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昆山張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程“10.28”高處墜落事故調(diào)查報告

2017年10月28日中午12時20分左右,張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。 

  接到事故報告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場,會同市公安局、市住建局、張浦鎮(zhèn)相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會穩(wěn)定,目前善后賠償工作已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以市安監(jiān)局局長為組長,張浦鎮(zhèn)農(nóng)村工作局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長,市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會及張浦鎮(zhèn)農(nóng)房辦相關(guān)人員為成員的“10.28”事故調(diào)查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察,對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故單位名稱:鄒海元(掛靠于昆山市振東建筑安裝有限公司) 

  2.事故發(fā)生時間:2017年10月28日中午12時20分左右 

  3.事故發(fā)生地點:張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工地 

  4.事故類別:高處墜落 

  5.事故等級:一般事故 

  6.直接經(jīng)濟損失:77萬元 

  7.傷亡人員概況:  

  姓名 

  年齡 

  性別 

  籍貫 

  工種 

  傷亡情況 

  陸老火 

  67 

  男 

  江蘇昆山 

  普工 

  死亡 

  8.工程概況: 

  工程名稱:張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程 

  農(nóng)房翻建戶主:趙文學(xué) 

  施工單位:昆山市振東建筑安裝有限公司 

  工程地點:張浦鎮(zhèn)安頭村 

  項目經(jīng)理:楊衛(wèi)娟 

  項目實際負責人:鄒海元 

  建設(shè)規(guī)模:246.92平方米 

  合同價格:40萬元 

  9.事故單位概況 

  昆山市振東建筑安裝有限公司是一家有限責任公司,注冊地址:昆山市張浦鎮(zhèn)通湖路1059號,法定代表人:楊慧杰,經(jīng)營范圍:房屋建筑工程、市政公用工程、機電設(shè)備安裝工程、城市道路與照明工程、建筑裝飾裝修工程設(shè)計與施工。 

  安全生產(chǎn)許可證編號:(蘇)JZ安許證字[2005]050625 

  10.農(nóng)房翻建相關(guān)文件: 

 ?。?)《建筑法》等專業(yè)法規(guī)不適用農(nóng)民自建房相關(guān)建設(shè)活動?!吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規(guī)定“搶險救災(zāi)及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建筑活動不適用本法”;《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第八十條規(guī)定:“搶險救災(zāi)及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建設(shè)活動不適用本條例”;《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十九條規(guī)定:“搶險救災(zāi)和農(nóng)民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理,不適用本條例”。 

 ?。?)農(nóng)村村民個人建住宅依法由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府負責審批?!督K省村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理條例》第十五條第二款規(guī)定:“村(居)民個人建住宅,向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府申請核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證?!保坏谑鶙l第二款規(guī)定:“村(居)民個人建住宅的,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府應(yīng)當在核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證后五個工作日內(nèi)現(xiàn)場放樣、驗線,不按時進行現(xiàn)場放樣、驗線的,村(居)民個人可以正常開工”;第三十一條第二款規(guī)定:“村(居)民未經(jīng)批準或者違反規(guī)劃的規(guī)定建住宅的,由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府依照前款的規(guī)定處罰。” 綜上,農(nóng)村村民個人建住宅活動依法應(yīng)當由鎮(zhèn)人民政府負責審批并實施監(jiān)管。近年我市相繼出臺《昆山市保留村莊規(guī)劃建設(shè)意見》(昆政規(guī)〔2012〕1號)、《關(guān)于加強保留村莊自建房建設(shè)管理的指導(dǎo)意見》(昆政辦發(fā)〔2014〕44號),上述文件均明確我市農(nóng)村村民自建房建設(shè)活動由各區(qū)鎮(zhèn)負責審批并實施相應(yīng)質(zhì)量安全監(jiān)督管理,目前我市各區(qū)鎮(zhèn)均已設(shè)立專門管理機構(gòu)具體實施相關(guān)審批和監(jiān)管工作。 

  11. 張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程情況: 

 ?。?)張浦鎮(zhèn)人民政府于2014年7月印發(fā)了《張浦鎮(zhèn)保留村莊規(guī)劃建設(shè)實施細則(試行)》對建房條件、建房要求、報批手續(xù)、施工單位管理、施工現(xiàn)場安全管理等提出了明確要求。 

 ?。?)為按照張浦鎮(zhèn)農(nóng)房建設(shè)管理文件要求順利辦理農(nóng)房翻建手續(xù),2016年12月27日趙文學(xué)和昆山市振東建筑安裝有限公司簽訂了《工程施工合同》,合同造價40萬元,昆山市振東建筑安裝有限公司委托楊衛(wèi)娟為項目負責人,但工程實際承包人為鄒海元。2017年3月24日農(nóng)房翻建戶趙文學(xué)獲得了翻建批準手續(xù)。 

  (3)根據(jù)相關(guān)筆錄,農(nóng)房翻建工程實際承包方式為包工不包料,房東趙文學(xué)自己購買建筑材料,工程實際承包人鄒海元收取建設(shè)人工費16萬元,即并未按照《工程施工合同》的約定履行。 

 ?。?)《工程施工合同》和楊慧杰等人的筆錄顯示:昆山市振東建筑安裝有限公司負責現(xiàn)場安全管理并收取5000元管理費和1680元安全保險費用。 

 ?。?)綜合上述內(nèi)容,鄒海元是民房翻建工程的實際承包人和施工安全管理負責人。 

  12.事故現(xiàn)場勘察情況: 

  (1)樓梯梯段邊至地面高度約為6米,未設(shè)置防護欄桿,違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)第4.1.2條:施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊,應(yīng)安裝防護欄桿。 

 ?。?)砌墻操作平臺不規(guī)范,違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)第6.1.2條:操作平臺面應(yīng)平整滿鋪及可靠固定;違反了6.1.3條:操作平臺的臨邊應(yīng)設(shè)置防護欄桿。 

  二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

  2017年10月28日現(xiàn)場負責人鄒海元帶領(lǐng)陸老火和陸阿小在安頭村72號農(nóng)房翻建現(xiàn)場從事施工作業(yè),鄒海元負責三樓閣樓位置砌筑墻體,陸老火負責提砂漿等輔助工作,陸阿小在底樓鉆孔。  

  至12點20左右,陸老火站在三樓平臺向下兩三級臺階上,拿小木板固定操作平臺板的時候,不慎墜落至地面,經(jīng)搶救無效死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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  樓梯段未設(shè)置防護欄桿,陸老火移動后退時未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失,導(dǎo)致墜落死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1、工程實際承包人鄒海元未在樓梯段未設(shè)置防護欄桿,未對施工現(xiàn)場進行安全檢查,尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設(shè)置情況,未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育。 

  2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查不足,未及時發(fā)現(xiàn)施工過程中安全防護設(shè)施缺失的生產(chǎn)安全事故隱患。 

  3、昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人楊慧杰未履行安全生產(chǎn)管理職責,未對該項目的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查。 

  4、昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人楊衛(wèi)娟未認真履行施工現(xiàn)場安全檢查的職責,未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育。 

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定,張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程“10.28”高處墜落事故是一起因安全防護缺失、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

  四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

  1、鄒海元,工程實際承包人,未在樓梯段設(shè)置防護欄桿,未對施工現(xiàn)場進行安全檢查,尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設(shè)置情況,未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育,對事故的發(fā)生負有責任,建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對鄒海元實施行政處罰。 

  2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查不足,未及時發(fā)現(xiàn)施工過程中安全防護設(shè)施缺失的生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有一定責任,建議昆山市住建局對昆山市振東建筑安裝有限公司進行處理。 

  3、楊慧杰,昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未對該項目的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查,對事故發(fā)生負有一定責任,建議昆山市住建局對楊慧杰進行處理。 

  4、楊衛(wèi)娟,昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人,未認真履行施工現(xiàn)場安全檢查的職責,未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育,對事故發(fā)生負有一定責任,建議昆山市住建局對楊衛(wèi)娟進行處理。 

  5、陸老火移動后退時未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失,對事故發(fā)生負有責任,鑒于陸老火已在事故中死亡,建議不追究陸老火相應(yīng)責任。 

  五、事故整改和防范措施建議 

  1、嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。鄒海元應(yīng)按照法律、法規(guī)及建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,按要求配備好安全防護設(shè)施、加強對建設(shè)項目的安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)并處置各類生產(chǎn)安全事故隱患。昆山市振東建筑安裝有限公司應(yīng)對農(nóng)房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查工作,對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進行培訓(xùn),落實安全教育培訓(xùn)責任,有計劃地對施工現(xiàn)場一線人員進行安全培訓(xùn)。 

  2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。張浦鎮(zhèn)要厘清農(nóng)房翻建等小型工程施工過程中各職能部門的安全監(jiān)管職責,明確農(nóng)房翻建的審批部門和日常監(jiān)管部門,并建立農(nóng)房翻建過程中安全監(jiān)管的長效機制。要落實轄區(qū)內(nèi)農(nóng)房翻建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作,督促相關(guān)單位和項目負責人切實落實安全生產(chǎn)主體責任。同時要將此次事故通報給各農(nóng)房翻建的相關(guān)單位及人員,防止類似事故的發(fā)生。 

  3、切實加強農(nóng)房翻建工作的指導(dǎo)力度。市住建局要加強對各區(qū)鎮(zhèn)的農(nóng)房翻建建設(shè)工作的指導(dǎo)力度,督促各區(qū)鎮(zhèn)落實好農(nóng)房翻建的規(guī)范化、制度化工作。 

   

  張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程 

  “10.28”高處墜落事故調(diào)查組  

  2018年2月11日