張家港市大新鎮(zhèn)張家港海螺水泥有限公司“2·6”坍塌事故調(diào)查報告
2018年2月6日14時30分左右,張家港海螺水泥有限公司(以下簡稱“海螺水泥公司”)粉末庫發(fā)生一起坍塌事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組,對該事故進行了調(diào)查,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故相關(guān)情況
1.海螺水泥公司,成立于1998年9月30日,地址位于大新鎮(zhèn)老海壩村,經(jīng)營范圍:水泥、建材生產(chǎn)、加工、銷售;自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。公司法定代表人范長虹,注冊資本:3500萬元整,企業(yè)類型為有限責任公司。
2.河南省防腐保溫開發(fā)有限公司(以下簡稱“河南防腐公司”),成立于1994年3月24日,住所為河南省長垣縣建設(shè)路北段426號,公司法定代表人李希讓,委托代理人馬彥軍。注冊資本:9168萬元,企業(yè)類型為有限責任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營范圍為防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級;消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級;建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級;冶金工程施工總承包叁級;電力設(shè)施承裝肆級,承修肆級;模板腳手架專業(yè)分等級;施工勞務(wù)序列不分類別和等級;油罐清洗;巷道裝修;承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應(yīng)的國外工程項目,對外派遣實施上述境外工程所需的勞務(wù)人員、專業(yè)技術(shù)人員國內(nèi)勞務(wù)輸出;工程所需材料(危險化學(xué)品除外)的銷售、設(shè)備租賃(以上范圍國家法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)經(jīng)審批方可經(jīng)營的未獲批準前不得經(jīng)營)。
3.上海彥軍工貿(mào)有限公司(以下簡稱“彥軍公司”),法定代表人馬彥軍,彥軍公司掛靠河南防腐公司,以河南防腐公司的名義承接業(yè)務(wù)。
4.業(yè)務(wù)承包情況:海螺水泥公司將1#、2#石膏、火山灰?guī)?、粉末庫?nèi)物料清理業(yè)務(wù)發(fā)包給河南防腐公司,合同總價99000元整,雙方于2017年12月28日,簽訂了《材料清庫合同》和《施工安全協(xié)議》。
5.現(xiàn)場勘驗情況:事發(fā)地點為海螺水泥公司廠區(qū)東側(cè)筒狀粉料庫底東邊放料孔,庫高37.2米,直徑15米,石灰石儲容量7200噸,庫頂有一方形人孔,人孔處懸著三條繩子,人孔處一鋼筋,鋼筋下連著一扶梯直通庫內(nèi),庫內(nèi)光線暗,只能看見清理下的粉料,粉料上為一安全帶,庫底側(cè)面有一被切割開的不規(guī)則方形孔(系事故發(fā)生后為救人而切割的),庫底設(shè)東西兩個放料孔,庫內(nèi)放料口離地面距離5.2米。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
2018年2月6日8時左右,馬彥濤帶早生旺、晁岳斌、排早利、雷臘干、雷帕孔、姚某6名清庫工到達海螺水泥公司粉料庫開始作業(yè),馬彥濤安排雷帕孔、姚某庫頂監(jiān)護,并帶領(lǐng)其他4人進入粉料庫清庫。海螺水泥公司安排鄔本勝做現(xiàn)場監(jiān)護。
10時50分左右,一直在庫底監(jiān)護的鄔本勝通知馬彥濤安排人去捅料,馬彥濤接到通知安排姚某和雷臘干去庫底下面的出料口進行捅料,其他人繼續(xù)留在庫內(nèi)清庫,姚某和雷臘干二人未將出料口清理暢通。下午大家繼續(xù)清庫,馬彥濤安排早生旺、晁岳斌、雷臘干、姚某4人到庫內(nèi)清庫,雷帕孔站在庫頂監(jiān)護,馬彥濤自己和排早利兩人到庫底東邊放料口繼續(xù)捅料,14時30左右,出料口暢通,灰料從出料口涌出,在庫內(nèi)清灰的姚某隨著灰料一起涌往出料口,陷在灰料中。事故發(fā)生后,雷臘干從庫頂人孔出去通知外面監(jiān)護人員停止放料,并與趕來的救援人員立即進行施救,將下料口處的觀察孔切割將姚某從庫內(nèi)救出,后經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場確認,姚某已當場死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成一人死亡。死者姚某,河南防腐公司員工,男,1992年6月生,河南省長垣縣人,事故直接經(jīng)濟損失105萬元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因:庫內(nèi)清庫人員未撤到安全地帶,進行放料作業(yè),庫內(nèi)灰料坍塌涌出,直接導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.事故的間接原因:海螺水泥公司對外協(xié)單位作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程;河南防腐公司未開展隱患排查治理工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位,未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
3.事故性質(zhì):經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1.海螺水泥公司現(xiàn)場監(jiān)護人員鄔本勝,未認真履行現(xiàn)場安全管理職責,對現(xiàn)場作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不力。鄔本勝對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議海螺水泥公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
2.河南防腐公司現(xiàn)場負責人馬彥濤,未履行安全管理職責,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。馬彥濤對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議河南防腐公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
3.海螺水泥公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。海螺水泥公司對事故的發(fā)生負有責任,建議安監(jiān)部門對該公司依法實施行政處罰。
4.河南防腐公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴,未開展隱患排查治理工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,未對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。河南防腐公司對事故的發(fā)生負有責任,建議安監(jiān)部門對該公司依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.河南防腐公司必須深刻吸取“2.6”事故教訓(xùn),牢固樹立“安全第一”的思想,嚴格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī),要切實加強職工安全教育培訓(xùn)工作,不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
2.及時開展隱患排查治理工作,對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要落實整改措施,落實可靠的安全防護措施,防止類似事故的發(fā)生。
3.海螺水泥公司加強對外協(xié)單位作業(yè)的監(jiān)護工作,必須加強對外包單位的安全管理,督促外協(xié)單位單位落實隱患排查治理工作,杜絕違章作業(yè),確保生產(chǎn)安全。
“2·6”坍塌事故調(diào)查組
2018年4月8日