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昆山高新區(qū)昆山潤泰精密模具制造有限公司在建廠房“3.15”高處墜落事故調(diào)查報告

 12時50分左右,位于昆山高新區(qū)迎賓中路1299號昆山潤泰精密模具制造有限公司在建廠房施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故,導(dǎo)致1名作業(yè)人員死亡。 

  接到事故報告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場,會同市住建局、市公安局、昆山高新區(qū)規(guī)建局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會穩(wěn)定,目前善后賠償工作已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長,昆山市住建局副局長、昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長,昆山市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會及昆山高新區(qū)規(guī)建局相關(guān)人員為成員的“3.15”事故調(diào)查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察,對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故單位名稱:昆山潤泰精密模具制造有限公司 

  2.事故發(fā)生時間:2017年3月15日12時50分左右 

  3.事故發(fā)生地點:昆山高新區(qū)迎賓中路1299號在建廠房廠門口 

  4.事故類別:高處墜落 

  5.事故等級:一般事故 

  6.直接經(jīng)濟損失:110萬元 

  7.傷亡人員概況:

  姓名 

  年齡 

  性別 

  籍貫 

  工種 

  傷亡情況 

  賈小兵 

  42 

  男 

  四川綿陽 

  操作工 

  死亡 

  8.工程概況: 

  工程名稱:昆山潤泰精密模具制造有限公司未報建廠房 

  建設(shè)單位:昆山潤泰精密模具制造有限公司 

  施工單位:昆山潤泰精密模具制造有限公司 

  監(jiān)理單位:無 

  工程地點:昆山高新區(qū)迎賓中路1299號 

  9.事故單位概況: 

  昆山潤泰精密模具制造有限公司是一家有限責(zé)任公司,法人代表:沈雪坤,注冊地址:玉山鎮(zhèn)城北望山路東側(cè)迎賓路南側(cè),注冊資本:1000萬元整,成立日期:2006年12月30日,經(jīng)營范圍:模具設(shè)計、制造、銷售;物業(yè)管理;自有廠房租賃。 

  10.事故現(xiàn)場勘察情況: 

  根據(jù)中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)對高處臨邊作業(yè)安全防護的相關(guān)規(guī)定,經(jīng)現(xiàn)場勘查,發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場臨邊防護設(shè)施存在以下問題: 

 ?。?)門式腳手架作業(yè)面距離墜落高度基準(zhǔn)面3.6米,未設(shè)置防護欄桿,違反了規(guī)范4.1.1條“墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上進行臨邊作業(yè)時,應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護欄桿,并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”的規(guī)定; 

 ?。?)死者賈小兵作業(yè)時安全帽下顎帶未佩戴,安全帽未能起到應(yīng)有的保護作用,違反了規(guī)范3.0.5條“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護用品,并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護用品、用具”的規(guī)定。 

  11.日常監(jiān)管情況: 

 ?。?)2月9日昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(現(xiàn)屬高新區(qū)社會事業(yè)局)日常巡查發(fā)現(xiàn)蘇州高萬昌鋼板有限公司廠區(qū)大院(廠房實際產(chǎn)權(quán)人為昆山潤泰精密模具制造有限公司,昆山潤泰精密模具制造有限公司和蘇州高萬昌鋼板有限公司系租賃關(guān)系)內(nèi)有工人在進行鋼結(jié)構(gòu)安裝作業(yè),經(jīng)初步了解,蘇州高萬昌鋼板有限公司(昆山潤泰精密模具制造有限公司)未辦理相關(guān)手續(xù),當(dāng)即責(zé)令其立即停工,并限期自行拆除,由于現(xiàn)場單位名字等相關(guān)信息均為蘇州高萬昌鋼板有限公司,故高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊誤以為是蘇州高萬昌鋼板有限公司組織的施工行為,執(zhí)法文書開給了蘇州高萬昌鋼板有限公司,實際組織施工的行為應(yīng)為昆山潤泰精密模具有限公司。蘇州高萬昌鋼板有限公司對執(zhí)法文書未提出異議,昆山潤泰精密模具有限公司承認收到了執(zhí)法文書。

 ?。?)2月9日至2月26日,昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(現(xiàn)屬高新區(qū)社會事業(yè)局)跟蹤,發(fā)現(xiàn)蘇州高萬昌鋼板有限公司(昆山潤泰精密模具制造有限公司)未按通知要求停工整改,組織工人繼續(xù)違規(guī)施工。 

 ?。?)2月27日昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(現(xiàn)屬高新區(qū)社會事業(yè)局)為阻止蘇州高萬昌鋼板有限公司(昆山潤泰精密模具制造有限公司)違法施工,扣押了蘇州高萬昌鋼板有限公司(昆山潤泰精密模具制造有限公司)廠區(qū)內(nèi)工人施工鋼結(jié)構(gòu)所用的氧氣瓶和乙炔瓶。 

 ?。?)3月6日昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(現(xiàn)屬高新區(qū)社會事業(yè)局)就蘇州高萬昌鋼板有限公司(昆山潤泰精密模具制造有限公司)繼續(xù)違規(guī)施工問題向昆山市住建局做了匯報。 

 ?。?)依據(jù)工作職責(zé),昆山市住建局于3月10日函告昆山高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)局,通報蘇州高萬昌鋼板有限公司(昆山潤泰精密模具制造有限公司)在建廠房無審批手續(xù)。 

 ?。?)昆山高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)局于3月13日接辦工作聯(lián)系函后,依據(jù)昆政辦[2016]58號文件規(guī)定,在兩日內(nèi)于3月15日完成了對該違法建設(shè)的認定,并移交至昆山市城市管理局(昆高規(guī)移字[2017]第47號)。 

  二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

  2017年3月15日中午12時30分左右,位于昆山高新區(qū)迎賓中路1299號昆山潤泰精密模具制造有限公司的一處未報建廠房工程內(nèi),安裝工人賈小兵在安裝南側(cè)雨棚板過程中不慎從3.6米高的腳手架上跌落。 

  死者賈小兵作業(yè)時安全帽下顎帶未佩戴,安全帽未能起到應(yīng)有的保護作用,墜落后賈小兵頭部傷勢嚴重,經(jīng)120急救現(xiàn)場搶救無效后當(dāng)場死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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  昆山潤泰精密模具制造有限公司未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺,導(dǎo)致賈小兵從3.6米高的作業(yè)平臺上跌落至地面導(dǎo)致死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1.昆山潤泰精密模具制造有限公司在未辦理相關(guān)手續(xù)的情況下違法建設(shè)。 

  2.昆山潤泰精密模具制造有限公司主要負責(zé)人沈雪坤未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對施工現(xiàn)場安全檢查不到位,在收到昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊的責(zé)令其立即停工,并限期自行拆除的指令后仍安排陳仕偉、賈小兵等人進行作業(yè)。 

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  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定,昆山高新區(qū)昆山潤泰精密模具制造有限公司在建廠房“3.15”高處墜落事故是一起因違法建設(shè)、安全防護缺失、安全管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1.昆山潤泰精密模具制造有限公司在未辦理相關(guān)手續(xù)的情況下違法建設(shè),未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺,導(dǎo)致賈小兵從3.6米高的作業(yè)平臺上跌落至地面導(dǎo)致死亡,對事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對昆山潤泰精密模具制造有限公司從嚴實施行政處罰。 

  2.昆山潤泰精密模具制造有限公司主要負責(zé)人沈雪坤未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對施工現(xiàn)場安全檢查不到位,在未辦理相關(guān)手續(xù)且收到昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊的責(zé)令其立即停工,并限期自行拆除的指令后仍安排陳仕偉、賈小兵等人進行作業(yè),對事故發(fā)生負有責(zé)任,其行為涉嫌犯罪,建議司法機關(guān)追究沈雪坤責(zé)任。 

  3.賈小兵在安全帽下顎帶未佩戴的情況下進行作業(yè),跌落至地面后死亡,對事故發(fā)生負有一定責(zé)任,鑒于賈小兵已在事故中死亡,建議不追究賈小兵相關(guān)責(zé)任。 

  五、事故整改和防范措施建議 

  1.嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位的建設(shè)工程必須依法辦理土地、規(guī)劃、建設(shè)等相關(guān)手續(xù),未辦理相關(guān)手續(xù)或手續(xù)不全者嚴禁施工。昆山潤泰精密模具制造有限公司應(yīng)停止未報建廠房的建設(shè)行為,在辦理完相關(guān)審批手續(xù)的情況下方可進行建設(shè)活動。 

  2.嚴格落實屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。昆山高新區(qū)要充分認清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性,切實加強建設(shè)工程、項目的日常監(jiān)管檢查工作,要將此次事故通報給各企業(yè),結(jié)合“六防”工作中關(guān)于防高處墜落的相關(guān)要求,督促、指導(dǎo)和推動企業(yè)高處作業(yè)行為的制度化、規(guī)范化建設(shè);昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要查實真相,根據(jù)工作職責(zé),加大巡查力度,發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的施工行為的要一查到底,涉及其他部門的,要及時移交。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理,督促企業(yè)落實好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎(chǔ)工作;昆山市住建局要將此次事故通報給各施工單位,督促各企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,特別是要加強安全防護和現(xiàn)場安全巡查工作;做好事故警示教育,舉一反三,督促企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn),開展事故隱患自查自糾工作,防止類似事故的發(fā)生。 

   

   

  昆山高新區(qū)昆山潤泰精密模具制造有限公司 

  在建廠房“3.15”高處墜落事故調(diào)查組  

  2017年4月14日