2020年3月26日02時(shí)30分許，廈門弘信電子科技集團(tuán)股份有限公司壓合車間內(nèi)，一名鋼片壓合操作人員在排除設(shè)備故障時(shí)，發(fā)生設(shè)備擠壓致其死亡的一般生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，受廈門市翔安區(qū)人民政府的委托，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)司法局、區(qū)總工會(huì)、馬巷鎮(zhèn)政府、火炬安監(jiān)局,并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參加，組成馬巷鎮(zhèn)“3·26”一般事故調(diào)查組（廈翔應(yīng)急〔2020〕29號(hào)）開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組秉持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)、事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議，以及事故防范和整改措施。現(xiàn)報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）發(fā)生時(shí)間：2020年3月26日02時(shí)30分許。

　?。ǘ┌l(fā)生地點(diǎn)：廈門弘信電子科技集團(tuán)股份有限公司壓合車間傳壓機(jī)房?jī)?nèi)。

　?。ㄈ╊悇e：機(jī)械傷害

　　（四）人員傷亡：造成1人死亡。

　　王某某：男，苗族，1986年3月18日出生，家庭住址：貴州省甕安縣木引槽鄉(xiāng)，公民身份證號(hào)碼：52272519860318****，廈門弘信電子科技集團(tuán)股份有限公司后工程部鋼片壓合OE，在本次事故中死亡。

　　二、事故發(fā)生單位概況

　　廈門弘信電子科技集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“弘信電子”），成立于2003年9月8日，法定代表人：李某，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350200751606855K，公司住所：廈門火炬高新區(qū)（翔安）產(chǎn)業(yè)區(qū)翔海路19號(hào)之2（1#廠房三樓），注冊(cè)資本：20711.342800萬(wàn)人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：新型儀表元器件和材料（撓性印制電路板）和其他電子產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和進(jìn)出口、批發(fā)。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應(yīng)急處置情況

　　2020年3月26日02時(shí)25分許，弘信電子壓合車間內(nèi)，王某某（鋼片壓合OE）發(fā)現(xiàn)上下料產(chǎn)品車（全自動(dòng)設(shè)備，以下簡(jiǎn)稱“大車”）出現(xiàn)停車現(xiàn)象，于是帶領(lǐng)曾某（值班員）進(jìn)入傳壓機(jī)房排查故障。在機(jī)房門口，王某某發(fā)現(xiàn)小的產(chǎn)品中轉(zhuǎn)車（全自動(dòng)設(shè)備，以下簡(jiǎn)稱“小車”）也存在停車故障，即安排曾某排查小車故障，自己則走到小車背面的大車處排查故障。曾某排查到故障后，就到傳壓機(jī)房外，將機(jī)臺(tái)（控制出料）的自動(dòng)傳送模式轉(zhuǎn)換為手動(dòng)傳送模式，然后手動(dòng)操作設(shè)備消除了故障，并將機(jī)臺(tái)恢復(fù)為自動(dòng)傳送的模式。02時(shí)30分許，曾某和冉某某（同班的同事）在大車處發(fā)現(xiàn)王某某頭部被夾在大車立臂和1#、2#兩個(gè)上料架之間的空隙里，立即向關(guān)某某（當(dāng)班班長(zhǎng)）報(bào)告，相關(guān)人員接到報(bào)告后，立即趕至現(xiàn)場(chǎng)組織搶救，同時(shí)，撥打“119”“120”電話。02時(shí)55分許，消防救援人員解救出王某某。經(jīng)“120”現(xiàn)場(chǎng)人員診斷，確認(rèn)其已死亡。

　　03時(shí)32分，區(qū)應(yīng)急管理局接到事故信息的指令，指派執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，在公安機(jī)關(guān)處置完畢后，立即展開事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察和調(diào)查取證工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬(wàn)元。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　王某某在運(yùn)行的上下料產(chǎn)品車上排除故障，被設(shè)備擠壓，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　弘信電子《真空層壓機(jī)的操作與保養(yǎng)規(guī)范書》規(guī)定：“進(jìn)入產(chǎn)品車、轉(zhuǎn)運(yùn)車區(qū)域從事任何作業(yè)必須將產(chǎn)品車或轉(zhuǎn)運(yùn)車置于停止?fàn)顟B(tài)或按下車子周邊的任一停止開關(guān)，并確保車子已處于停止?fàn)顟B(tài)”“未經(jīng)培訓(xùn)或考核不合格人員不得操作該機(jī)，進(jìn)入壓機(jī)房操作或保養(yǎng)必須是兩個(gè)人以上配合進(jìn)行，嚴(yán)禁一人進(jìn)入壓機(jī)房”。王某某帶領(lǐng)曾某未按操作規(guī)范要求將大小車斷電置于停止?fàn)顟B(tài)、未按要求進(jìn)行分工配合及安全作業(yè)，致使王某某站在運(yùn)行的大車上檢查排除故障時(shí)，發(fā)生其頭部被擠壓致死的生產(chǎn)安全事故。

　?。ǘ╅g接原因

　　弘信電子安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未及時(shí)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

　　1.弘信電子教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度及安全操作規(guī)程不到位。未及時(shí)向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。王某某、曾某兩名操作人員均未接受故障排除的相關(guān)安全培訓(xùn)，未經(jīng)考核合格，不具備排除設(shè)備運(yùn)行故障必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。

　　2.安全管理人員安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。后工程部經(jīng)理?xiàng)钅衬场踩珕T邱某某、班長(zhǎng)關(guān)某某均清楚王某某、曾某倆人未經(jīng)設(shè)備運(yùn)行故障排除作業(yè)考核合格，但均未及時(shí)糾正和制止。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬┖胄烹娮樱喊踩a(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未有效保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)及崗位安全操作規(guī)程，未按規(guī)定教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，安全管理人員未及時(shí)糾正和制止違反操作規(guī)程作業(yè)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十二條第（六）項(xiàng)、第四十一條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定給予弘信電子行政處罰。

　?。ǘ┩跄衬常汉胄烹娮雍蠊こ滩夸撈瑝汉螼E技術(shù)員，安全意識(shí)不強(qiáng)，違反操作規(guī)程作業(yè)，應(yīng)承擔(dān)本起事故的直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。

　　（三）楊某某：弘信電子后工程部經(jīng)理，未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)的規(guī)定。責(zé)成弘信電子依據(jù)公司相關(guān)制度規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　?。ㄋ模┣衲衬常汉胄烹娮雍蠊こ滩空n長(zhǎng)兼安全員，未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)的規(guī)定。責(zé)成弘信電子依據(jù)公司相關(guān)制度規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　?。ㄎ澹╆P(guān)某某：弘信電子后工程部班長(zhǎng)，未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)的規(guī)定。責(zé)成弘信電子依據(jù)公司相關(guān)制度規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　?。┰常汉胄烹娮雍蠊こ滩夸撈瑝汉螼E技術(shù)員，安全意識(shí)不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，未按操作規(guī)程落實(shí)安全作業(yè)的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)事故隱患及不安全行為未及時(shí)制止，亦未及時(shí)向有關(guān)人員報(bào)告，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十六條的規(guī)定。責(zé)成弘信電子依據(jù)公司相關(guān)制度規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　　七、事故防范和整改措施

　　弘信電子要深刻吸取本起事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。

　?。ㄒ唬┙?、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員，明確各級(jí)安全管理職責(zé)。落實(shí)各項(xiàng)安全生規(guī)章制度，完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)組織開展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練。

　　（二）加大生產(chǎn)安全隱患排查治理力度，采取技術(shù)、管理等有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并認(rèn)真做好臺(tái)賬記錄。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并堅(jiān)決制止違章作業(yè)行為，加大懲處力度，從強(qiáng)化管理上提升安全管理的水平。

　?。ㄈ?qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全管理，認(rèn)真教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。加強(qiáng)各種操作人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　廈門弘信電子科技集團(tuán)股份有限公司“３·26”一般事故調(diào)查組

　　2020年5月6日