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張家港市金港鎮(zhèn)江蘇柯力紡織股份有限公司“1·9”高處墜落事故調(diào)查報告

2018年1月9日14時左右,江蘇柯力紡織股份有限公司(以下簡稱“柯力公司”)染整車間屋頂維修作業(yè)時,發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組,對該事故進行了調(diào)查,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

  一、事故相關(guān)情況
  1.柯力公司,成立于1997年10月28日,駐所為張家港市金港鎮(zhèn)袁家橋村肖家莊片,公司法定代表人楊緒剛,注冊資本:3300萬元整,企業(yè)類型為股份有限公司??铝痉侄€廠區(qū),一處位于金港鎮(zhèn)袁家橋村肖家莊片,一處為染整分廠,位于塍楊路38號。
  2.周明紅,自然人,承接柯力公司屋頂維修業(yè)務(wù)。
  3.業(yè)務(wù)發(fā)包情況:柯力公司將染色車間屋頂維修業(yè)務(wù)發(fā)包給周明紅,雙方未簽訂屋頂維修作業(yè)承包合同,也未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議書。
  4.事故地點:柯力公司染整分廠染色車間東南側(cè)。
  5.現(xiàn)場勘驗情況:柯力公司染整分廠東南側(cè)兩墻之間搭設(shè)有彩鋼瓦棚,長度11米,寬2.5米,高度6.47米,棚頂部距東墻5.7米處鋪設(shè)有1米寬的透明塑料瓦,塑料瓦有一處30厘米×30厘米孔洞,孔洞邊緣塑料瓦折斷垂下??锥聪路降孛嬗幸缓谏路?,衣服上面蓋有一紙板,紙板下面有一攤血跡,血跡東北方向水泥柱處是一紅色安全帽。
  二、事故經(jīng)過及事故救援情況
  2018年1月9日7時,周明紅帶領(lǐng)陳某某、許世朝、葛本伍等10人到柯力公司染整分廠染整車間進行維修屋頂作業(yè)。其中陳某某在地面進行現(xiàn)場管理,許世朝、葛本伍等9人到彩鋼棚頂部拆換彩鋼瓦。
  14時左右,陳某某到屋頂查看施工情況,當其行走至屋頂透明塑料瓦處時,踩穿透明塑料瓦,當即墜落至地面(墜落高度6.47米)受傷。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員將陳某某送金港人民醫(yī)院救治,后轉(zhuǎn)至張家港第一人民醫(yī)院,陳某某經(jīng)搶救無效于當日死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
  本次事故造成一人死亡。死者陳某某,為周明紅雇傭工人,男,1947年9月生,江蘇省張家港市金港鎮(zhèn)人。事故直接經(jīng)濟損失56萬元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:作業(yè)人員安全意識淡薄,在彩鋼瓦棚頂部行走未采取安全防護措施;彩鋼棚透明塑料瓦強度較差,當作業(yè)人員踩在其上時,踩穿透明塑料瓦直接導(dǎo)致事故發(fā)生。
  2.事故的間接原因:柯力公司將維修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人,對外來作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程;檢查安全生產(chǎn)工作不力,隱患排查治理工作不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。承包工程的周明紅,不具備安全生產(chǎn)條件,對作業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位,對現(xiàn)場安全監(jiān)管不力。
  3.事故性質(zhì):經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
  五、事故責任分析及處理意見
  1.陳某某,安全意識淡薄,在沒有采取安全措施的情況下,在彩鋼棚頂部行走直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。陳某某對該事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責任。
  2.柯力公司安全科長蔣海德,未履行安全管理職責,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。蔣海德對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議柯力公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
  3.個體包工頭周明紅,不具備安全生產(chǎn)條件承接屋頂維修作業(yè),未認真履行現(xiàn)場安全管理職責,對雇傭工人安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不力。周明紅對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議公安機關(guān)對周明紅依法立案偵查。
  4.柯力公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴,對外來作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程??铝緦κ鹿实陌l(fā)生負有責任,建議安監(jiān)部門對該公司依法實施行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  1.柯力公司必須深刻吸取“1.9”事故教訓(xùn),牢固樹立“安全第一”的思想,嚴格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī),完善安全生產(chǎn)管理制度,要嚴格審核外協(xié)單位的作業(yè)資質(zhì),杜絕不具備安全生產(chǎn)條件的單位和個人入廠作業(yè)。
  2.要強化隱患排查治理工作,對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要落實整改措施,落實可靠的安全防護措施,防止類似事故的發(fā)生。
“1·9”高處墜落事故調(diào)查組
2018年4月8日