昆山周市鎮(zhèn)加藤(中國)工程機械有限公司“3.5”物體打擊事故調(diào)查報告
2017年3月5日13時46分左右,位于昆山周市鎮(zhèn)華揚科學(xué)工業(yè)園區(qū)的加藤(中國)工程機械有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成1名員工死亡。
接到事故報告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場,會同昆山市公安局、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會穩(wěn)定,目前善后賠償工作已完成。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長,周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長,昆山市監(jiān)察局、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會、昆山市市場監(jiān)管局及周市鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“3.5”事故調(diào)查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。
事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察,對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故概況
1.事故單位名稱:加藤(中國)工程機械有限公司
2.事故發(fā)生時間:2017年3月5日13時46分左右
3.事故發(fā)生地點:加藤(中國)工程機械有限公司拋丸機旁
4.事故類別:物體打擊
5.事故等級:一般事故
6.直接經(jīng)濟損失:90萬元
7.傷亡人員概況:
姓名 | 年齡 | 性別 | 籍貫 | 工種 | 傷亡情況 |
符元興 | 38 | 男 | 陜西鎮(zhèn)巴 | 操作工 | 死亡 |
8.事故單位概況:
加藤(中國)工程機械有限公司是一家有限責(zé)任公司,法定代表人:白云峰,注冊地址:周市鎮(zhèn)華揚科學(xué)工業(yè)園區(qū),成立日期:2001年1月12日,經(jīng)營范圍:設(shè)計與制造公路、鐵路、空港、港口、橋梁、隧道、建筑等新型工程機械設(shè)備及公路養(yǎng)護和城市環(huán)衛(wèi)特種設(shè)備及其零部件,銷售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相應(yīng)維修和技術(shù)咨詢服務(wù)。
9.事故現(xiàn)場勘察情況
事故發(fā)生在加藤(中國)工程機械有限公司車間噴丸機大門處,現(xiàn)場測量噴丸機大門高約3.9米,該大門通過壓縮空氣驅(qū)動,事故發(fā)生時噴丸機電源未關(guān)閉,控制大門的氣缸未泄壓。
10.日常檢查和監(jiān)管情況
該單位由周市鎮(zhèn)負責(zé)日常監(jiān)管。
?。?)承諾書簽訂、相關(guān)通知發(fā)放情況:
2016年4月6日,該單位簽訂了《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責(zé)任承諾書》、2016年8月24日,該單位簽訂了《企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾書》、2017年2月14日,該單位簽訂了《昆山市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書》、2017年2月22日,該單位簽訂了《2017年周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)及消防安全目標(biāo)責(zé)任書》。
2016年8月9日,周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《市政府印發(fā)關(guān)于進一步加強全市特種設(shè)備安全監(jiān)管工作意見的通知》(昆政發(fā)[2016]62號)、2016年8月26日,周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開展全市危險化學(xué)品使用企業(yè)摸底調(diào)查的通知》(昆安監(jiān)[2016]79號)、2016年11月22日,周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于做好雨雪低溫天氣條件下安全生產(chǎn)工作的通知》(蘇安辦[2016]139號)、2017年1月6日,周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開展隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項檢查的通知》(昆安監(jiān)[2016]195號)、2017年2月6日,周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實加強節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(昆安監(jiān)[2017]16號)。上述文件該單位都已簽收。
?。?)網(wǎng)格員檢查情況:
周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)網(wǎng)格員分別于2015年12月10日、2016年1月29日、2016年2月25日、2016年5月17日、2016年9月5日、2016年11月22日、2017年1月6日、2017年1月22日對該單位進行了安全檢查及復(fù)查,填寫了《周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化巡查記錄表》4份、《周市鎮(zhèn)安網(wǎng)格員現(xiàn)場檢查記錄表》4份、《隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項檢查表》1份、《企業(yè)“一必須五到位”主體責(zé)任情況檢查表》1份,對該單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查、職業(yè)病防治、作業(yè)現(xiàn)場警示標(biāo)示等工作提出了要求,并進行了復(fù)查。
(3)周市安環(huán)所檢查情況:
周市鎮(zhèn)安環(huán)所于2016年3月22日對該單位進行了安全檢查,填寫了《周市鎮(zhèn)安環(huán)所檢查記錄單》1份,要求改單落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、完善臺賬資料、做好企業(yè)主要負責(zé)人及安全員的復(fù)訓(xùn)工作。于2016年9月12日對該單位進行了安全檢查,填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》(昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2016]53號),要求該單位針對使用危險化學(xué)品做好臺賬、制度、建立危險化學(xué)品應(yīng)急預(yù)案,并定期開展演練。于2017年1月6日對該單位進行了安全檢查,填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》(昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2017]2號),要求改單位對排查出的隱患進行分類、做好新進員工的三級教育培訓(xùn)工作。于2017年1月22日對該單位進行了安全檢查,填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》(昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2017]6號),對2017年1月6日檢查發(fā)現(xiàn)的隱患未進行分類、新進員工未進行三級教育培訓(xùn)等2個問題進行了復(fù)查,該單位完成了整改。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2017年3月5日13時30分左右,加藤(中國)工程機械有限公司車間內(nèi)噴丸機大門滑輪脫落,造成大門卡死,當(dāng)班作業(yè)人員報告給焊接班班長符元興后,符元興安排焊接班員工樊軍彥與其一起去更換滑輪。
符元興站立在叉車前叉上,并安排樊軍彥將叉車前叉升至3米左右高度,符元興使用起重機將噴丸機大門吊起準(zhǔn)備更換滑輪的時候,噴丸機大門突然開啟,將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間,導(dǎo)致其頭部受傷,后被送至昆山市第一人民醫(yī)院進行搶救,于15時14分搶救無效死亡。
事故發(fā)生后加藤(中國)工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢向周市鎮(zhèn)招商部門上報了事故情況。
三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
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符元興在拋丸機電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下,違章站立在叉車前叉上,進行拋丸機大門的維修作業(yè),未采取相應(yīng)安全防護措施,在動用行車將門吊正時,拋丸機大門的氣缸在失去阻力后突然前進,將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間,導(dǎo)致其死亡。
?。ǘ╅g接原因
1.加藤(中國)工程機械有限公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,未設(shè)立專門的設(shè)備管理部門,未制定設(shè)備維修的安全操作規(guī)程,對設(shè)備檢維修作業(yè)審批、監(jiān)管缺失。
2.加藤(中國)工程機械有限公司主要負責(zé)人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足,未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程。
3.加藤(中國)工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設(shè)備管理過程中存在缺失,對設(shè)備維修過程中的安全監(jiān)管不到位。
4.加藤(中國)工程機械有限公司生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對車間的安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)管不到位。
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事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定,周市鎮(zhèn)加藤(中國)工程機械有限公司“3.5”物體打擊事故是一起冒險作業(yè)、安全生產(chǎn)管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
1.符元興在拋丸機電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下,違章站立在叉車前叉上,進行拋丸機大門的維修作業(yè),未采取相關(guān)安全防護措施,在動用行車將門吊正時,拋丸機大門的氣缸在失去阻力后突然前進,將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間,導(dǎo)致其死亡,對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任,鑒于符元興已在事故中死亡,建議不追究其相關(guān)責(zé)任。
2.加藤(中國)工程機械有限公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,未設(shè)立專門的設(shè)備管理部門,未制定設(shè)備維修的安全操作規(guī)程,對設(shè)備檢維修作業(yè)審批、監(jiān)管缺失,對事故發(fā)生負有責(zé)任,建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對加藤(中國)工程機械有限公司實施行政處罰。
3.加藤(中國)工程機械有限公司主要負責(zé)人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足,未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程,對事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對白云峰實施行政處罰。
4.加藤(中國)工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設(shè)備管理過程中存在缺失,對設(shè)備維修過程中的安全監(jiān)管不到位;生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對車間的安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)管不到位,對事故發(fā)生負有責(zé)任,建議加藤(中國)工程機械有限公司對王崢、廖海平進行處理,并將處理結(jié)果上報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
五、事故整改和防范措施建議
1.嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加藤(中國)工程機械有限公司必須守法經(jīng)營、依法管理。要在全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全管理機構(gòu),建立各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程。要設(shè)立專門的設(shè)備管理部門,制定設(shè)備檢維修的作業(yè)流程,做好設(shè)備檢維修作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作,落實吊裝、高處作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定。要做好日常的安全巡查工作,杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。加藤(中國)工程機械有限公司作為事故單位,只有在經(jīng)過整改復(fù)查,具備安全生產(chǎn)條件的情況下方可恢復(fù)生產(chǎn)。
2.嚴格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)要充分認清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性,要嚴格按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)管計劃,切實加強企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理;要充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導(dǎo)員作用,督促各企業(yè)做好日常安全檢查,重點檢查制度的落實、員工的安全培訓(xùn)、隱患排查情況。同時要將此次事故通報給各企業(yè),督促、指導(dǎo)和推動企業(yè)安全生產(chǎn)管理的制度化、規(guī)范化建設(shè),杜絕“三違”現(xiàn)象的出現(xiàn);要扎實開展事故警示教育,督促企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,扎實開展風(fēng)險管控和隱患自查自糾工作,防止類似事故的發(fā)生。
3.嚴格事故報告及應(yīng)急響應(yīng)要求。周市鎮(zhèn)要督促本轄區(qū)各行業(yè)企業(yè)嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法規(guī)規(guī)章的要求,嚴格遵守事故報告的時間和程序要求,確保事故信息上報及時暢通,接到事故報告后,各相關(guān)部門要第一時間到達事故現(xiàn)場做好現(xiàn)場保護、現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證等相關(guān)工作。
周市鎮(zhèn)加藤(中國)工程機械有限公司
“3.5”物體打擊事故調(diào)查組
2017年3月17日