2020年3月8日7時20分許，大成工程建設集團有限公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目部，6名模板工人在茂林互通主線橋H11#墩柱組織施工時,發(fā)生鋼筋籠坍塌致1人死亡、1人重傷的一般事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)廈門市翔安區(qū)人民政府授權，區(qū)應急管理局聯(lián)合新店鎮(zhèn)人民政府、廈門市公安局翔安分局、區(qū)建設與交通局、區(qū)總工會等部門,組成翔安區(qū)新店“3·8”一般事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查?，F(xiàn)報告如下：

　　一、基本情況

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　　大成工程建設集團有限公司（以下簡稱“大成公司”）是溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段中標施工單位。該公司2000年1月24日成立，法定代表人：高某某，注冊資本：伍億壹仟萬元，注冊地址：廈門市思明區(qū)南投路1號1301單元，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200155000670L，《安全生產(chǎn)許可證》編號：（閩）JZ安許證字〔2005〕000381，有效期至2022年8月22日。《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》國家級資質(zhì)編號：D135046901，資質(zhì)類別級等級：公路工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、橋梁工程專業(yè)承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級、公路路基工程專業(yè)承包壹級、公路交通工程（公路安全設施）專業(yè)承包壹級，有效期：2021年2月23日；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》省級資質(zhì)編號：D235018530，資質(zhì)類別級等級：建筑工程施工總承包貳級，有效期：2021年6月30日；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》市級資質(zhì)編號：D335018537，資質(zhì)類別級等級：城市及道路照明工程專業(yè)承包壹級、環(huán)保工程專業(yè)承包壹級、水利水電工程施工總承包叁級，有效期：2021年5月8日。

　　（二）相關單位基本情況

　　代建單位：廈門市市政建設開發(fā)有限公司（以下簡稱“市政建設公司”）為溪東路（翔安區(qū)南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段代建單位，法定代表人：吳某某，成立時間：2009年10月30日，注冊地址：廈門市湖里區(qū)云頂中路2777號市政大廈南樓20樓，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200426605365P。

　　監(jiān)理單位：合誠工程咨詢集團股份有限公司（以下簡稱“合誠公司”）為溪東路（翔安區(qū)南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段監(jiān)理單位，法定代表人：黃某某1，成立時間： 1995年10月11日，注冊資本：壹億零貳佰伍拾萬元，注冊地址：廈門市湖里區(qū)枋鐘路2368號1101-1104單元，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200260149960M。

　?。ㄈ┐蟪晒境薪ǖ南獤|路（翔安區(qū)南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目及相關基本情況

　　大成公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目起于翔安南路，終于機場快速路，總體分為兩部分：茂林互通(K4+736-K5+482.5)和蓮河（K5+482.5-K7+288.5），長度2.5公里，按城市快速路（結合公路）標準建設，主要建設道路（含施工交通組織）、橋梁、特殊路基、雨水、污水、綠化等工程。2019年5月，大成公司中標該項目施工單位，合誠公司中標該項目監(jiān)理單位，工程監(jiān)督單位為廈門市建設工程質(zhì)量安全站。2019年6月，施工單位進場，8月19日正式開工，工期40個月。受疫情影響，項目施工暫停。2020年2月12日，項目正式復工。目前，項目還在建設當中。

　　其中，事故橋墩H11#墩柱的中心樁號HK0+419.79，總體高度19.525米，總重量22.583噸，第一節(jié)高度約為10米的墩柱已經(jīng)完成水泥澆筑。2020年3月4日至7日，第二節(jié)鋼筋籠綁扎完成，但并未報驗驗收，2020年3月8日，模板工人進入場地準備進行模板吊裝作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年3月7日16時許，鋼筋組工人（王某某帶班）完成H11#墩柱第二節(jié)鋼筋籠綁扎。在綁扎過程中，對鋼筋籠采取臨時加固進行約束。即：在梯籠第二層（距梯籠頂端下約2米的位置）用規(guī)格10×10厘米、長約2米的方木緊靠鋼筋籠進行加固約束；在梯籠每一層位置用1根拉鉤筋把主筋固定在梯籠上進行加固約束；在距鋼筋籠頂端下約0.4米的位置用帆布帶（寬度約為7-8厘米）把鋼筋籠和梯籠進行連接加固約束。在綁扎完成后，鋼筋工人發(fā)現(xiàn)鋼筋籠向東南側(cè)傾斜，遂使用已經(jīng)固定的帆布帶進行調(diào)整糾正，但仍然存在傾斜扭曲問題，且沒有向任何人報告。

　　2020年3月7日17時許，模板組工人（龔某某帶班）發(fā)現(xiàn)鋼筋籠向東南側(cè)傾斜，遂在H11#墩柱第二節(jié)，西北側(cè)用2條手搖葫蘆將鋼筋籠中部與梯籠連接進行加固約束，東南側(cè)用1條吊帶將鋼筋籠與梯籠連接，但吊帶并未受力，兩個位置均在梯籠頂端下約3米處。

　　2020年3月8日6時30分許，模板組帶班人員龔某某帶領模板工人鄭某某1、鄭某某2、袁某某、龔某、李某某、陳某某、楊某某、黃某某2在H11#墩柱施工現(xiàn)場進行模板作業(yè)準備工作。

　　2020年3月8日6時40分許，鄭某某1、鄭某某2、袁某某開始上梯籠頂層為鋼模順利下放準備移動方木。

　　2020年3月8日7時許，汽車起重機司機林某某1來到H11#墩柱開始操作汽車起重機。

　　2020年3月8日7時20分許，模板工人鄭某某1、鄭某某2在頂層移動方木，袁某某到達梯籠頂層下一層位置，龔某、李某某攜帶扳手、螺絲等作業(yè)工具到達梯籠頂層下二層的位置，陳某某到達第一節(jié)墩柱水泥澆筑完成的位置，楊某某、黃某某2在H11#墩柱西北側(cè)約15米鋼模暫放位置打磨鋼模，龔某某在H11#墩柱西北側(cè)約20米的位置準備坐車離開，汽車起重機大臂伸展即將完全打開。此時，墩身鋼筋籠失穩(wěn)帶動梯籠發(fā)生坍塌，致鄭某某1死亡、鄭某某2重傷。

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　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“110”、“120”救援電話，“120”救護車到達事故現(xiàn)場后，鄭某某1被送至翔安醫(yī)院進行搶救，后救治無效確認死亡，鄭某某2被送至廈門大學附屬第一醫(yī)院進行搶救，袁某某、龔某、李某某、陳某某被送至蓮花醫(yī)院進行治療。

　　2020年3月8日，區(qū)應急管理局接到區(qū)公共安全管理中心轉(zhuǎn)辦的一起事故信息，值班員立即向局帶班領導報告，區(qū)應急管理局立即指派執(zhí)法人員趕至事故現(xiàn)場開展事故處置及調(diào)查。相關領導先后趕至現(xiàn)場組織指揮救援，事故可能造成的進一步損失得到了有效控制。

　　2020年3月8日，廈門市人民政府安全生產(chǎn)委員會對新店“3·8”一般事故實施掛牌督辦。

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　　2020年3月12日，大成公司與鄭某某1家屬達成賠償協(xié)議，死難者家屬善后工作處理完畢。

　　目前，重傷者鄭某某2在廈門大學附屬第一醫(yī)院護理恢復當中，情況穩(wěn)定。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　鄭某某1，男，漢族，1965年2月1日出生，公民身份號碼：36232119650201****，戶籍住址：江西省上饒市信州區(qū)秦峰鄉(xiāng)新塘村孔家山073號，在本次事故中死亡。

　　鄭某某2，男，漢族，1975年1月8日出生，公民身份號碼：35052419750108****，戶籍住址：福建省安溪縣西坪鎮(zhèn)，在本次事故中重傷。

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　　事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣148萬元（不含傷者醫(yī)療費用）。

　　四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

　　經(jīng)勘驗事故現(xiàn)場、詢問有關證人、查閱有關資料及事故專家組意見，事故調(diào)查組對事故原因如下分析：

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　　1.直接原因

　　模板工人鄭某某1、鄭某某2、袁某某在H11#墩柱梯籠的頂層位置拆除鋼筋籠臨時約束方木時，鋼筋籠發(fā)生搖擺，帶動墩柱輔助設施梯籠發(fā)生坍塌，致鄭某某1死亡，鄭某某2重傷。

　　2.間接原因

　　大成公司：安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。安全生產(chǎn)教育培訓落實有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，整治不及時，生產(chǎn)安全事故應急預案設想不全面，演練不落實。擅自使用沒有國家標準的墩柱輔助設施梯籠，鋼筋籠臨時加固措施的安全性考慮不到位，未經(jīng)過第二節(jié)鋼筋籠驗收合格就盲目組織模板吊裝作業(yè)，未有管理技術人員到場監(jiān)督管理模板吊裝作業(yè)，未按安全要求設置輔助加固措施纜風繩及地釘，未制定2020年度安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未對施工新員工進行安全教育培訓考核，未對施工新員工進行安全技術交底，未制定鋼筋籠坍塌事故專項安全生產(chǎn)事故應急救援預案，未定期組織開展應急救援預案活動，未對已列入重大危險源安全管控的模板作業(yè)現(xiàn)場設置安全警示標志，對本起事故的發(fā)生負有責任。

　　合誠公司：人員履職不到位，制度落實不堅決，消除隱患不及時,未能督促施工單位落實安全生產(chǎn)責任制。在實施工程監(jiān)理過程中，未對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)沒有國家標準的墩柱輔助設施梯籠要求施工單位進行整改,未對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不符合安全要求的輔助加固措施纜風繩及地釘要求施工單位進行整改,未對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲進行立即制止并上報，對本起事故的發(fā)生負有責任。

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　　經(jīng)調(diào)查組認定，翔安區(qū)新店鎮(zhèn)“3·8”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

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　　大成公司：該項目的施工單位，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。安全生產(chǎn)教育培訓落實有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，生產(chǎn)安全事故應急預案制定設想不全面，演練不落實，施工現(xiàn)場管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款、第二十五條第一款、第三十二條、第三十八條第一款、第四十條、第四十一條和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局給予行政處罰，同時建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關法律、法規(guī)進行處理。

　　合誠公司：該項目的監(jiān)理單位，人員履職不到位，消除隱患不及時，制度落實不堅決，尤其是發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，未要求施工單位整改，也未及時進行上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局給予行政處罰，同時建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關法律、法規(guī)進行處理。

　?。ǘ┫鄳藛T處理建議

　　高某某：大成公司董事長兼法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，對項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，安全生產(chǎn)教育培訓落實有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，整治不及時，生產(chǎn)安全事故應急預案制定設想不全面，演練不落實，施工現(xiàn)場管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之第一款第三項、第五項、第六項和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局給予行政處罰。

　　陳某某2：大成公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段的項目經(jīng)理，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，對項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，安全生產(chǎn)教育培訓落實有缺失，安全生產(chǎn)事故隱患排查不徹底，整治不及時，生產(chǎn)安全事故應急預案制定設想不全面，演練不落實，施工現(xiàn)場管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關法律、法規(guī)進行處理。

　　王某某：大成公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目部H11#墩柱鋼筋班帶班人員，未認真履行帶班人員崗位職責，對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)鋼筋籠扭曲傾斜等隱患未向相關管理人員上報，而是采取安全性較低的臨時加固措施，且未向交接施工班組進行交接,對此次事故的發(fā)生負有責任。責成大成公司依據(jù)公司相關制度規(guī)定進行處理，并將處理結果報區(qū)應急管理局備案。

　　龔某某：大成公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目部H11#墩柱模板班帶班人員，未認真履行帶班人員職責，對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)鋼筋籠扭曲傾斜等隱患未向相關管理人員上報，而是采取安全性較低的臨時加固措施，且仍然帶領模板工人施工作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有責任。責成大成公司依據(jù)公司相關制度規(guī)定進行處理，并將處理結果報區(qū)應急管理局備案。

　　.   林某某2：合誠公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目的總監(jiān)理工程師，未認真履行工作職責，未能督促施工單位落實安全生產(chǎn)責任制，人員管理不到位，制度落實不堅決，隱患消除不及時，尤其是監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進行立即制止并上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關法律、法規(guī)進行處理。

　　尹某某：合誠公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目的橋梁專業(yè)監(jiān)理工程師，履職不到位，未能督促施工單位落實安全生產(chǎn)責任制，制度落實不堅決，隱患消除不及時，尤其是對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進行立即制止并上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關法律、法規(guī)進行處理。

　　胡某某：合誠公司溪東路（翔安南路-機場快速路段）（原翔安濱海東路）工程A標段項目的安全專業(yè)監(jiān)理工程師，履職不到位，未能督促施工單位落實安全生產(chǎn)責任制，制度落實不堅決，隱患消除不及時，尤其是對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)第二節(jié)鋼筋籠發(fā)生傾斜扭曲并未進行立即制止并上報，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由行業(yè)主管部門依據(jù)有關法律、法規(guī)進行處理。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┐蟪晒疽羁涛〗逃?，進一步落實安全生產(chǎn)主體責任，全面深入開展安全隱患排查活動，對于存在的安全隱患應采取高壓態(tài)勢堅決整改。要完善落實安全生產(chǎn)管理各項制度，要強化各類崗位人員履職盡責，要按照計劃要求組織安全生產(chǎn)事故應急救援演練，要按照規(guī)定對員工進行教育培訓考核和安全技術交底工作，要完善各類工種操作規(guī)程，要嚴格按照施工方案進行施工，要加強施工現(xiàn)場安全管理，嚴禁違章指揮、盲目施工，堅決做到“驗收完畢、交接清楚才動工”，防范安全生產(chǎn)事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┖险\公司要落實對監(jiān)理人員的管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)理人員要切實履行建設工程監(jiān)理職責，嚴格遵循建設工程安全監(jiān)理工作程序,健全完善監(jiān)理各類臺賬資料，做到依法履職。尤其要嚴格落實驗收審批環(huán)節(jié)，督促施工單位嚴格按橋梁墩柱施工方案組織施工,督促施工單位規(guī)范作業(yè)，并注重加強重點部位、重點環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，對于施工單位在工程建設過程中的隱患問題要及時發(fā)現(xiàn)并制止，制止不了的要及時向相關部門報告。

　　（三）市政建設公司要進一步加強對總包單位、監(jiān)理單位對于項目能夠安全生產(chǎn)的協(xié)調(diào)管理，明確各自安全生產(chǎn)責任，組織施工單位、設計單位以及監(jiān)理單位對施工方案全面梳理，排查安全隱患，尤其是要對施工單位的各項施工活動加強督管理，督促施工單位嚴抓規(guī)章制度落實，切實落實好安全生產(chǎn)主體責任。

　　大成工程建設集團有限公司“3·8”一般事故調(diào)查小組  

　　2020年4月10日