揚州同創(chuàng)化工設備安裝有限責任公司“9?1”高處墜落事故調查報告
2018年9月1日上午10時29分,揚州同創(chuàng)化工設備安裝有限責任公司(以下簡稱同創(chuàng)設備)在江蘇優(yōu)士化學有限公司(青山廠區(qū),以下簡稱優(yōu)士化學)內(nèi)實施管架支撐安裝作業(yè)時,發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。接報后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)以及市政府《關于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見》(揚府發(fā)〔2007〕218號),市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)委、市公安局、市建設局、市總工會和化工園區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調查組,按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查事故現(xiàn)場、調閱有關資料、詢問有關人員,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?,F(xiàn)將事故調查情況和處理建議報告如下:
一、事故單位概況
同創(chuàng)設備,2001年8月成立;注冊地址泰安鎮(zhèn)金橋西路9號;主要從事鋼結構制作安裝;統(tǒng)一社會信用代碼91321000730099188F;法定代表人嵇正平;注冊資本1218萬元;公司類型為有限責任公司?!督ㄖI(yè)企業(yè)資質證書》編號D332110239,資質類別含“鋼結構工程專業(yè)承包三級”,有效期至2021年4月?!栋踩a(chǎn)許可證》編號為(蘇)JZ安許證字【2005】100202-2,有效期至2019年11月。
優(yōu)士化學,2003年12月成立;系上市公司江蘇揚農(nóng)化工股份有限公司(股票代碼600486)控股子公司;注冊地址儀征市大連路3號(揚州化學工業(yè)園);統(tǒng)一社會信用代碼913210817573361123;法定代表人周其奎;注冊資本66000萬元;公司類型為有限責任公司。該公司共有2個廠區(qū),分別位于儀征市大連路3號(大連路廠區(qū))和儀征市青山鎮(zhèn)優(yōu)士路1號(青山廠區(qū)),事故發(fā)生地位于青山廠區(qū)。該單位主要從事危險化學品、農(nóng)藥制造、加工、銷售、技術開發(fā)、應用服務?!栋踩a(chǎn)許可證》編號為(蘇)WH安許證字[K00002],有效期至2020年4月,青山廠區(qū)許可范圍:氫(1500噸/年)、乙腈(2000噸/年)。
優(yōu)士化學與同創(chuàng)設備簽訂的《工程承包合同》起迄時間為2018年1月1日至12月31日,由同創(chuàng)設備負責優(yōu)士化學廠區(qū)內(nèi)的技改、維修等安裝工程。優(yōu)士化學與同創(chuàng)設備同時簽訂了《外承包商施工安全環(huán)保協(xié)議書》、《消防、職業(yè)衛(wèi)生、安全生產(chǎn)管理目標責任書》,明確了雙方的安全生產(chǎn)職責。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2018年8月23日,優(yōu)士化學下達給同創(chuàng)設備《對外檢修工作票》,作業(yè)內(nèi)容為“1.5樓管道及管架安裝”,應于9月15日前完成,同創(chuàng)設備現(xiàn)場負責人張彬林簽字接受。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2018年9月1日8時,張彬林安排楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人進行管架支撐安裝作業(yè)。因該項工作需使用沖擊鉆在樓頂處打孔,安裝膨脹螺栓,然后將管架通過螺栓固定,按規(guī)定應辦理《動火安全作業(yè)證》和《高處安全作業(yè)證》,由04工段檢修負責人陳文明負責辦理作業(yè)許可。8:30左右,陳文明到雙甘膦工段辦公室找優(yōu)士化學雙甘膦工段設備安全員許為龍辦理《動火安全作業(yè)證》和《高處安全作業(yè)證》相關手續(xù)。因《高處安全作業(yè)證》上作業(yè)人沒有簽字,許為龍沒有將簽批完成的《動火安全作業(yè)證》交給陳文明,同時,要求陳文明補充高處作業(yè)人簽字。9時許,楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人將槽鋼鋼架抬至04工段調堿E釜東側1.5樓東南平臺作業(yè)現(xiàn)場,并準備了相關工具。10時左右,陳文明至現(xiàn)場查看,此時尚未開始管架安裝,但陳文明未要求高處作業(yè)人楊效伍在《高處安全作業(yè)證》上簽字,也未交代相關安全措施,離開了現(xiàn)場。陳文明離開后,楊效伍爬上管架,使用沖擊鉆在高處打孔,打好孔后,汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰4人負責在下面托著槽鋼鋼架與楊效伍共同安裝。因楊效伍在將膨脹螺栓敲擊進墻體時角度歪斜無法取出,汪惜海自行登高查看膨脹螺栓安裝情況,失足墜落至一樓地面。
(二)事故救援情況。
汪惜海墜樓后,楊效伍立即從管架爬下,前往一樓查看情況,并打電話向有關人員報告有人高處墜落。10時29分,優(yōu)士化學雙甘膦工段負責人周曙接到電話后和同創(chuàng)設備張彬林等人一同到現(xiàn)場,立即撥打120急救電話。約10時50分,120救護車(南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院)到達現(xiàn)場后,對墜落當事人進行檢查,發(fā)現(xiàn)當事人已經(jīng)死亡后,死者被送至儀征市殯儀館。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失150萬元。
死者汪惜海,男,54歲,南京市六合區(qū)人,同創(chuàng)設備普工。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質
經(jīng)查閱資料,同創(chuàng)設備制定了《安全生產(chǎn)責任制》、《安全教育培訓制度》等相關安全生產(chǎn)管理制度,要求工人不違章作業(yè),高處作業(yè)必須戴安全帽系安全帶。優(yōu)士化學對承包商作業(yè)人員開展了三級安全教育并簽訂《保命規(guī)則協(xié)議書》,對承包商作業(yè)現(xiàn)場履行了安全檢查職責,制訂了動火作業(yè)、高處作業(yè)、安全檢修、承包商管理等各項制度。
經(jīng)現(xiàn)場勘查,事故發(fā)生在優(yōu)士化學雙甘膦車間04工段調堿E釜東側1.5樓東南平臺。1.5樓平臺的地面距一樓地面高6米,平臺上方2.75米處有多根管道,管道上擺放一個沖擊鉆,管道下方有一槽鋼做成的吊架。吊架呈U形,重量為86.5公斤,長1.82米,寬1.6米。1.5樓平臺原作業(yè)點東側有一滅火器箱,高70厘米,緊靠廠房立柱,滅火器箱上方約0.5米處原固定有一個面罩箱,為不銹鋼材質,現(xiàn)場已掉落在滅火器箱旁邊,滅火器箱北側為1.5樓平臺欄桿。一樓地面有血跡,安全帽在血跡的西邊,安全帽和系帶分離。
事故調查組現(xiàn)場拍攝照片8張,制作詢問筆錄9份、勘驗筆錄1份。
依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》(GB6442-86)以及事故現(xiàn)場查勘、綜合分析,認定引發(fā)這起事故的原因如下:
(一)直接原因
汪惜海安全意識淡薄,對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境危險性認識不足,未系安全帶,踩在面罩箱上進行登高作業(yè),導致面罩箱突然脫落,汪惜海墜落至欄桿北側的一樓地面死亡,是本起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.同創(chuàng)設備日常安全教育不到位。員工安全意識薄弱,作業(yè)人員在未獲得相關作業(yè)許可、不佩戴勞動保護用品、現(xiàn)場沒有安全監(jiān)護人的情況下,違章進行動火和高處作業(yè)。
2.同創(chuàng)設備對施工現(xiàn)場作業(yè)區(qū)域安全管理不到位。04工段檢修負責人陳文明安全責任心不強,作業(yè)許可未辦理完畢的情況沒有告知現(xiàn)場人員,因事離開作業(yè)現(xiàn)場,未明確作業(yè)前的相關安全措施和許可要求,導致工人違規(guī)進行高處作業(yè)。
3.優(yōu)士化學對承包商管理存在漏洞。優(yōu)士化學雖與承包商同創(chuàng)設備簽訂了相關協(xié)議,并對承包商作業(yè)人員進行了三級安全教育,但作為建設方,對承包商的安全管理存在漏洞,對同創(chuàng)設備長時間未重新辦理作業(yè)票的問題沒有及時跟蹤,作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調管理不力,對同創(chuàng)設備違規(guī)作業(yè)失察。
(三)事故性質
基于上述原因分析,事故調查組認定本起事故的性質是“生產(chǎn)安全責任事故”,事故的等級為“一般事故”。
五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議
根據(jù)國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定,事故調查組依據(jù)事故調查情況和原因分析,認定下列人員和單位應承擔相應的責任,并提出如下處理建議:
(一)直接責任者
汪惜海,同創(chuàng)設備普工,安全意識淡薄,對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境危險性認識不足,違規(guī)高處作業(yè),導致事故的發(fā)生,是本次事故的直接責任人,鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責任。
(二)間接責任者
陳文明,同創(chuàng)設備04工段檢修負責人,負責辦理高處與動火作業(yè)相關許可,工作失職,明知作業(yè)許可尚未辦理完畢,在離開現(xiàn)場時未明確相關安全措施和工作要求,對事故發(fā)生負有管理責任,建議同創(chuàng)設備給予撤職處分,并給予一定的經(jīng)濟處罰。
張彬林,同創(chuàng)設備現(xiàn)場負責人,負責管理同創(chuàng)設備在優(yōu)士化學的現(xiàn)場作業(yè),疏于管理,沒有確認本公司高處與動火作業(yè)許可辦理與否,對高處與動火作業(yè)無人進行安全監(jiān)護的情況熟視無睹,未盡管理責任,對這起事故的發(fā)生負有管理責任,建議同創(chuàng)設備給予記過處分,并給予一定的經(jīng)濟處罰。
(三)領導責任者
陳文林,同創(chuàng)設備項目經(jīng)理,是同創(chuàng)設備在優(yōu)士化學項目的第一責任人,因安全管理不到位,對本起事故負有領導責任,建議同創(chuàng)設備對其給予警告處分,并給予一定的經(jīng)濟處罰。
嵇正平,同創(chuàng)設備法定代表人,對同創(chuàng)設備在優(yōu)士化學的項目疏于管理、以授權代替管理,對本起事故負有領導責任,責令其向建設主管部門作出書面檢查。
何紅軍,優(yōu)士化學青山廠區(qū)主要負責人,對本單位承包商管理存在的問題負有領導責任,責令其向揚州市化工園區(qū)管委會作出書面檢查。
(二)對事故單位的處理建議
同創(chuàng)設備安全生產(chǎn)管理工作存在缺陷,致使作業(yè)現(xiàn)場缺乏安全監(jiān)護,汪惜海違規(guī)作業(yè)的行為未能及時得到糾正,導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程……”的規(guī)定,對事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定,建議由市安監(jiān)局進行行政處罰。
在事故調查過程中,發(fā)現(xiàn)優(yōu)士化學存在對同創(chuàng)設備動火作業(yè)許可證代簽名的情況不及時處理、作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調管理不力等問題和隱患,建議交由揚州化工園區(qū)安監(jiān)大隊依法查處。
六、事故防范和整改措施
為預防同類事故的發(fā)生,建議相關單位落實如下整改措施:
1.同創(chuàng)設備應進一步加強安全生產(chǎn)管理,提升安全管理水平,各項安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的貫徹要落到實處,督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行。危險作業(yè)必須在辦理各項作業(yè)許可后,在有專人現(xiàn)場管理且落實各項安全防范措施情況下方可進行,確保作業(yè)安全。
2.同創(chuàng)設備應加強對從業(yè)人員的安全培訓教育,切實提升全員安全意識;在進行登高等危險作業(yè)時,教育、督促從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴好勞動防護用品。
3.優(yōu)士化學應進一步加強對外包項目和特殊作業(yè)管理,按相關規(guī)范完善動火作業(yè)票證,對承包商加大考核力度,對特殊作業(yè)按照規(guī)范做好現(xiàn)場監(jiān)護、檢測和危險因素辨識等工作。
4.揚州化工園區(qū)安監(jiān)局應督促優(yōu)士化學吸取事故教訓并舉一反三,進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任;加大日常監(jiān)管力度,加強對轄區(qū)內(nèi)其他企業(yè)承包商和特殊作業(yè)的安全監(jiān)管,杜絕同類事故發(fā)生。
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