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三捷科技(廈門(mén))有限公司“3·4”一般事故調(diào)查報(bào)告

2020年3月4日3時(shí)48分許,三捷科技(廈門(mén))有限公司8號(hào)廠房?jī)?nèi),一名員工在操作橋式起重機(jī)轉(zhuǎn)移模具時(shí),發(fā)生模具傾倒并擠壓致其死亡的一般事故。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定,受廈門(mén)市翔安區(qū)人民政府的委托,區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、馬巷鎮(zhèn)政府、火炬安監(jiān)局,邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參加,組成馬巷鎮(zhèn)“3·4”一般事故調(diào)查組(廈翔應(yīng)急〔2020〕17號(hào))開(kāi)展事故調(diào)查工作。

  事故調(diào)查組秉持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則,通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,提出了對(duì)事故有關(guān)單位和責(zé)任人的處理建議,對(duì)事故相關(guān)單位提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、事故基本情況

 ?。ㄒ唬┌l(fā)生時(shí)間:2020年3月4日3時(shí)48分許

 ?。ǘ┌l(fā)生地點(diǎn):三捷科技(廈門(mén))有限公司8號(hào)廠房

  (三)類(lèi)別:物體打擊

 ?。ㄋ模┤藛T傷亡:造成1 人死亡

  胡某某:男,漢族,1994年1月9日出生,家庭住址:重慶市彭水縣喬梓鄉(xiāng),公民身份證號(hào)碼:50024319940109****,三捷科技(廈門(mén))有限公司掛模員,2019年12月1日從冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司轉(zhuǎn)入三捷科技(廈門(mén))有限公司,在本次事故中死亡。

  二、事故發(fā)生單位概況

  (一)三捷科技(廈門(mén))有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三捷科技”),成立于2010年01月12日,2019年4月26日在廈門(mén)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局登記注冊(cè),法定代表人:劉某某,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913502006930440991,公司住所:廈門(mén)火炬高新區(qū)(翔安)產(chǎn)業(yè)區(qū)翔海路1號(hào)7-8號(hào)廠房,注冊(cè)資本:壹仟壹佰萬(wàn)美元整,經(jīng)營(yíng)范圍:從事塑膠、模具、五金件、液晶顯示屏及其它光電產(chǎn)品的關(guān)鍵零組件的研發(fā)、制造和售后維修服務(wù)。

  劉某某,男,1961年04月06日出生,臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證號(hào)碼:01196527,現(xiàn)為三捷科技(廈門(mén))有限公司法定代表人,2019年11月卸任三捷科技(廈門(mén))有限公司總經(jīng)理職務(wù)。

  李某某,男,1966年12月01日出生,臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證號(hào)碼:03446627,2019年11月任三捷科技(廈門(mén))有限公司總經(jīng)理,該單位主要負(fù)責(zé)人。

 ?。ǘ┕诮蒿@示科技(廈門(mén))有限公司,成立于2006年12月26日,法定代表人:宣某某,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91350200791290218Y,公司住所:廈門(mén)火炬高新區(qū)(翔安)產(chǎn)業(yè)區(qū)翔海路1號(hào),注冊(cè)資本:貳仟伍佰萬(wàn)美元整,經(jīng)營(yíng)范圍:電視機(jī)制造;音響設(shè)備制造;影視錄放設(shè)備制造;計(jì)算機(jī)整機(jī)制造;計(jì)算機(jī)零部件制造;計(jì)算機(jī)外圍設(shè)備制造;其他計(jì)算機(jī)制造;通信系統(tǒng)設(shè)備制造;通信終端設(shè)備制造;光電子器件及其他電子器件制造;電子元件及組件制造;印制電路板制造;其他電子設(shè)備制造;模具制造;家用廚房電器具制造;其他家用電力器具制造;幻燈及投影設(shè)備制造;電氣信號(hào)設(shè)備裝置制造;機(jī)器人及智能設(shè)備的設(shè)計(jì)、研發(fā)、制造及銷(xiāo)售(不含須經(jīng)許可審批的項(xiàng)目);其他未列明電氣機(jī)械及器材制造;其他未列明制造業(yè)(不含須經(jīng)許可審批的項(xiàng)目);其他質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)。

  三捷科技與冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司均屬于冠捷科技集團(tuán)子公司,同在廈門(mén)火炬高新區(qū)(翔安)產(chǎn)業(yè)區(qū)翔海路1號(hào)產(chǎn)區(qū)內(nèi)。

  三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應(yīng)急處置情況

  2020年3月4日3點(diǎn)30分,三捷科技8號(hào)廠房?jī)?nèi),成型技術(shù)課掛模員胡某某從6號(hào)廠房將模具(28#機(jī)量完模具,型號(hào)為L(zhǎng)H20-7.5A4D)運(yùn)送至8號(hào)廠房模保區(qū)進(jìn)行模具歸位作業(yè),胡某某用07號(hào)橋式起重機(jī)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“行車(chē)”)將模具(28#機(jī)量完模具,型號(hào)為L(zhǎng)H20-7.5A4D)從電動(dòng)軌道車(chē)(東西方向運(yùn)動(dòng))吊起并轉(zhuǎn)移至手動(dòng)軌道車(chē)(南北方向運(yùn)動(dòng)),胡某某手推軌道車(chē)運(yùn)載模具(28#機(jī)量完模具,型號(hào)為L(zhǎng)H20-7.5A4D)至09號(hào)行車(chē)起吊區(qū)域,胡某某于3點(diǎn)48分18秒將行車(chē)吊鉤、吊繩與模具吊環(huán)捆綁完畢,在模具東側(cè)(事發(fā)部位)開(kāi)始操作行車(chē)收緊吊繩,3點(diǎn)48分48秒模具傾倒,胡某某后退躲避不及,被模具(模具品名為X34B815401101A)壓至胡某某后方模具,擠壓胸頸部致死。

  距離事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)約30米的作業(yè)人員洪某某聽(tīng)到“轟”一聲響后,走到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)模具傾倒壓了一個(gè)人,立即向公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,有關(guān)人員接到事故報(bào)告后,撥打“120”急救電話和“110”報(bào)警電話,三捷科技會(huì)同冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)并組織應(yīng)急救援工作,“120”急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,確認(rèn)胡某某已無(wú)生命跡象。區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)聯(lián)動(dòng)辦轉(zhuǎn)辦的指令后,立即指派執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場(chǎng),立即展開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察與調(diào)查取證工作。

  四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  本起事故造成1人死亡,造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬(wàn)元。

  五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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  胡某某違反操作規(guī)程違章作業(yè),安全措拖不到位,是導(dǎo)致發(fā)生事故的直接原因。

  1.胡某某違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》(GB606785)起吊重物不得斜拉斜吊的規(guī)定,操作行車(chē)時(shí),未能準(zhǔn)確確定行車(chē)所處的具體位置,將行車(chē)?yán)K索與被吊物體(模具)吊環(huán)捆綁固定后,未能將行車(chē)保持在被吊物體正上方,操作起吊物體時(shí),導(dǎo)致模具傾斜,且胡某某緊貼被吊物體操作起重機(jī),未按要求保持與被吊物體的安全距離。 

 ?。?模具(模具品名為X34B815401101A)模腳未按要求裝配齊全。三捷科技上下模操作人員在多次上下模過(guò)程中,模具一側(cè)兩個(gè)模腳均未按要求安裝到位,斜拉時(shí)模具緩慢傾斜,被模具邊沿支撐后,因模具已失去重心,加速傾倒。

 ?。?作業(yè)區(qū)域不符合安全規(guī)范要求。事故現(xiàn)場(chǎng)起吊區(qū)域推模車(chē)兩側(cè)的模具距離不符合安全要求,推模車(chē)安全范圍內(nèi)放置其它物品。模具傾倒后,胡某某后退躲避,被后方模具阻擋,傾倒模具壓至胡某某胸頸部,發(fā)生事故。

  (二)間接原因

  三捷科技安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。三捷科技未按規(guī)定建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全教育和培訓(xùn)、隱患排查不到位,操作人員未經(jīng)考核合格上崗作業(yè),生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案不完善。

  1.三捷科技未按規(guī)定建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、生產(chǎn)安全隱患排查制度、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。三捷科技使用非本單位的相關(guān)制度,不符合《公司法》第十一條、第十四條的有關(guān)規(guī)定,安全管理責(zé)任不明確,冠捷顯示科技(廈門(mén))有限公司管理人員亦未履行對(duì)三捷科技的安全責(zé)任。三捷科技違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第十九條的有關(guān)規(guī)定。

 ?。?三捷科技生產(chǎn)安全事故隱患排查治理落實(shí)不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除模具模腳未按要求安裝齊全的安全隱患,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除起重機(jī)起吊區(qū)域推模車(chē)1.2米區(qū)域內(nèi)擺放其他物品。三捷科技違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)。

  3.三捷科技安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)有漏洞。2019年12月1日,胡某某轉(zhuǎn)入三捷科技,并擔(dān)任掛模員,胡某某安全教育、上下模作業(yè)、起重機(jī)吊裝作業(yè)均未經(jīng)考核合格,不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),未掌握本崗位的安全操作技能上崗作業(yè)。三捷科技違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定。

 ?。?生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援組織不到位。2020年3月4日3時(shí)53分,三捷科技掛模班組長(zhǎng)王某某接到事故報(bào)告。3點(diǎn)54分,王某某到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。隨即,其他人員在接到訊息后,陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),但未組織施救。4時(shí)20分許,“120”救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),急救人員指揮相關(guān)人員吊起模具,解救出被壓人員。三捷科技在事故發(fā)生后,未及時(shí)組織施救的行為,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十四條的有關(guān)規(guī)定。

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  經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

 ?。ㄒ唬┤菘萍迹何窗匆?guī)定建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全教育和培訓(xùn)、隱患排查不到位,操作人員未經(jīng)考核合格上崗作業(yè),生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案不完善。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第十九條、第二十五條、第三十八條第一款、第八十條及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十四條的有關(guān)規(guī)定,三捷科技對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定給予三捷科技行政處罰。

  (二)胡某某:三捷科技成型技術(shù)課掛模員,安全意識(shí)不強(qiáng),違反操作規(guī)程作業(yè),應(yīng)承擔(dān)本起事故的直接責(zé)任。鑒于其在本起事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

 ?。ㄈ├钅衬常喝菘萍伎偨?jīng)理,主要負(fù)責(zé)人,未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未按規(guī)定建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,員工安全教育培訓(xùn)不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

  七、事故防范和整改措施

  三捷科技要深刻吸取本起事故的教訓(xùn),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

  (一)建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員,明確各級(jí)安全管理職責(zé)。積極開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作,落實(shí)各項(xiàng)安全生規(guī)章制度,完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,及時(shí)組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練。

  (二)加大生產(chǎn)安全隱患排查治理力度,采取技術(shù)、管理等有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患,并認(rèn)真做好臺(tái)賬記錄。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并堅(jiān)決制止違章行為,加大懲處力度,從強(qiáng)化管理上提升安全管理的水平。

 ?。ㄈ?qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全管理,認(rèn)真教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。加強(qiáng)各種操作人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù),未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。

  三捷科技(廈門(mén))有限公司“3·4”一般事故調(diào)查組

  2020年4月10日