2017年11月19日9時(shí)50分左右，位于昆山巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房內(nèi)的昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司在進(jìn)行裝修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起其他傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會(huì)同市公安局及巴城鎮(zhèn)相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定。目前善后工作已完成。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，巴城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察局、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì)及巴城鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“11.19”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年11月19日9時(shí)50分左右

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房內(nèi)

　　4.事故類別：其他傷害

　　5.事故等級：一般事故

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：105萬元

　　7.死亡人員概況：

　　8.事故相關(guān)概況：

　　2017年9月5日昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司法定代表人楊愛軍以公司名義與昆山世豐精密機(jī)械有限公司簽訂了《廠房租賃合同》，合同中雙方明確了部分安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定租用昆山世豐精密機(jī)械有限公司位于巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房，建筑面積為1839.6平方米，共兩層，周邊道路場地為2000平方米，年租金55.188萬元，潘發(fā)彬使用建筑面積中的600平方米，租金為30元/平方米，潘發(fā)彬同楊愛軍未簽訂相關(guān)合同或協(xié)議。

　　潘發(fā)彬?qū)S房的裝修工作交給其哥哥潘法華實(shí)施，潘法華找到吳正華來承包裝修事宜，并約定將廠房一樓的品檢室、食堂、會(huì)議室的隔斷作業(yè)以50元/平方米的價(jià)格，包工包料的方式交給吳正華實(shí)施，雙方未簽訂相關(guān)合同或協(xié)議。

　　吳正華聯(lián)系到李印剛，將廠房一樓的品檢室、食堂、會(huì)議室的隔斷作業(yè)交給李印剛實(shí)施，雙方未簽訂相關(guān)合同或協(xié)議。

　　9.日常監(jiān)管情況：

　　該單位由巴城鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作。

　　(1)承諾書、責(zé)任書簽訂情況：

　　2017年2月20日，巴城鎮(zhèn)與昆山世豐精密機(jī)械有限公司簽訂了《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責(zé)任承諾書》和《2017年巴城鎮(zhèn)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》，該責(zé)任書中明確了廠房出租方應(yīng)嚴(yán)格按照《巴城鎮(zhèn)廠房出租方安全生產(chǎn)管理制度》要求，切實(shí)落實(shí)出租區(qū)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

　　(2)網(wǎng)格員巡查情況：

　　網(wǎng)格員分別于2017年2月22日、7月26日、7月31日、8月31日對昆山世豐精密機(jī)械有限公司進(jìn)行了檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要求企業(yè)安全員盡快報(bào)名參加安全培訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，并在最后一次檢查中得知企業(yè)將于10月底停產(chǎn)。

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　2017年11月19日7時(shí)起，李印剛帶著工人籍高吉、李偉進(jìn)入巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房內(nèi)進(jìn)行隔斷作業(yè)，作業(yè)至當(dāng)日9時(shí)50分左右，當(dāng)時(shí)李印剛站立在人字梯上向墻上打螺絲，站立高度約1.5米，在作業(yè)過程中李印剛從人字梯上跌落至地面，頭部受傷。

　　事故發(fā)生后，籍高吉立即撥打“120”急救電話，李印剛經(jīng)送至醫(yī)院搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）直接原因

　　李印剛站立在人字梯上向墻上打螺絲，站立高度1.5米，未采取任何防護(hù)措施，在作業(yè)過程中李印剛從人字梯上跌落至地面，頭部受傷后死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司在進(jìn)行廠房裝修過程中未對作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，未能消除裝修過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2、昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人楊愛軍在進(jìn)行廠房裝修的過程中，未對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)培訓(xùn)及技術(shù)交底。

　　3、潘發(fā)彬未對裝修作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行有效管理，未對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)培訓(xùn)及技術(shù)交底。

　　4、吳正華未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未能消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巴城鎮(zhèn)昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司“11.19”其他傷害事故是一起因重心失穩(wěn)后跌落造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

　　1、李印剛站立在人字梯上向墻上打螺絲，站立高度1.5米，未采取任何防護(hù)措施，在作業(yè)過程中李印剛從人字梯上跌落至地面，頭部受傷后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于李印剛已在事故中死亡，建議不追究李印剛相應(yīng)責(zé)任。

　　2、昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司在進(jìn)行廠房裝修過程中未對作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，未能消除裝修過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司實(shí)施行政處罰。

　　3、楊愛軍，昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人，在進(jìn)行廠房裝修的過程中，未對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)培訓(xùn)及技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對楊愛軍實(shí)施行政處罰。

　　4、潘發(fā)彬未對裝修作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行有效管理，未對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)培訓(xùn)及技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對潘發(fā)彬?qū)嵤┬姓幜P。

　　5、吳正華未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未能消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對吳正華實(shí)施行政處罰。

　　6、建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對昆山世豐精密機(jī)械有限公司在廠房出租過程中存在的違法行為進(jìn)行另案處理。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1、嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。潘發(fā)彬、楊愛軍在進(jìn)行廠房裝修過程中應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，要做好作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)及技術(shù)交底工作，要做好生產(chǎn)安全事故隱患排查工作，要配備專門的現(xiàn)場安全管理人員，防止事故的發(fā)生。

　　2、切實(shí)加強(qiáng)小工程及出租廠房的日常安全監(jiān)管。巴城鎮(zhèn)建管所要探索對小工程的日常安全監(jiān)管方式，做到早發(fā)現(xiàn)、早監(jiān)管、早處理，防止類似事故的發(fā)生；巴城鎮(zhèn)安環(huán)所要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)出租廠房日常安全監(jiān)管，督促各出租方切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要明確與承租方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，做安全生產(chǎn)好統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，并定期開展安全檢查工作。

　　3、做好事故警示教育、預(yù)防事故發(fā)生。巴城鎮(zhèn)要將此次事故通報(bào)給各同類企業(yè)，做好事故警示教育工作，舉一反三，督促同類企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。

巴城鎮(zhèn)昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司

“11.19”其他傷害事故調(diào)查組

2018年4月2日