2017年12月14日23點40分左右，位于市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會揚子津街道轄區(qū)的海信容聲（揚州）冰箱有限公司（以下簡稱“揚州海信”）內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。接報后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導意見》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、開發(fā)區(qū)安環(huán)局等單位組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報告如下：

一、事故涉及單位概況

廣東海信家電有限公司，以下簡稱“廣東海信”，成立于1999年11月24日，地址：佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處德勝居委會容奇大道東1號，統(tǒng)一社會信用代碼：91440606231952607U，法定代表人：賈少謙；注冊資本：5740.51萬元，公司類型：有限責任公司（外商投資企業(yè)投資，私營）；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營金屬制品、塑料制品、模具、電暖氣、消毒柜、CD及DVD清潔用品、電子零配件、自動化設備等。

揚州海信成立于2003年7月3日，地址：揚州市鴻揚路9號、19號，統(tǒng)一社會信用代碼：91321091750528314L，法定代表人：劉景杭；注冊資本：4444.79萬美元，公司類型：有限責任公司（臺港澳與境內(nèi)合資）；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)節(jié)能環(huán)保型冰箱及其他節(jié)能制冷電器產(chǎn)品等。

揚州海信和廣東海信均是海信科龍電器股份有限公司下屬子公司，兩家公司為委托加工合作單位，廣東海信在揚州海信廠區(qū)設立生產(chǎn)基地，負責揚州海信冰箱用鈑金材料加工。其生產(chǎn)設備、人員均由廣東海信進行日常管理、工作安排、設備維護等。兩家單位每年簽訂年度采購合同，包含安全環(huán)境協(xié)議。發(fā)生事故的A廠房金屬三車間U殼風冷側板成型C線（以下簡稱“U殼C線”）屬于廣東海信使用的生產(chǎn)線。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故現(xiàn)場圖示

（二）事故發(fā)生經(jīng)過和救援

12月14日晚22點20分左右，廣東海信在揚州海信A廠房金屬三車間生產(chǎn)線的作業(yè)員工錢秀軍發(fā)現(xiàn)U殼C線沒有板材傳送過來，22點30分左右撥打U殼C線主操孔祥鵬電話發(fā)現(xiàn)無人接聽，便前去查看，期間僅發(fā)現(xiàn)設備停止生產(chǎn)，未發(fā)現(xiàn)孔祥鵬本人。隨后，錢秀軍撥打U殼D線主操李任飛電話，請他幫忙查看U殼C線怎么沒有板材了。22點40分左右，李任飛從U殼C線下線區(qū)向沖壓段進行巡查，來到控制臺，見到錢秀軍。見面后，李任飛查看沖切段時發(fā)現(xiàn)孔祥鵬右手卡在設備沖切2段沖切模位4號與5號模具下方的絲桿處，人倒在沖切模位之間區(qū)域，兩人呼喊孔祥鵬，無應答。李任飛立即把設備切換成手動狀態(tài)，關閉設備液壓站，并撥打電話匯報當班見習主任袁晃。錢秀軍撥打了110報警電話和120急救電話。22點50分左右設備工程師徐浩趕到現(xiàn)場，將設備電源關閉，李任飛、徐浩、陳悅三人將孔祥鵬從設備沖切模位處移出，等待救援。120救護車趕到后將孔祥鵬送至揚州市第一人民（西區(qū)）醫(yī)院進行救治。23點50分醫(yī)院宣布孔祥鵬死亡。事故發(fā)生當日，開發(fā)區(qū)安環(huán)局接報后赴現(xiàn)場進行了調(diào)查了解。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。

孔祥鵬，男，29歲，揚州市邗江區(qū)頭橋鎮(zhèn)紅橋集鎮(zhèn)紅星路6-8號，廣東海信U殼C線主操。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約133萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：廣東海信在揚州海信廠區(qū)制定了“金屬三車間安全組織架構”，生產(chǎn)線有專人管理負責，日常對員工組織開展“三級安全教育”，建立了教育臺賬。制定了安全生產(chǎn)相關制度措施，其中包括《自動側板U殼線設備安全環(huán)境操作規(guī)程》，明確“操作過程中，未經(jīng)安全和操作培訓的非指定人員嚴禁靠近設備，操作人員不得將手、腳伸到機械活動部位：沖切、轉動部位，不得站在移動部位：沖切機架、機械手等”；“操作過程中，如發(fā)現(xiàn)異常情況，如電機不轉、液壓不動作、有漏油噴油等，必須立即停車，找維修人員前來檢查”。

經(jīng)調(diào)查詢問：在事故發(fā)生前，12月14日22點左右，員工馮建平（工作職責：修補不良品和轉型號）見到孔祥鵬，告知發(fā)現(xiàn)其生產(chǎn)線出來的板材有一個不良品，上面有一條劃痕。另據(jù)同生產(chǎn)線的操作工講述，日常生產(chǎn)線上出現(xiàn)一些小問題也不會停機，一般都是一個人調(diào)試解決的。

經(jīng)現(xiàn)場查看：U殼C線周邊設置了安全護欄，安全護欄門禁也設置了開門停車的應急裝置，但護欄沒有將設備全部圍住，人員有進入生產(chǎn)線的可能。

事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片3張，制作詢問筆錄10份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）以及事故現(xiàn)場查看、調(diào)查分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

孔祥鵬在U殼C線未停止運行的情況下，違規(guī)進入生產(chǎn)現(xiàn)場，靠近沖切機床，導致被沖切模塊擠壓，后經(jīng)搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全教育培訓不到位。未有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。日常監(jiān)管不到位，平時生產(chǎn)現(xiàn)場也存在未經(jīng)許可、未停機便進行故障排除的違章操作現(xiàn)象。

2、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。未能及時排查出U殼C線存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未能有效隔絕生產(chǎn)過程中作業(yè)人員與設施設備直接接觸的可能，存在機械傷害安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，事故調(diào)查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

孔祥鵬，男，廣東海信員工，未執(zhí)行設備安全操作規(guī)程，違規(guī)進入生產(chǎn)線，在未停車的情況下檢修設備，觸碰運行中的設備模塊，導致事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

劉小存，男，廣東海信揚州基地車間主任，全面負責揚州生產(chǎn)線的安全管理工作，履職不到位，隱患排查不徹底，對事故發(fā)生負有責任，建議由廣東海信按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定經(jīng)濟處罰。

袁晃，男，廣東海信揚州基地見習主任，事故當天當班負責人，安全管理失察，現(xiàn)場巡查不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議由廣東海信按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定經(jīng)濟處罰。

（三）領導責任者

李延川，男，廣東海信總經(jīng)理助理兼安環(huán)部部長，對員工安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程培訓不到位，對作業(yè)場所事故隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議作出書面檢查報市安監(jiān)局備案。

（四）事故責任單位

廣東海信違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的有關規(guī)定，安全管理意識淡薄，對從業(yè)人員安全教育和培訓不到位，對事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，強化從業(yè)人員安全教育培訓，健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止同類事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）廣東海信要落實企業(yè)主體責任，立即開展危險有害因素辨識和事故隱患排查治理工作，全面、詳細地排查辨識各個崗位、各個生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在的各類危險有害因素，制定防控措施，及時整改消除隱患。要組織開展一次全員安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的培訓教育，切實增強從業(yè)人員的安全意識，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。要強化落實安全生產(chǎn)責任制，強化各級管理人員的安全生產(chǎn)責任，督促各級正確履行安全生產(chǎn)職責，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（二）揚州海信要組織開展一次全廠安全生產(chǎn)大檢查，消除違章作業(yè)，并督促外包單位加強對作業(yè)人員的安全教育與培訓，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

（三）市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會要加強對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對重點企業(yè)加強檢查頻次、加大執(zhí)法力度，切實提升安全監(jiān)管效能。

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