2017年3月5日13時46分左右，位于昆山周市鎮(zhèn)華揚科學(xué)工業(yè)園區(qū)的加藤（中國）工程機械有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市公安局、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察局、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會、昆山市市場監(jiān)管局及周市鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“3.5”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：加藤（中國）工程機械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年3月5日13時46分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：加藤（中國）工程機械有限公司拋丸機旁 

　　4.事故類別：物體打擊 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：90萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　加藤（中國）工程機械有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：白云峰，注冊地址：周市鎮(zhèn)華揚科學(xué)工業(yè)園區(qū)，成立日期：2001年1月12日，經(jīng)營范圍：設(shè)計與制造公路、鐵路、空港、港口、橋梁、隧道、建筑等新型工程機械設(shè)備及公路養(yǎng)護和城市環(huán)衛(wèi)特種設(shè)備及其零部件，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相應(yīng)維修和技術(shù)咨詢服務(wù)。 

　　9.事故現(xiàn)場勘察情況 

　　事故發(fā)生在加藤（中國）工程機械有限公司車間噴丸機大門處，現(xiàn)場測量噴丸機大門高約3.9米，該大門通過壓縮空氣驅(qū)動，事故發(fā)生時噴丸機電源未關(guān)閉，控制大門的氣缸未泄壓。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況 

　　該單位由周市鎮(zhèn)負責(zé)日常監(jiān)管。 

　?。?）承諾書簽訂、相關(guān)通知發(fā)放情況： 

　　2016年4月6日，該單位簽訂了《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責(zé)任承諾書》、2016年8月24日，該單位簽訂了《企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾書》、2017年2月14日，該單位簽訂了《昆山市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書》、2017年2月22日，該單位簽訂了《2017年周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)及消防安全目標(biāo)責(zé)任書》。 

　　2016年8月9日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《市政府印發(fā)關(guān)于進一步加強全市特種設(shè)備安全監(jiān)管工作意見的通知》（昆政發(fā)[2016]62號）、2016年8月26日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開展全市危險化學(xué)品使用企業(yè)摸底調(diào)查的通知》（昆安監(jiān)[2016]79號）、2016年11月22日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于做好雨雪低溫天氣條件下安全生產(chǎn)工作的通知》（蘇安辦[2016]139號）、2017年1月6日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開展隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項檢查的通知》（昆安監(jiān)[2016]195號）、2017年2月6日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實加強節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（昆安監(jiān)[2017]16號）。上述文件該單位都已簽收。 

　?。?）網(wǎng)格員檢查情況： 

　　周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)網(wǎng)格員分別于2015年12月10日、2016年1月29日、2016年2月25日、2016年5月17日、2016年9月5日、2016年11月22日、2017年1月6日、2017年1月22日對該單位進行了安全檢查及復(fù)查，填寫了《周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化巡查記錄表》4份、《周市鎮(zhèn)安網(wǎng)格員現(xiàn)場檢查記錄表》4份、《隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項檢查表》1份、《企業(yè)“一必須五到位”主體責(zé)任情況檢查表》1份，對該單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查、職業(yè)病防治、作業(yè)現(xiàn)場警示標(biāo)示等工作提出了要求，并進行了復(fù)查。 

　　（3）周市安環(huán)所檢查情況： 

　　周市鎮(zhèn)安環(huán)所于2016年3月22日對該單位進行了安全檢查，填寫了《周市鎮(zhèn)安環(huán)所檢查記錄單》1份，要求改單落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、完善臺賬資料、做好企業(yè)主要負責(zé)人及安全員的復(fù)訓(xùn)工作。于2016年9月12日對該單位進行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》（昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2016]53號），要求該單位針對使用危險化學(xué)品做好臺賬、制度、建立危險化學(xué)品應(yīng)急預(yù)案，并定期開展演練。于2017年1月6日對該單位進行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》（昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2017]2號），要求改單位對排查出的隱患進行分類、做好新進員工的三級教育培訓(xùn)工作。于2017年1月22日對該單位進行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》（昆周市安監(jiān)管先檢工貿(mào)[2017]6號），對2017年1月6日檢查發(fā)現(xiàn)的隱患未進行分類、新進員工未進行三級教育培訓(xùn)等2個問題進行了復(fù)查，該單位完成了整改。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年3月5日13時30分左右，加藤（中國）工程機械有限公司車間內(nèi)噴丸機大門滑輪脫落，造成大門卡死，當(dāng)班作業(yè)人員報告給焊接班班長符元興后，符元興安排焊接班員工樊軍彥與其一起去更換滑輪。 

　　符元興站立在叉車前叉上，并安排樊軍彥將叉車前叉升至3米左右高度，符元興使用起重機將噴丸機大門吊起準(zhǔn)備更換滑輪的時候，噴丸機大門突然開啟，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導(dǎo)致其頭部受傷，后被送至昆山市第一人民醫(yī)院進行搶救，于15時14分搶救無效死亡。 

　　事故發(fā)生后加藤（中國）工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢向周市鎮(zhèn)招商部門上報了事故情況。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　符元興在拋丸機電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車前叉上，進行拋丸機大門的維修作業(yè)，未采取相應(yīng)安全防護措施，在動用行車將門吊正時，拋丸機大門的氣缸在失去阻力后突然前進，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導(dǎo)致其死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.加藤（中國）工程機械有限公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未設(shè)立專門的設(shè)備管理部門，未制定設(shè)備維修的安全操作規(guī)程，對設(shè)備檢維修作業(yè)審批、監(jiān)管缺失。  

　　2.加藤（中國）工程機械有限公司主要負責(zé)人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程。 

　　3.加藤（中國）工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設(shè)備管理過程中存在缺失，對設(shè)備維修過程中的安全監(jiān)管不到位。 

　　4.加藤（中國）工程機械有限公司生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對車間的安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)管不到位。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，周市鎮(zhèn)加藤（中國）工程機械有限公司“3.5”物體打擊事故是一起冒險作業(yè)、安全生產(chǎn)管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.符元興在拋丸機電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車前叉上，進行拋丸機大門的維修作業(yè)，未采取相關(guān)安全防護措施，在動用行車將門吊正時，拋丸機大門的氣缸在失去阻力后突然前進，將其頭部擠壓在大門的氣缸定位板及擋板之間，導(dǎo)致其死亡，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于符元興已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。 

　　2.加藤（中國）工程機械有限公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未設(shè)立專門的設(shè)備管理部門，未制定設(shè)備維修的安全操作規(guī)程，對設(shè)備檢維修作業(yè)審批、監(jiān)管缺失，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對加藤（中國）工程機械有限公司實施行政處罰。 

　　3.加藤（中國）工程機械有限公司主要負責(zé)人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對白云峰實施行政處罰。 

　　4.加藤（中國）工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設(shè)備管理過程中存在缺失，對設(shè)備維修過程中的安全監(jiān)管不到位；生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對車間的安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議加藤（中國）工程機械有限公司對王崢、廖海平進行處理，并將處理結(jié)果上報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加藤（中國）工程機械有限公司必須守法經(jīng)營、依法管理。要在全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全管理機構(gòu)，建立各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程。要設(shè)立專門的設(shè)備管理部門，制定設(shè)備檢維修的作業(yè)流程，做好設(shè)備檢維修作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作，落實吊裝、高處作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定。要做好日常的安全巡查工作，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。加藤（中國）工程機械有限公司作為事故單位，只有在經(jīng)過整改復(fù)查，具備安全生產(chǎn)條件的情況下方可恢復(fù)生產(chǎn)。 

　　2.嚴格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)要充分認清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，要嚴格按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)管計劃，切實加強企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理；要充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導(dǎo)員作用，督促各企業(yè)做好日常安全檢查，重點檢查制度的落實、員工的安全培訓(xùn)、隱患排查情況。同時要將此次事故通報給各企業(yè)，督促、指導(dǎo)和推動企業(yè)安全生產(chǎn)管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)，杜絕“三違”現(xiàn)象的出現(xiàn)；要扎實開展事故警示教育，督促企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，扎實開展風(fēng)險管控和隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3.嚴格事故報告及應(yīng)急響應(yīng)要求。周市鎮(zhèn)要督促本轄區(qū)各行業(yè)企業(yè)嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法規(guī)規(guī)章的要求，嚴格遵守事故報告的時間和程序要求，確保事故信息上報及時暢通，接到事故報告后，各相關(guān)部門要第一時間到達事故現(xiàn)場做好現(xiàn)場保護、現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證等相關(guān)工作。  

　　周市鎮(zhèn)加藤（中國）工程機械有限公司 

　　“3.5”物體打擊事故調(diào)查組  

　　2017年3月17日