2017年9月27日10點(diǎn)05分左右，位于揚(yáng)州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會(huì)平山鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)的江蘇慶峰工程集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慶峰公司”）發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。接報(bào)后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號(hào)），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、建設(shè)局和蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會(huì)安環(huán)局相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報(bào)告如下：

一、事故單位概況

慶峰公司成立于2006年11月01日，地址：揚(yáng)州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)慶峰路8號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321011793843744G；法定代表人：張明朗；注冊(cè)資本：10080萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：壓力容器制造和壓力管道安裝；化工設(shè)備、焦化工程設(shè)備生產(chǎn)、安裝、銷(xiāo)售等。

邗江區(qū)士宸裝潢經(jīng)營(yíng)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“士宸裝潢”）成立于2016年4月13日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：321027600594844，類(lèi)型：個(gè)體工商戶，地址：揚(yáng)州江陽(yáng)商貿(mào)城27幢124號(hào)，經(jīng)營(yíng)者：王士羊。經(jīng)營(yíng)范圍：鋁合金、不銹鋼、塑鋼、鐵制品、鋁塑配件批發(fā)與零售。

合同簽訂情況：2017年8月24日，慶峰公司將廠房屋面加固改造工程發(fā)包給士宸裝潢進(jìn)行施工作業(yè)，簽訂施工合同，約定工程造價(jià)35.9萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

經(jīng)調(diào)查：事故發(fā)生在揚(yáng)州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)慶峰路8號(hào)慶峰公司壓容車(chē)間內(nèi)。2017年9月27日7點(diǎn)40分士宸裝潢施工人員正常上班，士宸裝潢負(fù)責(zé)人王士羊安排王興亞（王士羊之子）和楊發(fā)軍等15名工人登上車(chē)間廠房屋面開(kāi)展施工作業(yè)，王興亞和楊發(fā)軍搭檔搬運(yùn)板材。10點(diǎn)左右，楊發(fā)軍上廁所，王興亞獨(dú)自作業(yè)行走在屋面連接處時(shí)不慎掉落至壓容車(chē)間地面（屋面距地面距離約14.5米），該車(chē)間工作人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)告車(chē)間主任陳世飛，陳世飛通知安全部門(mén)王文兵到現(xiàn)場(chǎng)組織救援，并報(bào)告公司行政部經(jīng)理彭暉，立即調(diào)用慶峰公司車(chē)輛將王興亞送至揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院東區(qū)分院搶救。彭暉電話向當(dāng)?shù)嘏沙鏊推缴洁l(xiāng)政府進(jìn)行了報(bào)告。11點(diǎn)18分，經(jīng)搶救無(wú)效醫(yī)院宣布王興亞死亡，死亡原因?yàn)楦咛帀嬄洹?/span>

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約93萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：慶峰公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，制定了《安全生產(chǎn)教育制度》、《高空、油漆、悶艙作業(yè)安全管理制度》、《危險(xiǎn)作業(yè)管理審批制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。慶峰公司屋面改造項(xiàng)目未履行建設(shè)項(xiàng)目施工許可手續(xù)，未對(duì)施工單位資質(zhì)進(jìn)行審核，未對(duì)外包作業(yè)人員進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)，未對(duì)施工作業(yè)人員從業(yè)資格進(jìn)行審查。

經(jīng)調(diào)查詢(xún)問(wèn)：對(duì)照《建筑工程施工許可管理辦法》有關(guān)：“工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請(qǐng)辦理施工許可證?！钡囊?guī)定要求，但慶峰公司和士宸裝潢合同約定的項(xiàng)目造價(jià)35.9萬(wàn)元，慶峰公司在未申請(qǐng)辦理建設(shè)項(xiàng)目施工許可證的情況下，違規(guī)將屋面加固改造工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的士宸裝潢進(jìn)行施工。在項(xiàng)目開(kāi)工近1個(gè)月內(nèi)，施工人員一直在車(chē)間屋面作業(yè)，沒(méi)有界定安全和危險(xiǎn)區(qū)域，沒(méi)有安全提示和警示，也沒(méi)有任何安全防護(hù)設(shè)施。

事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)拍攝照片2張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄11份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）以及事故現(xiàn)場(chǎng)查看、調(diào)查分析，認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

王興亞在未系安全繩的情況下，登高至車(chē)間廠房屋面搬運(yùn)彩鋼瓦，盲目施工，從屋面摔至車(chē)間地面，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識(shí)淡薄。慶峰公司開(kāi)展車(chē)間屋面改造項(xiàng)目時(shí)未履行建設(shè)項(xiàng)目施工許可手續(xù)，將屋面加固改造項(xiàng)目發(fā)包給不具備資質(zhì)的相關(guān)單位開(kāi)展作業(yè)，違規(guī)施工，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、安全措施不足。慶峰公司雖與施工單位士宸裝潢簽訂了施工合同，但未督促施工單位制定詳細(xì)的安全施工方案和應(yīng)急預(yù)案。施工過(guò)程中未在施工作業(yè)范圍內(nèi)安裝安全繩固定扣和防高墜安全網(wǎng)等安全設(shè)施設(shè)備，安全提示僅停留在口頭，給施工過(guò)程留下了安全隱患。

3、安全管理缺位。慶峰公司在施工過(guò)程中沒(méi)有明確安全管理人員和相應(yīng)職責(zé)，沒(méi)有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展安全監(jiān)督和檢查。未對(duì)施工人員進(jìn)行審查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)施工人員多數(shù)為60歲以上工人，未取得登高作業(yè)資格證，并缺乏相應(yīng)的安全培訓(xùn)和教育，且未要求施工作業(yè)人員登高作業(yè)必須系安全繩。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級(jí)為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第13號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，事故調(diào)查組對(duì)本起事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下：

（一）直接責(zé)任者

王興亞，男，士宸裝潢員工，在登高作業(yè)過(guò)程中違規(guī)施工，未系安全繩，從車(chē)間屋面墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責(zé)任者

李君，男，慶峰公司總經(jīng)理助理，施工合同簽訂人，在未辦理建設(shè)項(xiàng)目施工許可證手續(xù)的情況下，與無(wú)施工資質(zhì)的單位簽訂施工合同，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由慶峰公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

彭暉，男，慶峰公司行政人事部部長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)施工項(xiàng)目的安全管理工作疏于管理，安全意識(shí)不強(qiáng)，安全管理缺位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由慶峰公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

張明朗，男，慶峰公司法人代表，公司開(kāi)展的屋面改造項(xiàng)目未申請(qǐng)辦理建設(shè)項(xiàng)目施工許可證，未聘請(qǐng)有資質(zhì)的單位進(jìn)行施工作業(yè)；安全意識(shí)淡薄、安全管理缺位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由慶峰公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，給予經(jīng)濟(jì)處罰，并作出書(shū)面檢查報(bào)市安監(jiān)局備案。

王士羊，男，士宸裝潢負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，無(wú)資質(zhì)承攬工程，聘請(qǐng)未取得登高作業(yè)證人員進(jìn)行高空作業(yè)，建議慶峰公司立即與其終止合同，停止施工作業(yè)。

（三）事故責(zé)任單位

慶峰公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人……”的有關(guān)規(guī)定，安全管理意識(shí)淡薄，未向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門(mén)申請(qǐng)辦理施工項(xiàng)目許可，違規(guī)聘請(qǐng)不具備施工資質(zhì)的單位進(jìn)行施工，在施工過(guò)程中危險(xiǎn)環(huán)節(jié)管控不到位，安全措施不到位，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，增強(qiáng)法制意識(shí)，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程控制及現(xiàn)場(chǎng)安全管理，防止同類(lèi)事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）慶峰公司要立即組織開(kāi)展一次全員安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)教育，企業(yè)負(fù)責(zé)人更要加強(qiáng)安全知識(shí)的教育、培訓(xùn)，充分掌握法律規(guī)定和安全知識(shí)。企業(yè)內(nèi)部要梳理完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程；要認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)安全分析，落實(shí)安全防范措施，加強(qiáng)安全檢查和隱患排查，及時(shí)整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)安全。要強(qiáng)化落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化各級(jí)管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，督促各級(jí)正確履行安全生產(chǎn)職責(zé)，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（二）士宸裝潢要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)法律法規(guī)，熟悉自身經(jīng)營(yíng)范圍，杜絕超范圍開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。對(duì)聘請(qǐng)的員工要開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，對(duì)從事登高作業(yè)的員工須進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，并持證上崗，必須依規(guī)為員工配備必要的勞動(dòng)防護(hù)用品。

（三）蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會(huì)要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，強(qiáng)化基層安監(jiān)力量，加大執(zhí)法檢查力度，切實(shí)提升安全監(jiān)管效能。

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“9·27”事故調(diào)查組

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年11月6日