2017年9月7日7時45分左右，張家港海鍋新能源裝備股份有限公司(以下簡稱“海鍋公司”)發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故相關(guān)情況 

　　1.海鍋公司住所位于張家港市南豐鎮(zhèn)南豐村，類型為股份有限公司（非上市），公司法定代表人盛雪華，經(jīng)營范圍：鑄鍛件、金屬構(gòu)件、石化機械、法蘭、閥門的制造、加工、銷售，金屬材料、金屬制品的購銷，石化技術(shù)服務，自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務。統(tǒng)一社會信用代碼：91320582729023768R。 

　　2.事故地點位于海鍋公司熱處理車間。 

　　3.現(xiàn)場勘查情況： 

　　①海鍋公司熱處理車間位于南豐鎮(zhèn)建工大道金豐路11號，該車間為南北向單層建筑，事故發(fā)生在該車間C2冷卻水池中。 

　　②熱處理車間水池位于車間西南側(cè)中部，水池東側(cè)為加熱爐區(qū)，西側(cè)為西南出口，南側(cè)為鍛件堆放區(qū)，北側(cè)為裝爐區(qū)。水池用圍堤分隔成4個小池，標號從南往北依次為C1、C2、C3、C4，圍堤四周畫有黃黑相間警示色，圍堤上多處寫有“禁止通行”警示標語。經(jīng)測量，C2水池長12米、寬6米、深5米，池內(nèi)水位高度約1.7米。C1和C2水池中間隔堤寬30厘米，隔堤上有一根由西往東敷設的工型鋼線槽，該線槽長約2.5米、寬8厘米、高4厘米，線槽距C1池沿距離為13厘米，線槽內(nèi)敷設有電纜線并在線槽東側(cè)末端沿隔堤壁通往C2池內(nèi)設備。 

　　水池圍堤西側(cè)有寬1.4米的電纜溝槽，電纜溝槽西側(cè)的水泥地面上設有防護欄一排，防護欄高75厘米，距水池圍堤3.36米。防護欄上設有“水池深5米”警示標志以及救生圈若干。 

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況 

　　2017年9月7日7時44分左右，海鍋公司熱處理車間副主任顧某某從熱處理車間西南側(cè)大門進入車間，顧某某繞過門口防護欄桿進入C1池和C2池中間的隔堤。7時55分許，顧某某在跨過水池圍堤旁的電纜溝槽時，腳底打滑身體失穩(wěn)墜落至C2池。10時35分，顧某某被工人發(fā)現(xiàn)漂浮于C2池內(nèi)，其被工人用出料車救起，后經(jīng)“120”急救現(xiàn)場搶救無效死亡。    

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

　　本次事故造成一人死亡。死者顧某某，男，1987年1月生，江蘇省張家港市樂余鎮(zhèn)人。事故直接經(jīng)濟損失712256元。 

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì) 

　　（一）事故的直接原因：顧某某無視安全警示，冒險在水池中間隔堤上行走身體失穩(wěn)墜落至水池，導致事故發(fā)生。 

　　（二）事故的間接原因：海鍋公司事故隱患排查治理工作不到位，未制定熱處理車間冷卻水池安全管理規(guī)定，冷卻水池安全防護措施不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 

　　（三）事故性質(zhì)：經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見 

　　1.熱處理車間副主任顧某某，安全意識淡薄，無視安全警示冒險在隔堤上行走，對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。 

　　2.海鍋公司熱處理車間主任何建平，教育和督促車間人員執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，未及時制止和糾正違章行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議海鍋公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。 

　　3.海鍋公司法定代表人盛雪華，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)職責，未組織制定熱處理車間冷卻水池安全管理規(guī)定，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。盛雪華對該事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議海鍋公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。 

　　4.海鍋公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全事故隱患排查治理工作不到位。海鍋公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該公司依法進行行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　1．海鍋公司必須深刻吸取“9.7”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，進一步健全和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理力度。 

2.海鍋公司要進一步加強對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識，要教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕各類事故的發(fā)生。