日前，江蘇揚子江港務有限公司“3.3”一般起重傷害死亡事故調(diào)查報告已經(jīng)市政府批復，現(xiàn)予發(fā)布。

江蘇揚子江港務有限公司“3.3”一般起重傷害死亡事故調(diào)查報告

　　2014年3月3日0時40分左右，江蘇揚子江港務有限公司碼頭編號為507的門機起吊時，吊機抓斗碰翻開閉料斗，料斗側(cè)翻將停在料斗西側(cè)的一輛自卸車駕駛室壓垮，導致在駕駛室內(nèi)的一名駕駛員死亡。死者：宋勝峰，男，40歲，家住孤山鎮(zhèn)土橋村白前門埭，為江蘇星馳物流有限公司駕駛員。

　　接到事故報告后，靖江市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、總工會、港口局、開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局等部門的有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場了解情況。受靖江市人民政府委托，靖江市安監(jiān)局牽頭會同相關(guān)部門組成調(diào)查組對這起事故進行全面調(diào)查，調(diào)查組按照“四不放過”原則，認真履行職責，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，總結(jié)了事故教訓，提出了防范措施，對事故責任單位和責任人提出了處理建議。

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　江蘇揚子江港務有限公司成立于2005年4月20日，是一家臺港澳與境內(nèi)合資的有限責任公司，企業(yè)住所在江蘇省靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新港園區(qū)斜橋鎮(zhèn)江平路東1號202室，法定代表人吳惠娣，注冊資本8500萬美元，許可經(jīng)營項目是：碼頭及其他港口設施服務、貨物裝卸、倉儲（危險化學品除外）、中轉(zhuǎn)、駁運；船舶拖帶服務；疏港車輛停放，租賃業(yè)務。一般經(jīng)營項目：港口信息服務。

　　江蘇星馳物流有限公司成立于2011年11月3日，是一家自然人獨資的有限公司，企業(yè)住所在靖江市新港工業(yè)園區(qū)六助港路1號，法定代表人田振銘，注冊資本500萬元人民幣，許可經(jīng)營項目：普通貨運。一般經(jīng)營項目：貨運代理（代辦），貨運配載，普通貨物倉儲。

　　江蘇揚子江港務有限公司和江蘇星馳物流有限公司簽訂了運輸協(xié)作合同。

　　事故涉及相關(guān)人員情況：

　　康榮芬，江蘇揚子江港務有限公司門機駕駛員；

　　曹剛誠，江蘇揚子江港務有限公司總調(diào)度；

　　宋勝峰，江蘇星馳物流有限公司駕駛員(死者)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

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　　2014年3月2日，507門機司機康榮芬上夜班，工作任務是“國電25”輪起駁作業(yè)，23點40分左右，康榮芬將門機抓斗停放在開閉料斗外側(cè)，并向右旋轉(zhuǎn)一點后放下抓斗，從門機駕駛艙下來休息、吃飯。3月3日凌晨40分左右，康榮芬上507門機開始作業(yè)，休息之前，508門機的抓斗和507門機抓斗放在一起，507門機的抓斗位于508門機抓斗和開閉斗中間，康榮芬目測507門機的抓斗無法直接提升，這時508門機駕駛員還沒到崗，便準備將抓斗從508抓斗和開閉漏斗空隙中橫移出來，在起升過程中，抓斗碰到了開閉漏斗，發(fā)現(xiàn)碰撞后，康榮芬立即將抓斗下放，抓斗再次與開閉斗相撞，開閉斗受碰撞后，慢慢向西傾斜，倒在門機腿邊，壓在一輛自卸車駕駛室后部，致使駕駛室內(nèi)休息的宋勝峰被壓受傷。

　?。ǘ┦鹿蕡蟾?、搶救情況

　　事故發(fā)生后，康榮芬立即用對講機向調(diào)度主任曹剛誠報告，曹剛誠立即趕到事故現(xiàn)場，撥打了110,120急救電話，并指揮門機將開閉斗移開，使用叉車將駕駛室頂棚挑起，將自卸車駕駛員宋勝峰從駕駛室后排抬出，十幾分鐘后120急救車趕到，經(jīng)送靖江市人民醫(yī)院搶救無效后死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　這起事故造成江蘇星馳物流有限公司1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約110萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　1．直接原因

　　江蘇揚子江港務有限公司507門機駕駛員康榮芬未按操作規(guī)程操作，起吊前沒有觀察周圍環(huán)境，起吊沒有進行先試吊，導致抓斗與開閉斗發(fā)生碰撞，是造成這起事故的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）江蘇揚子江港務有限公司現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，是造成這起事故的重要原因。

　　（2）江蘇星馳物流有限公司自卸車司機宋勝峰在休息吃飯期間，將自卸車停在門機下方作業(yè)區(qū)域，是造成這起事故的又一原因。

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　　綜上所述，這是一起因江蘇揚子江港務有限公司門機駕駛員康榮芬違反操作規(guī)程，現(xiàn)場調(diào)度員安全監(jiān)管不到位而造成的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┙K揚子江港務有限公司507門機駕駛員康榮芬未按操作規(guī)程，起吊前沒有觀察周圍環(huán)境，起吊沒有進行先試吊，導致抓斗與開閉斗發(fā)生碰撞，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，建議江蘇揚子江港務有限公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定，對康榮芬給予處罰。

　　（二）江蘇揚子江港務有限公司現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任，建議靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，對江蘇揚子江港務有限公司給予處罰。

　?。ㄈ┙K星馳物流有限公司自卸車司機宋勝峰在休息吃飯期間，將自卸車停在門機下方作業(yè)區(qū)域，對這起事故的發(fā)生負有一定責任，因其死亡免于追究責任。

　　六、事故防范和整改措施

　　江蘇揚子江港務有限公司要認真吸取這起事故的教訓，按照“四不放過”原則落實好事故防范和整改措施：

　　1．要健全安全生產(chǎn)管理體系，明確各級各類人員的安全生產(chǎn)職責及考核辦法，完善安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)管理臺賬。

　　2. 要加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，完善現(xiàn)場安全設施，堅決杜絕“三違”行為。要加強安全教育培訓工作，尤其是對外來人員的安全教育。

　　開發(fā)區(qū)和港口局要按照屬地管理和行業(yè)管理要求，對港口物流運輸企業(yè)要開展全面檢查，杜絕此類事故再次發(fā)生。

“3.3”事故調(diào)查組

　　2014年3月28日