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怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司“8.22”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2017年8月22日10時(shí)49分許,太倉(cāng)市安監(jiān)局接浮橋鎮(zhèn)安監(jiān)辦報(bào)稱(chēng)“位于太倉(cāng)市浮橋鎮(zhèn)的怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡?!?nbsp;

  事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定,太倉(cāng)市安監(jiān)局受市政府委托牽頭成立了怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司“8.22”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則,對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下: 

  一、事故概況 

 ?、迨鹿氏嚓P(guān)單位名稱(chēng):怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司 

 ?、媸鹿拾l(fā)生時(shí)間:2017年8月22日9時(shí)10分許 

 ?、缡鹿拾l(fā)生地點(diǎn):怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司浮選車(chē)間301壓縮機(jī)處 

 ?、枋鹿暑?lèi)別:物體打擊事故 

 ?、槭鹿实燃?jí):一般事故 

  ㈥事故直接經(jīng)濟(jì)損失:135萬(wàn)元(賠付款) 

 ?、胨劳鋈藛T概況 


姓名年齡性別傷亡情況籍貫
楊立新41死亡江蘇鹽城

  二、事故相關(guān)單位概況 

  怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司,地址:太倉(cāng)市浮橋鎮(zhèn)滬浮璜公路88號(hào),法人代表:黃崇勝;注冊(cè)資本:202540萬(wàn)美元;公司類(lèi)型:股份有限公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資、上市);成立時(shí)間:2001年03月15日;營(yíng)業(yè)期限:2001年03月15日至******;經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)、加工新型合金材料和各類(lèi)新型有色金屬材料、黑色金屬材料及其制品、環(huán)保機(jī)械設(shè)備、熔煉設(shè)備、分選設(shè)備,銷(xiāo)售公司自產(chǎn)產(chǎn)品;從事與本企業(yè)生產(chǎn)的同類(lèi)商品及礦產(chǎn)品的進(jìn)出口、批發(fā)業(yè)務(wù)(不含鐵礦石、氧化鋁、鋁土礦;不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品,涉及配額、許可證管理商品的,按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng))。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)) 

  三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門(mén)履職情況

  2017年3月,浮橋鎮(zhèn)人民政府與怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“怡球金屬”)簽訂了《太倉(cāng)市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全告知承諾書(shū)》,并發(fā)放了《安全生產(chǎn)法》《江蘇省安全生產(chǎn)條例》《太倉(cāng)市安全生產(chǎn)手冊(cè)》、各類(lèi)安全培訓(xùn)通知及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作指南等相關(guān)安全文件,結(jié)合“安全生產(chǎn)月”、“六防”、“百日會(huì)戰(zhàn)”組織企業(yè)自查及發(fā)放相關(guān)宣傳資料,督促企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。 

  2017年4月28日,浮橋鎮(zhèn)政府組織三套班子領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)進(jìn)行節(jié)前安全大檢查,結(jié)合浮橋鎮(zhèn)“六防”實(shí)施方案,進(jìn)行了“六防”安全生產(chǎn)檢查。事故發(fā)生后浮橋鎮(zhèn)人民政府立即要求該公司停產(chǎn)整頓,配合太倉(cāng)市安監(jiān)局和公安局開(kāi)展事故調(diào)查;立即組織員工開(kāi)展安全生產(chǎn)操作規(guī)程培訓(xùn)及此次工亡事故教訓(xùn)反思大會(huì),舉一反三吸取此次沉痛教訓(xùn);并建議該公司聘請(qǐng)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)全廠進(jìn)行全面的安全隱患排查及整改。 

  四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況 

  2017年8月22日8時(shí),怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司維修班長(zhǎng)金峰(男,40歲,江蘇太倉(cāng)人)安排工人楊立新(男,41歲,江蘇鹽城人)做設(shè)備維修保養(yǎng)。2017年8月22日9時(shí)10分許,楊立新在浮選車(chē)間301壓濾機(jī)(處于停用狀態(tài))處進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)工作時(shí),被斷裂的301壓濾機(jī)油缸進(jìn)油高壓油管抽打在腰部受重傷。楊立新受傷后電話維修班班長(zhǎng)金峰求救,金峰到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,發(fā)現(xiàn)楊立新腰部受傷,并且意識(shí)不清,立即撥打了120將楊立新送往太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院救治。楊立新終因傷勢(shì)嚴(yán)重,經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于2017年8月22日10時(shí)30分死亡。 

  五、事故原因分析和事故性質(zhì) 

  現(xiàn)場(chǎng)勘查情況:事發(fā)位置位于怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司浮選車(chē)間,浮選車(chē)間一共有五臺(tái)壓濾機(jī):一臺(tái)位于濕式除塵機(jī)下方;四臺(tái)壓濾機(jī)相互毗鄰,位于浮選車(chē)間中間靠西側(cè)的位置。涉事壓濾機(jī)為四臺(tái)毗鄰壓濾機(jī)中西南角位置的301壓濾機(jī);南側(cè)進(jìn)油端連接處油管已經(jīng)破裂脫落在平臺(tái)上。工作時(shí)壓濾機(jī)油缸油管的壓力為20MPA;301壓濾機(jī)外側(cè)有護(hù)欄;301壓濾機(jī)上未見(jiàn)安全警示標(biāo)志。 

 ?、?nbsp;事故直接原因: 

  浮選車(chē)間301壓濾機(jī)油缸進(jìn)油高壓油管未安裝安全防護(hù)裝置,維修保養(yǎng)作業(yè)時(shí)發(fā)生破裂脫落,抽打到工人楊立新的腰部是造成事故發(fā)生的直接原因。 

 ?、媸鹿书g接原因 

  1.怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司及其主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未組織制定車(chē)間壓濾機(jī)維修保養(yǎng)安全操作規(guī)程,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

  2.怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司未對(duì)301壓濾機(jī)設(shè)置安全防護(hù)措施,未在301壓濾機(jī)上設(shè)置安全警示標(biāo)志,事故隱患排查治理不到位。 

  3.怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司未對(duì)壓濾機(jī)維修保養(yǎng)人員楊立新進(jìn)行班組級(jí)安全教育培訓(xùn),公司安全教育培訓(xùn)工作不到位。 

 ?、缡鹿市再|(zhì) 

  事故調(diào)查組在調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,召開(kāi)事故分析會(huì),查清了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定這是一起由于怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司及主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未組織制定車(chē)間壓濾機(jī)維修保養(yǎng)安全操作規(guī)程,事故隱患排查治理及員工安全教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

 ?、邂蚪饘儋Y源再生(中國(guó))股份有限公司未開(kāi)展有關(guān)壓濾機(jī)維修保養(yǎng)方面的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),員工安全意識(shí)薄弱;未對(duì)壓濾機(jī)設(shè)置安全防護(hù)措施,未在壓濾機(jī)上設(shè)置安全警示標(biāo)志,隱患排查治理不到位,是事故的責(zé)任方。建議太倉(cāng)市安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對(duì)怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司實(shí)施行政處罰。 

 ?、?nbsp;顧俊磊,怡球金屬資源再生(中國(guó))股份有限公司副 

  總經(jīng)理(該公司實(shí)際負(fù)責(zé)人),未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé),未組織制定車(chē)間壓濾機(jī)維修保養(yǎng)的安全操作規(guī)程,未及時(shí)督促檢查、發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議太倉(cāng)市安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對(duì)顧俊磊實(shí)施行政處罰。 

 ?、?nbsp;要求企業(yè)工會(huì)做好勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)督檢查工作,對(duì)職工做 

  好安全普及教育工作。 

  七、整改要求 

 ?、迨鹿拾l(fā)生后,已責(zé)令怡球金屬資源再生(中國(guó))股份 

  有限公司浮選車(chē)間立即暫停生產(chǎn),按照事故“四不放過(guò)”原則進(jìn)行妥善處理,并將處理情況報(bào)事故調(diào)查組備案。 

 ?、驸蚪饘儋Y源再生(中國(guó))股份有限公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),舉一反三,按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》要求,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作,修訂完善公司的安全操作規(guī)程,落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。同時(shí)請(qǐng)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)全廠進(jìn)行一次全面的安全事故隱患排查,落實(shí)隱患整改工作,確保企業(yè)生產(chǎn)安全。 

 ?、玮蚪饘儋Y源再生(中國(guó))股份有限公司要結(jié)合事故對(duì)全公司職工進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),強(qiáng)化員工的安全生產(chǎn)意識(shí),確保生產(chǎn)安全。 

 ?、鑼俚卣毮懿块T(mén)應(yīng)舉一反三,督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任,防范事故的發(fā)生,確保不再發(fā)生類(lèi)似生產(chǎn)安全事故。