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昆山淀山湖鎮(zhèn)恒海國(guó)際花園苗圃基地“10.13”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2017年10月13日17時(shí)30分左右,位于淀山湖鎮(zhèn)的恒海國(guó)際花園苗圃內(nèi)在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1名作業(yè)人員死亡。 

  接到事故報(bào)告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng),會(huì)同市公安局、市園林局、淀山湖相關(guān)部門展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會(huì)穩(wěn)定,目前善后工作已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng),市住建局園林局副局長(zhǎng)、淀山湖鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng),市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)、市園林局及淀山湖鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“10.13”事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)勘察,對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故發(fā)生單位名稱:益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司 

  2.事故發(fā)生時(shí)間:2017年10月13日17時(shí)30分左右 

  3.事故發(fā)生地點(diǎn):淀山湖鎮(zhèn)永利路南側(cè)、旭寶路西側(cè)恒海國(guó)際花園苗圃內(nèi) 

  4.事故類別:起重傷害 

  5.事故等級(jí):一般事故 

  6.直接經(jīng)濟(jì)損失:163萬(wàn)元 

  7.傷亡人員概況:   

姓名

年齡

性別

籍貫

工種

傷亡情況

顧彪

25

江蘇沛縣

操作工

死亡

  8.事故單位概況: 

  益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司是一家有限責(zé)任公司,法定代表人為卓艷紅,目前該單位實(shí)際負(fù)責(zé)人為曾益明,負(fù)責(zé)該單位的全面工作,住所:益陽(yáng)市資陽(yáng)區(qū)長(zhǎng)春鎮(zhèn)香鋪侖新屋山村龔家灣組,成立日期:2012年5月7日,經(jīng)營(yíng)范圍:苗圃的銷售:樹木、花卉及園藝作物的種植、銷售。 

  江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司是一家有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法定代表人為戴軍,也是該單位主要負(fù)責(zé)人,住所:淀山湖鎮(zhèn),成立日期:2003年1月13日,經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營(yíng);物業(yè)管理;土木工程建筑、室內(nèi)裝飾;線路、管道、設(shè)備的設(shè)計(jì)、安裝、維修;國(guó)內(nèi)貿(mào)易;綠化工程;花卉苗木的種植、銷售。 

  9.苗圃情況: 

  江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司與益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司簽訂了《苗木綠化養(yǎng)護(hù)合同》,約定由益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司負(fù)責(zé)恒海國(guó)際花園苗圃內(nèi)苗木的養(yǎng)護(hù)工程,承包范圍為苗圃內(nèi)全部苗木養(yǎng)護(hù)及甲方指定苗木起、運(yùn)至甲方指定地點(diǎn),養(yǎng)護(hù)計(jì)劃開工日期為2017年5月1日,竣工日期為2018年4月30日,承包方式采用包工包料、包工期、包質(zhì)量、包安全、包文明施工、包驗(yàn)收的工程承包方式。 

  同時(shí)雙方簽訂了《安全責(zé)任協(xié)議書》,明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

  10.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況: 

 ?。?)事故中汽車吊車車牌號(hào)為蘇CDQ181,型號(hào)為QY20K5,根據(jù)2014年10月30日修訂的《特種設(shè)備目錄》,該類型汽車吊車已不在《特種設(shè)備目錄》中,不屬于特種設(shè)備,故汽車吊車操作者不需要相關(guān)特種設(shè)備操作證。操作人員顧彪(男,1992年8月11日出生,戶籍所在地江蘇省沛縣敬安鎮(zhèn)郭莊268號(hào)); 

 ?。?)汽車吊車車頭朝西,右后支腳已陷入地面,整個(gè)吊車向北側(cè)側(cè)翻,駕駛室及吊臂完好。 

  11.技術(shù)分析: 

  根據(jù)中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》(DL/T5250-2010)、《起重機(jī)械安全規(guī)程》(GB6067-2010)的相關(guān)規(guī)定,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)起吊設(shè)施存在以下問(wèn)題: 

  (1)未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境、道路等情況編制起重吊裝專項(xiàng)起重方案,在作業(yè)前未對(duì)汽車吊司機(jī)進(jìn)行技術(shù)交底違反《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》中3.0.6條:起重作業(yè)環(huán)境中存在重大危險(xiǎn)源時(shí),應(yīng)制定專項(xiàng)起重方案。 

 ?。?)未配置吊裝作業(yè)信號(hào)指揮人員,違反標(biāo)準(zhǔn)《起重機(jī)械安全規(guī)程》中12.5條:吊裝人員配備中應(yīng)配置指揮人員。 

  (3)汽車吊未按程序伸張支腳到位,未在支腳座下鋪墊墊塊,未調(diào)節(jié)支腳使汽車吊呈水平狀態(tài),未使汽車輪胎脫離地面。違反《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》中4.3.2條:應(yīng)按順序定位伸展支腳,在支腳座下鋪墊墊,調(diào)節(jié)支腳使汽車吊呈水平狀,其傾斜度滿足設(shè)備技術(shù)文件規(guī)定,并使輪胎脫離地面。 

 ?。?)假山石吊起地面0.5米時(shí)未檢查汽吊支撐座下地基穩(wěn)定情況。違反《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》中4.4.3條:起重作業(yè)時(shí),先將重物吊離地面,距離不宜大于0.5米時(shí),檢查重物的平衡、綁捆、吊掛是否牢固,確定無(wú)異常后方可繼續(xù)操作。 

  二、事故經(jīng)過(guò) 

  2017年10月13日下午17時(shí)50分左右,位于淀山湖鎮(zhèn)永利路南側(cè)、旭寶路西側(cè)恒海國(guó)際花園苗圃場(chǎng)內(nèi),顧彪操作汽車吊車進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時(shí),由于右后支腳未支撐牢靠,右后支腳陷入地面后導(dǎo)致汽車吊車側(cè)翻,顧彪從駕駛室往外逃生時(shí),被駕駛室壓住后受傷。

  事故發(fā)生后,在場(chǎng)的作業(yè)人員將顧彪救下后,送至昆山市千燈人民醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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  顧彪操作汽車吊車進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時(shí),未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》將右后支腳未支撐牢靠,右后支腳陷入地面后導(dǎo)致汽車吊車側(cè)翻,汽車吊車側(cè)翻后,顧彪盲目逃生,被汽車吊車駕駛室壓住后死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)前,違反了標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》、《起重機(jī)械安全規(guī)程》的相關(guān)要求,未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案及安全防護(hù)措施,在作業(yè)前未對(duì)汽車吊司機(jī)進(jìn)行技術(shù)交底,未配置吊裝作業(yè)信號(hào)指揮人員,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)前的安全防護(hù)設(shè)施檢查不到位。 

  2、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司主要負(fù)責(zé)人曾益明,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)汽車吊車作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位,安全教育培訓(xùn)不力。 

  3、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人曾立階在吊裝作業(yè)前未對(duì)汽車吊的四腳支撐的情況進(jìn)行檢查,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未配置吊裝作業(yè)信號(hào)指揮人員。 

  4、江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司作為項(xiàng)目發(fā)包單位,對(duì)益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作檢查不到位。 

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,淀山湖鎮(zhèn)恒海國(guó)際花園苗圃基地“10.13”起重傷害事故是一起因違規(guī)作業(yè)、盲目逃生、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1、顧彪操作汽車吊車進(jìn)行假山石吊裝作業(yè)時(shí),未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》將右后支腳未支撐牢靠,右后支腳陷入地面后導(dǎo)致汽車吊車側(cè)翻,汽車吊車側(cè)翻后,顧彪盲目逃生,被汽車吊車駕駛室壓住后死亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,鑒于顧彪已在事故中死亡,建議不追究其相應(yīng)責(zé)任。 

  2、益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)前,違反了標(biāo)準(zhǔn)《汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程》、《起重機(jī)械安全規(guī)程》的相關(guān)要求,未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案及安全防護(hù)措施,在作業(yè)前未對(duì)汽車吊司機(jī)進(jìn)行技術(shù)交底,未配置吊裝作業(yè)信號(hào)指揮人員,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)前的安全防護(hù)設(shè)施檢查不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司實(shí)施行政處罰。 

  3、曾益明,益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)汽車吊車作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位,安全教育培訓(xùn)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)曾益明實(shí)施行政處罰。 

  4、曾立階,益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,在吊裝作業(yè)前未對(duì)汽車吊的四腳支撐的情況進(jìn)行檢查,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司對(duì)曾立階進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

  5、江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司作為項(xiàng)目發(fā)包單位,對(duì)益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作檢查不到位。建議昆山市園林局對(duì)江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司進(jìn)行處理。 

  五、事故防范措施的落實(shí) 

  1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。益陽(yáng)市紅軍苗木有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,在進(jìn)行吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí),要根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案及安全防范措施,做好技術(shù)交底及安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,同時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)安排轉(zhuǎn)門的安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全管理。江蘇東恒海鑫置業(yè)有限公司要切實(shí)落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)外包單位的安全檢查。 

  2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。市園林局、淀山湖鎮(zhèn)綠化所要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類企業(yè)的巡查工作,及時(shí)掌握吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)的實(shí)施情況,督促施工單位依法、依規(guī)作業(yè),防止類似事故的發(fā)生。 

  3、做好事故警示教育工作。淀山湖鎮(zhèn)、市園林局要將此次事故情況通報(bào)給各同類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,同時(shí)要做好事故警示教育,督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)安全管理,防止類似事故的發(fā)生。 

   

   

淀山湖鎮(zhèn)恒海國(guó)際花園苗圃基地

“10.13”起重傷害事故調(diào)查組

2018年2月11日