記錄；由濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處罰并報(bào)濟(jì)南市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和主管部門。

7.粘來剛，濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司七里山路熱力工程頂管工程項(xiàng)目總監(jiān)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，未對施工隊(duì)伍進(jìn)行有效監(jiān)管，在實(shí)施監(jiān)理過程中沒有全面履行其法定職責(zé)，未對危險(xiǎn)吊裝作業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)理，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由濟(jì)南市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會記入不良行為記錄；由濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處罰并報(bào)濟(jì)南市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和主管部門。

8．耿強(qiáng)，濟(jì)南熱電工程有限公司南郊片區(qū)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未對該項(xiàng)目施工隊(duì)伍、監(jiān)理單位進(jìn)行嚴(yán)格有效的管理，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由濟(jì)南熱電工程有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處罰并報(bào)濟(jì)南市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和主管部門。

（二）對事故單位的處理意見

1. 山東舜玉建設(shè)工程有限公司，公司安全管理制度不健全，主體責(zé)任不落實(shí)，內(nèi)部安全管理混亂，人員安全意識淡薄，沒有對進(jìn)場設(shè)備與施工現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格有效的管理，特種設(shè)備作業(yè)人員無操作資格上崗作業(yè)；對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使其缺乏必要的安全操作技能和自我安全防護(hù)意識；未制定現(xiàn)場吊裝危險(xiǎn)作業(yè)的工作方案，且未落實(shí)相應(yīng)的各項(xiàng)安全措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、十六條、二十一條、三十五、三十六條規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一款之規(guī)定，建議由濟(jì)南市市中區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以罰款，由濟(jì)南市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會記入不良行為記錄。

2. 濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)監(jiān)理規(guī)范和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施監(jiān)理過程中沒有全面履行其法定職責(zé)，未對施工隊(duì)伍、進(jìn)場特種設(shè)備及其操作人員進(jìn)行有效監(jiān)管，未對吊裝危險(xiǎn)作業(yè)實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工現(xiàn)場的違章行為，是事故發(fā)生的責(zé)任單位之一。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一款之規(guī)定，建議由濟(jì)南市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以罰款。

3. 濟(jì)南熱電工程有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未對施工現(xiàn)場危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理。責(zé)成濟(jì)南熱電工程有限公司向濟(jì)南市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和主管部門作出深刻檢查。

六、事故教訓(xùn)、事故防范和整改措施建議

（一）事故教訓(xùn)

山東舜玉建設(shè)工程有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，特種設(shè)備作業(yè)人員無操作資格上崗，施工現(xiàn)場安全管理混亂，吊裝危險(xiǎn)作業(yè)無工作方案和安全措施，“三違”行為得不到及時(shí)制止和糾正，安全隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整治。

濟(jì)南龍力熱電開發(fā)有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國家建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范，對施工隊(duì)伍、進(jìn)場特種設(shè)備及作業(yè)人員監(jiān)管不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工現(xiàn)場違章行為，在實(shí)施監(jiān)理過程中沒有全面履行其法定職責(zé)。

濟(jì)南熱電工程有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未對施工隊(duì)伍、監(jiān)理單位、施工現(xiàn)場的違章行為進(jìn)行有效管理。

（二）事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施建議：

1、切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。山東舜玉公司負(fù)責(zé)人要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)，牢固樹立“安全第一”的思想；建立健全安全管理體系，突出重點(diǎn)，狠抓落實(shí)，從嚴(yán)管理，及時(shí)查改安全生產(chǎn)管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題，確保安全投入、設(shè)施設(shè)備管理、勞動防護(hù)用品發(fā)放、教育培訓(xùn)等制度落實(shí)到位，完善公司隱患治理，確保企業(yè)安全運(yùn)行。

2、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。山東舜玉公司要切實(shí)加強(qiáng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育，提高從業(yè)人員安全操作技能和安全意識，教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗規(guī)定，杜絕違章作業(yè)，提高從業(yè)人員的事故防范和自我保護(hù)能力。

3、嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度。山東舜玉公司、濟(jì)南龍力公司、濟(jì)南熱電工程有限公司要建立健全安全管理責(zé)任制度，層層落實(shí)安全管理責(zé)任和崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工程安全管理和監(jiān)理制度。山東舜玉公司、濟(jì)南龍力公司、濟(jì)南熱電工程有限公司，要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理協(xié)議和監(jiān)理合同的規(guī)定，避免以包代管，真正做到安全工作處處有人管，時(shí)時(shí)有人抓，堅(jiān)決避免失控漏管現(xiàn)象的發(fā)生。

4、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理和監(jiān)理。山東舜玉公司、濟(jì)南龍力公司、濟(jì)南熱電工程有限公司要認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故教訓(xùn)，將安全責(zé)任落實(shí)到人，要組織本單位各部門深入分析在安全管理、監(jiān)理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，要認(rèn)真查擺問題和隱患，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場“三違”行為的檢查力度，形成嚴(yán)密的安全管理、監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置各類隱患，消除不安全因素，防止類似事故的重復(fù)發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。

附件：山東舜玉建設(shè)工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故調(diào)查組名單

山東舜玉建設(shè)工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故調(diào)查組

2014年5月9日