2017年6月5日下午16時30分左右，揚(yáng)州市祥和人力資源有限公司（以下簡稱“祥和公司”）的一名工人在位于揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)揚(yáng)子江南路499號的江蘇揚(yáng)力堅城鍛壓機(jī)床有限公司（以下簡稱“堅城公司”）內(nèi)進(jìn)行起吊掛鉤作業(yè)時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成祥和公司作業(yè)員工1人死亡。接報后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會和開發(fā)區(qū)安環(huán)局的相關(guān)人員組成事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，依法進(jìn)行了事故調(diào)查?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

祥和公司成立于2015年6月3日，營業(yè)執(zhí)照注冊號：321027000276232；公司法定代表人：夏在安；注冊資本：200萬元人民幣；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營范圍：人力資源信息咨詢（除人才中介）、勞務(wù)信息咨詢（除職業(yè)中介）、建筑勞務(wù)分包、勞動保障事務(wù)代理、企業(yè)管理服務(wù)、房地產(chǎn)信息咨詢、企業(yè)管理咨詢。

2017年1月1日，因生產(chǎn)需要，堅城公司將公司產(chǎn)品工件的轉(zhuǎn)動、打磨、堆放任務(wù)安排給祥和公司。要求祥和公司做好員工入職安全培訓(xùn)、開展日常安全學(xué)習(xí)教育和安全培訓(xùn)工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2017年6月5日下午15時50分左右，堅城公司一車間副主任曹克勇要求祥和公司轉(zhuǎn)運(yùn)工王孝亮、吳孝才將一臺壓力機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)到其他位置，由堅城公司行車工李永花配合，隨即離開現(xiàn)場參加生產(chǎn)會議。16時15分左右，李永花將行車開至指定位置，吳孝才、王孝亮從鐵梯登上機(jī)身平臺，王孝亮站在掛鉤西側(cè)，吳孝才站在掛鉤東側(cè)，兩人一起將鋼絲繩掛入行車吊鉤。16時30分左右，王孝亮從機(jī)身平臺東側(cè)方孔（1.02m*0.69m）中失足墜落。李永花在行車駕駛室內(nèi)發(fā)現(xiàn)王孝亮墜落后，立即呼救，并撥打電話向曹克勇匯報，吳孝才也隨即爬下機(jī)身平臺查看，并電話通知了公司法人夏在安?，F(xiàn)場附近的銑鏜床操作工張超撥打了120急救電話。曹克勇接到電話后立即立即通知公司專職安全員楊永軍，并通知廠醫(yī)趕到現(xiàn)場開展急救，同時向堅城公司負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的副總孫朝軍報告。120急救車于16時46分到達(dá)現(xiàn)場，將王孝亮送往蘇北人民醫(yī)院。王孝亮在送醫(yī)途中死亡。經(jīng)居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明，死亡地點(diǎn)為來院途中，死亡原因為外傷致心跳呼吸驟停。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

造成直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱祥和公司和堅城公司提供的相關(guān)資料，祥和公司與王孝亮簽訂了《勞動合同》，并對王孝亮進(jìn)行了崗前安全培訓(xùn)，為其繳納了團(tuán)體人身保險，配備了勞動防護(hù)用品。堅城公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《登高作業(yè)安全規(guī)定》等安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度。事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片4張，制作詢問筆錄6份。

經(jīng)查，事故地點(diǎn)位于堅城公司一車間東北角。事故現(xiàn)場型號為JM36-360的機(jī)床機(jī)身平臺距離地面高約3.8m，長4m，寬2m，平臺西側(cè)有一個1.02m*0.69m的方孔。事發(fā)時，吳孝才、王孝亮二人均未佩戴安全帶，死者王孝亮佩戴的安全帽在墜入方孔時中脫落。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86），事故調(diào)查組認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因是：

（一）直接原因

王孝亮在未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽等個人防護(hù)用品的情況下，登高至距離地面3.8米的機(jī)床機(jī)身平臺上進(jìn)行掛鉤操作，不慎墜落，經(jīng)搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

祥和公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程制訂不夠完善，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未督促從業(yè)人員高處作業(yè)時做好必要的安全防護(hù)措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，事故調(diào)查組對本起事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下：

（一）直接責(zé)任者

王孝亮，男，祥和公司轉(zhuǎn)運(yùn)工，在高處作業(yè)過程中未系安全帶、未正確佩戴安全帽，從高處墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責(zé)任者

1、夏在安，男，祥和公司法人代表，作為公司主要負(fù)責(zé)人，對從業(yè)人員崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，對本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由祥和公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，并作出書面檢查，將書面檢查報安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。

2、楊永軍，男，堅城公司專職安全員，對外包作業(yè)安全監(jiān)管不到位，現(xiàn)場巡查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，未督促現(xiàn)場作業(yè)人員正確佩戴勞動防護(hù)用品，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由堅城公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）事故責(zé)任單位

祥和公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能”，未對勞動者開展必要的崗前安全教育、培訓(xùn)、考核，疏于管理，對事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1、祥和公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，督促員工自覺遵守堅城公司制定的安全操作規(guī)程和管理規(guī)定，落實安全防范措施，堅持安全生產(chǎn)準(zhǔn)則，杜絕無指令作業(yè)和違章作業(yè)。

2、祥和公司要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握安全操作技能，在危險作業(yè)前要向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施，確保生產(chǎn)安全。

3、堅城公司要進(jìn)一步督促外包單位加強(qiáng)作業(yè)人員安全紀(jì)律的考核與督查，消除違章作業(yè)、危險作業(yè)等安全隱患。

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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年7月5日