2017年7月7日13時左右，無錫市實力冶金起重設備廠(以下簡稱“實力起重廠”)在張家港市金陵紡織有限公司(以下簡稱“金陵紡織公司”)染色車間維修行車時發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查，現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　　1．實力起重廠位于無錫市坊前鎮(zhèn)春明村鑫明路，企業(yè)類型為個人獨資企業(yè)，投資人包小明，企業(yè)成立于1992年6月，經營范圍：起重機械、輸送機械、工程鉆機、非標準金屬結構件制造、加工、安裝、維修；砝碼租賃服務。

　　2．金陵紡織公司位于金港后塍，企業(yè)類型為有限責任公司，法定代表人黃勝良，注冊資本1029萬元，公司成立于1993年2月，經營范圍：紡織品制造、加工、銷售，紡織品原料購銷，出口及企業(yè)自產紗、布、服裝，進口本企業(yè)生產、科研所需的原輔材料、機械設備、儀器儀表及零配件。

　　3．產品購銷及服務情況：2016年10月8日,金陵紡織公司與實力起重廠簽訂了一份《工礦產品購銷合同》，實力起重廠向金陵紡織公司銷售并負責安裝10噸雙梁、單梁行車各一臺，質保期壹年。雙方對產品安裝及質保期內的安全生產管理工作未簽訂安全生產管理協(xié)議。2017年4月24日,金陵紡織公司取得了10噸雙梁行車檢驗證書。

　　4．事故地點：張家港市金陵紡織有限公司染色車間。

　　5．現(xiàn)場勘查情況：現(xiàn)場位于金陵紡織公司染色車間，車間內安裝了10噸雙梁、單梁行車各一臺，呈東西走向，事發(fā)時10噸雙梁行車停靠在染色車間西側高壓鍋平臺上方，車間西側靠北面的墻壁兩根立柱上架設有剪刀撐，行車離平臺高度為6米，平臺離地面高度為3.6米。

　　6．屬地安監(jiān)部門履職情況：1、2017年1月，保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）后塍辦事處中心社區(qū)與張家港市金陵紡織有限公司簽訂了2017年度安全生產目標管理責任書，對年度安全生產管理工作進一步明確責任；2、2016年4月，保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）管委會對該公司職業(yè)衛(wèi)生進行了專項檢查，并督促落實職業(yè)衛(wèi)生防護措施、人員體檢和場所檢測；2017年1月12日、7月12日，保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）管委會聘請服務外包單位對該公司開展了專項檢查。

　　對企業(yè)存在的部分員工未佩戴耳塞；部分織布機皮帶輪無安全防護罩；現(xiàn)場缺少安全警示標志；配電房內無應急照明設施、配電房內有電動機、水泵等雜物、配電柜后面無絕緣毯等問題已經督促企業(yè)按規(guī)定整改落實到位。

　　二、事故經過及事故救援情況

　　2017年7月6日，金陵紡織公司采購部長張曉忠聯(lián)系到實力起重廠業(yè)務員唐利虎，要求實力起重廠派人對金陵紡織公司染色車間10噸電動葫蘆橋式起重機運行中出現(xiàn)的故障進行維修。7月7日，由實力起重廠生產負責人許國棟安排的電工尤某某、周通兩人趕到了金陵紡織公司。13時20分左右，尤某某、周通兩人進入染色車間，尤某某首先對染色車間的電壓進行了測量，兩人在高壓鍋平臺上通過遙控器測試時發(fā)現(xiàn)行車有斷電現(xiàn)象。于是兩人通過車間內的剪刀撐爬到10噸雙梁行車上，作業(yè)過程中兩人均未穿戴個人安全防護用品。周通先打開了端梁上面大車電氣箱的門，然后打開了葫蘆電氣箱門，并對提升機構進行了測試，未發(fā)現(xiàn)故障。13時27分左右，周通在口頭通知尤某某要進行試大車后，周通在行車上操控行車向西移動時，尤某某站在行車走臺上因身體失衡墜落到高壓鍋平臺上。車間內職工發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”電話，經醫(yī)生確認尤某某已經當場死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故造成一人死亡，死者尤某某，男，1964年2月生，無錫市新區(qū)旺莊鎮(zhèn)人。事故直接經濟損失120萬元。

　　四、事故原因分析及事故性質

　　1．事故的直接原因：行車修理工安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中未落實任何安全防護措施，盲目移動行車，引發(fā)高處墜落事故。

　　2．事故的間接原因：？實力起重廠未對作業(yè)人員進行安全技術交底；未督促職工落實安全防護措；？金陵紡織公司未與實力起重廠簽訂安全生產管理協(xié)議，未明確各自的安全生產管理職責；未執(zhí)行承包商管理制度，對高處作業(yè)人員未進行教育培訓；對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時消除事故隱患。

　　3．事故性質：事故調查組經調查，認定該事故是一起生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　1．死者尤某某，安全意識淡薄，高處作業(yè)未落實任何安全防護措施，尤某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2．電工周通，對作業(yè)現(xiàn)場未進行安全確認就開動行車，致使高處作業(yè)未落實安全措施的尤某某身體失衡墜落，當場死亡。周通對此次事故的發(fā)生負有直接責任，建議公安機關對其立案偵查。

　　3．實力起重廠生產負責人許國棟，未督促作業(yè)人員落實高處作業(yè)安全防護措施，未組織對作業(yè)人員進行安全技術交底，許國棟對該起事故負有管理責任，建議實力起重廠按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

　　4．實力起重廠主要負責人包小明，未認真履行安全生產職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，包小明對該起事故負有領導責任，建議安監(jiān)部門對包小明依法進行行政處罰。

　　5．實力起重廠執(zhí)行安全生產法律法規(guī)不嚴，未組織對被派遣勞動者進行安全教育和培訓；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患。實力起重廠對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法進行行政處罰。

　　6．金陵紡織公司設備科長胡曉方，未組織對外來作業(yè)人員進行安全教育和培訓；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患，胡曉方對該起事故負有管理責任，建議金陵紡織公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

　　7．金陵紡織公司副總經理曹建清，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患，曹建清對該起事故負有管理責任，建議金陵紡織公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

　　8．金陵紡織公司執(zhí)行安全生產法律法規(guī)不嚴，未與實力起重廠簽訂安全生產管理協(xié)議，未明確各自的安全生產管理職責；未組織對外來作業(yè)人員進行安全教育和培訓；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未及時消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患。金陵紡織公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該公司依法進行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1．實力起重廠必須深刻吸取“7·7”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產法律法規(guī)，進一步健全和完善安全生產規(guī)章制度，加大對作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理力度。

　　2．實力起重廠要進一步加強對職工的安全生產教育和培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識；要提高對危險作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)管能力和水平，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕各類事故的發(fā)生。

　　3．金陵紡織公司要進一步加強承包商安全管理工作，嚴格執(zhí)行相關制度和規(guī)定，提高對危險作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)管能力和水平，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕各類事故的發(fā)生。

　　“7.7”高處墜落事故調查組