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昆山開發(fā)區(qū)滬照能源(昆山)科技有限公司“7.27”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2017年7月27日9時(shí)50分左右,位于昆山開發(fā)區(qū)滬照能源(昆山)科技有限公司在企業(yè)搬遷過程中發(fā)生一起起重傷害事故,造成外來施工單位昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司1名作業(yè)人員死亡。 

  接到事故報(bào)告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場,會(huì)同公安、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會(huì)穩(wěn)定,目前善后賠償工作已結(jié)束。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以市安監(jiān)局局長為組長,昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長,市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“7.27”事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察,對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故單位名稱:滬照能源(昆山)科技有限公司 

  2.事故發(fā)生時(shí)間:2017年7月27日9時(shí)50分左右 

  3.事故發(fā)生地點(diǎn):滬照能源(昆山)科技有限公司車間外西北側(cè) 

  4.事故類別:起重傷害 

  5.事故等級(jí):一般事故 

  6.直接經(jīng)濟(jì)損失:121萬元 

  7.傷亡人員概況: 

  姓名 

  年齡 

  性別 

  籍貫 

  工種 

  傷亡情況 

  常紀(jì)標(biāo) 

  28 

  男 

  安徽渦陽 

  普工 

  死亡 

  8.事故單位概況: 

  滬照能源(昆山)科技有限公司是一家有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法定代表人:林明彥,住所:昆山綜合保稅區(qū)楠梓路333號(hào)1幢三樓北側(cè),現(xiàn)在經(jīng)營地址:昆山開發(fā)區(qū)昆山市澄湖路218號(hào),經(jīng)營范圍:光電照明器件及節(jié)能芯片;電源模塊等光電應(yīng)用產(chǎn)品組件的研發(fā)、生產(chǎn)與銷售;光電產(chǎn)品相關(guān)技術(shù)的咨詢與服務(wù);電子元器件和電子產(chǎn)品的銷售;車用控制系統(tǒng)等零組件的組裝;數(shù)字移動(dòng)通信信號(hào)放大器的生產(chǎn)及銷售;無線局域網(wǎng)信號(hào)放大器的生產(chǎn)及銷售;貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù),法律、行政法規(guī)規(guī)定的前置許可經(jīng)營、禁止經(jīng)營的除外。該單位主要負(fù)責(zé)人為簡志宏。 

  昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司是一家有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),法定代表人:趙旭東,住所:玉山鎮(zhèn)城北漢浦新村2幢306室,經(jīng)營范圍:普通搬運(yùn)裝卸;起重設(shè)備安裝。單位主要負(fù)責(zé)人為趙旭東。 

  9.吊裝作業(yè)情況: 

  2017年7月21日,滬照能源(昆山)科技有限公司通過電子郵件的方式將《訂購?fù)ㄖ獑巍钒l(fā)至昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司,要求昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司至滬照能源(昆山)科技有限公司進(jìn)行設(shè)備吊裝搬運(yùn)工程,費(fèi)用為59000元,并與昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司現(xiàn)場確認(rèn)了作業(yè)的內(nèi)容及時(shí)間。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

  10.日常檢查和監(jiān)管情況: 

  該單位由昆山開發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

  開發(fā)區(qū)安環(huán)局網(wǎng)格員于2016年7月29日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行上門走訪并建立安全、環(huán)保一企一檔,2016年8月對(duì)該單位進(jìn)行百日行動(dòng)檢查,10月28日按安環(huán)局督改通知要求網(wǎng)格員至該企業(yè)對(duì)百日行動(dòng)所查出的三個(gè)問題整改情況予以復(fù)查企業(yè)也作出書面承諾。11月對(duì)該單位進(jìn)行小微企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審并取得證書。12月網(wǎng)格員走訪該企業(yè)建立消防一企一檔。 

  2017年2月,網(wǎng)格員至該企業(yè)填寫并收回勞動(dòng)密集型加工企業(yè)基本情況登記表以及安全生產(chǎn)告知承諾書。3月30日該企業(yè)參加兵希街道組織的2017年度《落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任推進(jìn)會(huì)》,并簽訂《安全生產(chǎn)與消防安全目標(biāo)責(zé)任書》。4月28日該企業(yè)參加兵希街道網(wǎng)格辦組織安全生產(chǎn)警示教育“六防”工作部署和外來承包商管理會(huì)議,5月網(wǎng)格員收回該企業(yè)“六防”工作專項(xiàng)自查表以及安全事故警示教育情況表、自建自用燃?xì)庠O(shè)施企業(yè)自查表。5月25日,兵希街道網(wǎng)格辦組織的《廠房出租企業(yè)安全管理工作會(huì)議》由該企業(yè)房東昆山艾諾美航天材料有限公司參加,并向其廠區(qū)包括滬照能源(昆山)科技有限公司傳達(dá)會(huì)議精神及簽訂《廠房租賃雙方安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。 

  二、事故經(jīng)過 

  2017年7月27日7時(shí)左右,趙旭東帶著員工楊寶扣及常紀(jì)標(biāo)、潘殿龍、鄭海鋒等5個(gè)臨時(shí)工進(jìn)入滬照能源(昆山)科技有限公司開始吊裝作業(yè)。具體做法是使用汽車吊車吊著一個(gè)吊裝平臺(tái)(長6米、寬2.5米,平臺(tái)三面設(shè)有1.5米高的護(hù)欄),平臺(tái)一頭與廠房的吊裝口(高度約15米)固定,所需吊裝的設(shè)備使用手動(dòng)液壓拖板車拖至吊裝平臺(tái)后放穩(wěn),再使用汽車吊車將設(shè)備吊裝至地面。 

  至9時(shí)50分左右,常紀(jì)標(biāo)使用手動(dòng)液壓拖板車將一臺(tái)重約3.5噸設(shè)備往吊裝平臺(tái)上拖,趙旭東、楊寶扣及鄭海鋒在后面推,當(dāng)把所需吊裝的設(shè)備拖至吊裝平臺(tái)時(shí),常紀(jì)標(biāo)未及時(shí)將設(shè)備放下,由于慣性的作用,常紀(jì)標(biāo)隨同設(shè)備向下滑落,撞破護(hù)欄后摔落至地面,當(dāng)場死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

  (一)直接原因 

  吊裝平臺(tái)未固定牢靠,常紀(jì)標(biāo)在進(jìn)行設(shè)備拖運(yùn)時(shí)操作不當(dāng),未及時(shí)將設(shè)備放下,吊裝平臺(tái)傾斜,由于慣性的作用,常紀(jì)標(biāo)隨同設(shè)備向下滑落,撞破護(hù)欄后摔落至地面導(dǎo)致死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司未將吊裝平臺(tái)固定牢靠,未對(duì)常紀(jì)標(biāo)進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未能確保常紀(jì)標(biāo)掌握必需的安全操作技能,未制定吊裝作業(yè)方案,現(xiàn)場安全管理缺失。 

  2.滬照能源(昆山)科技有限公司對(duì)外來承包商作業(yè)的安全管理缺失,在進(jìn)行吊裝作業(yè)前未按規(guī)定進(jìn)行審批,未安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。 

  3.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司主要負(fù)責(zé)人趙旭東未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé),現(xiàn)場安全管理不足,未及時(shí)消除吊裝過程中的生產(chǎn)安全事故隱患。 

  4.滬照能源(昆山)科技有限公司主要負(fù)責(zé)人簡志宏未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)吊裝作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。 

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山開發(fā)區(qū)滬照能源(昆山)科技有限公司“7.27”起重傷害事故是一起因忽視危險(xiǎn)作業(yè)審批流程、作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失、冒險(xiǎn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司未將吊裝平臺(tái)固定牢靠,未對(duì)常紀(jì)標(biāo)進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未能確保常紀(jì)標(biāo)掌握必需的安全操作技能,未制定吊裝作業(yè)的方案,現(xiàn)場安全管理缺失,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司實(shí)施行政處罰。 

  2.滬照能源(昆山)科技有限公司對(duì)外來承包商作業(yè)的安全管理缺失,在進(jìn)行吊裝作業(yè)前未按規(guī)定進(jìn)行審批,未安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)滬照能源(昆山)科技有限公司實(shí)施行政處罰。 

  3.昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司主要負(fù)責(zé)人趙旭東未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé),現(xiàn)場安全管理不足,未及時(shí)消除吊裝過程中的生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)趙旭東實(shí)施行政處罰。 

  4.滬照能源(昆山)科技有限公司主要負(fù)責(zé)人簡志宏未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)吊裝作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)簡志宏實(shí)施行政處罰。 

  5.常紀(jì)標(biāo)在進(jìn)行設(shè)備拖運(yùn)時(shí)操作不當(dāng),未及時(shí)將設(shè)備放下,由于慣性的作用,常紀(jì)標(biāo)隨同設(shè)備向下滑落,撞破護(hù)欄后摔落至地面導(dǎo)致死亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于常紀(jì)標(biāo)已在事故中死亡,建議不追究常紀(jì)標(biāo)相關(guān)責(zé)任。 

  五、事故整改和防范措施建議 

  1.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。滬照能源(昆山)科技有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全管理機(jī)構(gòu),建立各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程,要加強(qiáng)外來人員作業(yè)管理,落實(shí)吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定,對(duì)進(jìn)入本單位作業(yè)的外來人員要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求做好安全教育和培訓(xùn)及現(xiàn)場安全管理工作。昆山市恒發(fā)起重裝卸有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做好對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,確保工人掌握必需的安全操作技能,作業(yè)時(shí)要加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。 

  2.嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性,要嚴(yán)格按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)管計(jì)劃,切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理;要充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導(dǎo)員作用,將此次事故通報(bào)給各企業(yè),督促、指導(dǎo)和推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理的制度化、規(guī)范化建設(shè),特別是要做好外來作業(yè)人員的安全管理工作,舉一反三,督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),開展事故隱患自查自糾工作,防止類似事故的發(fā)生。 

   

   

  昆山開發(fā)區(qū)滬照能源(昆山)科技有限公司 

  “7.27”起重傷害事故調(diào)查組 

  2017年10月11日