2017年8月8日22時40分左右，張家港恒昌新型建筑材料有限公司(以下簡稱“恒昌公司”)制粉車間2500高爐水渣堆場發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查，現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故相關情況 

　　1．恒昌公司位于江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)九龍港西路西側），法定代表人高永生，主要負責人李建忠，企業(yè)類型為有限責任公司（臺港澳與境內合資），注冊資本10500萬美元，企業(yè)成立于2002年6月，經營范圍：采用資源再生及綜合利用技術，生產礦渣粉等新型建筑材料；銷售自產產品。 

　　2．事故地點：恒昌公司制粉車間2500高爐水渣堆場。 

　　3．現場勘查情況：恒昌公司制粉車間2500高爐水渣堆場有東、西兩臺落地行車。其中，東側一臺行車的抓斗放于水渣堆場地面上，抓斗里有水渣，水渣上有一只紅色安全帽，安全帽上有“張某”兩字，抓斗頂部有數根焊條及1把焊鉗。抓斗西側地面有1只焊帽、2只工作鞋、1付手套，旁邊有割刀。水渣堆場地面有水跡，焊帽、工作鞋和手套均受潮。事故當事人用的交流電焊機（BX1-500F-3）在抓斗北面的簡易棚內，電壓為兩相380V。電焊機電源來自旁邊的電箱，電箱總開關品牌為浙江人民電器RDM1-250L，電焊機分開關品牌為德力西DZ47，均為普通開關，不具有漏電保護功能。電焊機電源線是三線制(2根相線1根接地線)，開關側接地線連接正常，電焊機側接地線懸空電焊機對外殼絕緣不良。在通電狀況下，電焊機外殼帶電。電源線多處老化破損。 

　　4．專家意見：事故調查組邀請了劉德珩、戴曉東兩位電氣專家一起參與事故調查，經專家現場勘查及對相關人員進行詢問，專家組認為：電箱總開關、電焊機分開關均為普通開關，不具有漏電保護功能。電焊操作者電焊作業(yè)時，因電源進線與外殼絕緣不良，整個電焊機直接帶電，形成“相線搭殼”。又因電焊機接地線懸空，空氣開關無法跳閘。操作者未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，直接導致觸電事故的發(fā)生。 

　　二、事故經過及事故救援情況 

　　2017年8月8曰22時15分左右，恒昌公司制粉車間甲班班長牛力濤向檢修班班長向軍匯報，制粉車間2500高爐水渣堆場的兩臺行車有故障需維修。因檢修班工作時間為長白班，夜里車間出現的小故障由生產班自行解決，故向軍讓甲班先行維修。后牛力濤帶領立磨操作工張某一同去維修水渣堆場行車。在查看水渣堆場東行車后，發(fā)現東行車抓斗鋼絲繩脫槽，卡在兩個滑輪邊緣。因水渣堆場乙炔瓶沒有乙炔氣，牛力濤與張某商量后，決定用電焊將滑輪割掉。牛力濤先爬上抓斗準備電焊時，張某看見牛力濤鞋子濕了，就讓牛力濤下來，自己爬上抓斗進行電焊。 

　　22時40分左右，張某在抓斗上電焊時突然喊“有電”，站在抓斗下監(jiān)護的牛力濤立即拉焊把線，但未能扯開，遂跑到抓斗北面的簡易棚處將電焊機電箱電源開關關掉。牛力濤與工友將安全帶解開，并將張某放至地面，對其進行心肺復蘇。后“120”救護車將張某送錦豐人民醫(yī)院搶救，但經醫(yī)院搶救無效死亡。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

　　本次事故造成一人死亡，死者張某，男，1988年2月生，徐州新沂人。事故直接經濟損失85萬元。 

　　四、事故原因分析及事故性質 

　　1．事故的直接原因：電焊操作者電焊作業(yè)時，因電源進線與外殼絕緣不良，整個電焊機直接帶電，形成“相線搭殼”。操作者未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，同時電焊機接地線懸空，空氣開關無法跳閘，直接導致觸電事故的發(fā)生。 

　　2．事故的間接原因：恒昌公司特種作業(yè)安全管理不足，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不到位；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。 

　　3．事故性質：事故調查組經調查，認定該事故是一起生產安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見 

　　1．立磨操作工張某，未取得電焊工安全操作證，違章作業(yè)導致事故的發(fā)生。張某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。 

　　2．班長牛力濤，組織無證電焊工進行電焊維修作業(yè)，未組織對電焊機開展事故隱患排查，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未及時制止作業(yè)現場違章作業(yè)，對作業(yè)現場安全管理不到位。牛力濤對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議恒昌公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。 

　　3．制粉車間電氣主任盛菊兵，未組織對電焊機開展事故隱患排查。盛菊兵對該起事故負有管理責任，建議恒昌公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。 

　　4.制粉車間設備主任黃鶴，未組織對電焊機開展事故隱患排查，對設備檢修安全管理不到位。黃鶴對該起事故負有管理責任，建議恒昌公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。 

　　5．制粉車間主任楊志軍（中共黨員），未組織對電焊機開展事故隱患排查，督查、檢查車間安全生產工作不力。楊志軍對該起事故負有管理責任，建議恒昌公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。建議紀檢監(jiān)察機關對其追究黨紀責任。 

　　6.恒昌公司主要負責人李建忠（中共黨員），未認真履行安全職責，督促、檢查單位安全生產工作不到位。李建忠對該起事故負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法進行行政處罰。建議紀檢監(jiān)察機關對其追究黨紀責任。 

　　7．恒昌公司執(zhí)行國家安全生產法律法規(guī)不嚴，特種作業(yè)人員未取得安全操作資格證就上崗作業(yè)，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不到位，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。恒昌公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該公司依法進行行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　1．恒昌公司必須深刻吸取“8·8”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，認真開展各類安全生產專項檢查和日常隱患排查治理，及時發(fā)現和消除各類事故隱患。 

　　2．恒昌公司要進一步加強對職工的安全生產教育和培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。嚴格排查特種作業(yè)人員持證情況，特種作業(yè)人員必須持證上崗。

　　“8·8”觸電事故調查組

　　2017.11.30