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周市鎮(zhèn)昆山藝可五金有限公司“8.11”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2017年8月11日19時(shí)30分左右,位于周市鎮(zhèn)大觀溇路29號(hào)的昆山藝可五金有限公司金工車(chē)間內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故,造成1名外來(lái)作業(yè)人員死亡。 

  接到事故報(bào)告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng),會(huì)同市公安局和周市鎮(zhèn)安環(huán)所展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會(huì)穩(wěn)定,目前善后賠償工作已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng),周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng),市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及周市鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“8.11”事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察,對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故發(fā)生單位名稱(chēng):昆山藝可五金有限公司 

  2.事故發(fā)生時(shí)間:2017年8月11日19時(shí)30分左右 

  3.事故發(fā)生地點(diǎn):昆山藝可五金有限公司金工車(chē)間內(nèi) 

  4.事故類(lèi)別:高處墜落 

  5.事故等級(jí):一般事故 

  6.直接經(jīng)濟(jì)損失:99萬(wàn)元 

  7.傷亡人員概況: 

姓名 

年齡 

性別 

籍貫 

工種 

傷亡情況 

干金龍 

41

男 

江蘇寶應(yīng) 

普工 

死亡 

  8.事故單位概況: 

  昆山藝可五金有限公司是一家有限責(zé)任公司,地址:周市鎮(zhèn)大觀溇路29號(hào),法定代表人:李勇,成立日期:2006年2月16日,經(jīng)營(yíng)范圍:五金標(biāo)準(zhǔn)件(螺絲)、金屬輪軸制造、加工、銷(xiāo)售;金屬制品、電子零件及材料銷(xiāo)售;貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù);道路普通貨物運(yùn)輸。該單位于2017年1月19日取得《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)小微企業(yè)》證書(shū),主要負(fù)責(zé)人為李勇。 

  9.項(xiàng)目概況: 

  昆山藝可五金有限公司為了規(guī)范金工車(chē)間內(nèi)的用電管理,由公司特助王書(shū)兵聯(lián)系了張瓊來(lái)進(jìn)行電線橋架的搭設(shè)及線路鋪設(shè)。 

  昆山藝可五金有限公司與張瓊未簽訂相關(guān)合同或者協(xié)議,口頭約定由昆山藝可五金有限公司提供材料,張瓊負(fù)責(zé)進(jìn)行施工。 

  張瓊、干金龍于2017年8月7日開(kāi)始進(jìn)入昆山藝可五金有限公司作業(yè),作業(yè)時(shí)間多為每天17時(shí)00分之后,作業(yè)時(shí)由昆山藝可五金有限公司提供叉車(chē),張瓊站立于叉車(chē)前叉上進(jìn)行作業(yè),昆山藝可五金有限公司8月7日租用了腳手架,由張瓊、干金龍搭設(shè)后使用。 

  10.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況: 

 ?。?)事故現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)有一個(gè)移動(dòng)式腳手架,未見(jiàn)安全防護(hù)措施,腳手架高度為3.6米,站立面寬度為0.5米,死者跌落后頭部與腳手架的水平距離為1.5米; 

  (2)事故現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)安全帶、安全帽等個(gè)人防護(hù)用品。 

  11.日常監(jiān)管情況: 

  因單位由周市鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作。 

 ?。?)責(zé)任書(shū)簽訂、文件發(fā)放及會(huì)議情況: 

  2017年2月22日,周市鎮(zhèn)與昆山藝可五金有限公司簽訂了《昆山市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書(shū)》和《2017年周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)及消防安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)》 

  周市鎮(zhèn)安環(huán)所于2017年2月22日向該單位發(fā)放了《關(guān)于開(kāi)展隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)檢查的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)用電安全事故防范工作的通知》,于2017年6月15日向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)以“六防”為抓手開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大整治工作實(shí)施方案的通知》,于2017年7月19日向該單位發(fā)放了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)工作方案》,于2017年7月31日向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動(dòng)的通知》,于2017年8月3日向該單位發(fā)放了《昆山市安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作實(shí)施方案的通知》。 

  2017年5月18日,周市鎮(zhèn)安環(huán)所召集該單位參加了《周市鎮(zhèn)小微企業(yè)安全“六防”專(zhuān)項(xiàng)整治動(dòng)員會(huì)議》,該單位提交了《昆山市工業(yè)企業(yè)“六防”專(zhuān)項(xiàng)自查參考表》,在防高處墜落方面,該單位自查出防護(hù)措施不夠完善的問(wèn)題。 

  (2)日常監(jiān)管情況 

  2017年2月22日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查,填寫(xiě)了《隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)檢查表》,要求該單位主要負(fù)責(zé)人參加安全培訓(xùn),2017年7月19日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查,填寫(xiě)了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)檢查表》。 

  (3)網(wǎng)格員檢查情況 

  2017年1月13日網(wǎng)格員對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查,填寫(xiě)了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》(周市網(wǎng)格5檢記[2017]01025號(hào)),要求該單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生管理、督促員工正確佩戴勞保用品,2017年6月15日網(wǎng)格員對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查,填寫(xiě)了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》(周市網(wǎng)格3檢記[2017]06038號(hào)),要求該單位按規(guī)范運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化體系、嚴(yán)格落實(shí)“六防”工作,做好防范措施。 

  二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 

  2017年8月11日16時(shí)55分左右,張瓊、干金龍進(jìn)入昆山藝可五金有限公司進(jìn)行橋架搭設(shè)的作業(yè),張瓊站立在腳手架上進(jìn)行鉆孔、緊螺絲作業(yè),干金龍?jiān)诘孛尕?fù)責(zé)推腳手架、遞線槽等工作。 

  作業(yè)至19時(shí)30分左右,干金龍拿著線槽爬上腳手架,也開(kāi)始緊螺絲作業(yè),因?yàn)槟_手架站立面較窄,在張瓊要求干金龍爬下腳手架時(shí),干金龍從腳手架上跌落至地面,頭部受傷。 

  事故發(fā)生后,張瓊讓昆山藝可五金有限公司員工撥打了“120”急救電話,干金龍被送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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  干金龍未佩戴安全帶等個(gè)人防護(hù)用品,站立在沒(méi)有安全防護(hù)設(shè)施的腳手架上冒險(xiǎn)作業(yè),從3.6米高的腳手架上跌落死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1、昆山藝可五金有限公司未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺(tái),未提供安全帶、安全帽等個(gè)人防護(hù)用品,未對(duì)外來(lái)作業(yè)人員張瓊、干金龍進(jìn)行作業(yè)前的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未進(jìn)行高處作業(yè)的審批,高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)的人員進(jìn)行安全管理。 

  2、昆山藝可五金有限公司主要負(fù)責(zé)人李勇未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

  3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責(zé),未檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)排除張瓊、干金龍作業(yè)時(shí)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

  4、昆山藝可五金有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理宋江磊對(duì)金工車(chē)間的安全生產(chǎn)工作管理缺失,未制止張瓊、干金龍不安全的作業(yè)行為。 

  5、張瓊未制止干金龍不安全的作業(yè)行為。 

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,周市鎮(zhèn)昆山藝可五金有限公司“8.11”高處墜落事故是一起因安全防護(hù)缺失、安全管理缺失、冒險(xiǎn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1、昆山藝可五金有限公司未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺(tái),未提供安全帶、安全帽等個(gè)人防護(hù)用品,未對(duì)外來(lái)作業(yè)人員張瓊、干金龍進(jìn)行作業(yè)前的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未進(jìn)行高處作業(yè)的審批,高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)的人員進(jìn)行安全管理,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)昆山藝可五金有限公司實(shí)施行政處罰。 

  2、昆山藝可五金有限公司主要負(fù)責(zé)人李勇未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)李勇實(shí)施行政處罰。 

  3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責(zé),未檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)排除張瓊、干金龍作業(yè)時(shí)存在的生產(chǎn)安全事故隱患;生產(chǎn)部經(jīng)理宋江磊對(duì)金工車(chē)間的安全生產(chǎn)工作管理缺失,未制止張瓊、干金龍不安全的作業(yè)行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。昆山藝可五金有限公司對(duì)郭俊、宋江磊進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安監(jiān)局。 

  4、干金龍未佩戴安全帶等個(gè)人防護(hù)用品,站立在沒(méi)有安全防護(hù)設(shè)施的腳手架上冒險(xiǎn)作業(yè),從3.6米高的腳手架上跌落死亡,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任.鑒于干金龍已在事故中死亡,建議不追究其相關(guān)責(zé)任。 

  5、張瓊未制止干金龍不安全的作業(yè)行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議公安機(jī)關(guān)追究張瓊的刑事責(zé)任。 

  五、事故整改和防范措施建議 

  1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山藝可五金有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實(shí)運(yùn)行小微企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化體系。要做好日常的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作,及時(shí)消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。要加強(qiáng)外來(lái)人員作業(yè)管理,落實(shí)高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定,做好安全防護(hù)措施,為作業(yè)人員提供相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品,并督促員工確實(shí)佩戴。對(duì)進(jìn)入本單位作業(yè)的外來(lái)人員要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求做好安全教育和培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。 

  2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門(mén)安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)人民政府要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性,要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)中小工程、小項(xiàng)目的日常排查工作,及時(shí)掌握各小工程、小項(xiàng)目的施工情況,并報(bào)至各職能部門(mén)進(jìn)行處理。各職能部門(mén)要加強(qiáng)巡查力度,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要及時(shí)處理。同時(shí)要結(jié)合“六防”工作中關(guān)于防高處墜落事故的相關(guān)要求,將此次事故情況通報(bào)給各單位,同時(shí)要做好事故警示教育,督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),指導(dǎo)和推動(dòng)企業(yè)高處作業(yè)行為的制度化、規(guī)范化建設(shè),防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

  3、切實(shí)提升小微企業(yè)安全管理水平。各小微企業(yè)要落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員任職資格制度。必須配備專(zhuān)職或兼職安全生產(chǎn)管理人員,主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員,必須參加專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)培訓(xùn),具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和能力持證上崗;要落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制。法定代表人、出資人或?qū)嶋H控制人要對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé),認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào))規(guī)定的各項(xiàng)職責(zé);要落實(shí)安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度。特種作業(yè)人員,必須經(jīng)考試合格并取得特種作業(yè)資格證書(shū)后方可持證上崗,其它人員嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度;要落實(shí)工傷保險(xiǎn)制度。必須依照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,參加工傷社會(huì)保險(xiǎn),為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi),降低企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。  

   

周市鎮(zhèn)昆山藝可五金有限公司“8.11”

高處墜落事故調(diào)查組

2018年1月19日