12月26日下午17：52分，在位于湖北省十堰市張灣區(qū)西城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫10噸起重機(jī)（行車）平臺，發(fā)生一起一般起重傷害事故，導(dǎo)致1人死亡。截至目前，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)132萬元（不包含事故處罰）。近日事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布。

事故發(fā)生經(jīng)過

12月26日下午17點(diǎn)52分，十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫白班組裝卸工人王振娃、高勛貴將鋼筋捆好后掛在起重機(jī)設(shè)備（行車）吊鉤上，起重機(jī)設(shè)備（行車）操作員張宏菊準(zhǔn)備起吊時發(fā)現(xiàn)起重機(jī)起重小車上定滑輪鋼絲繩脫槽，張宏菊正準(zhǔn)備給值班主管楊文平打電話安排維修人員過來檢修，王振娃自行上行車平臺（行車平臺離地面高度為10.56米），拆除電動機(jī)傳動軸上的防護(hù)罩進(jìn)行檢查，并讓高勛貴在下面把鋼絲繩往上提，自己勾拉鋼絲繩使其歸位。

王振娃在撥動鋼絲繩回位后，未將電動機(jī)傳動軸上的防護(hù)罩安裝歸位，便示意行車工張宏菊啟動起升機(jī)構(gòu)，行車工稍稍啟動了起升機(jī)構(gòu)等待王振娃反饋。約17時58分，張宏菊聽到地面裝卸工高勛貴喊地上有血，立即關(guān)閉設(shè)備電源，上行車平臺查看情況，發(fā)現(xiàn)王振娃俯身倒在電動機(jī)傳動軸和主卷揚(yáng)卷筒之間且已昏迷，手套和血跡墜落地面。

事故直接原因

王振娃安全意識淡薄，在不具備起重機(jī)械設(shè)備檢維修資質(zhì)的情況下，違規(guī)進(jìn)入行車上小車平臺進(jìn)行檢維修，并違章指揮行車操作工張宏菊啟動起升機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致其所穿中長棉衣左側(cè)下擺被行車小車高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸上的螺絲掛住并被轉(zhuǎn)軸帶倒，頭部和左前臂快速撞上主卷揚(yáng)卷筒，俯身倒在電動機(jī)傳動軸和主卷揚(yáng)卷筒之間，其后又導(dǎo)致左胸部和頭部受到機(jī)械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效后死亡。

對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任人員處理建議

1.建議免于追究責(zé)任的人員

王振娃，安全意識淡薄，不具備起重機(jī)械設(shè)備檢維修資質(zhì)且未著工作服的情況下，違規(guī)進(jìn)入起重機(jī)械上小車平臺進(jìn)行檢修，并違章指揮起重機(jī)操作人員啟動起重機(jī)起升機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致其被電動機(jī)傳動軸帶倒，左胸部和頭部受到機(jī)械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效死亡，對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.建議給予行政處罰的人員

王天平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司總經(jīng)理、“福堰鋼鐵公司安委會”主任，對公司的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)由張灣區(qū)應(yīng)急管理局對其給予行政處罰。

3. 建議事故單位追究責(zé)任的人員

（1）鄭玉鶯，男，十堰福堰鋼鐵有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，未有效督促公司相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促下級落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任制不到位，組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正特種設(shè)備操作人員未持證上崗的情況，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（2）徐宗前，男，中共黨員，十堰福堰鋼鐵有限公司安環(huán)部部長、專職安全生產(chǎn)管理員，負(fù)責(zé)公司日常的安全生產(chǎn)管理工作。對軋鋼車間起重安全作業(yè)監(jiān)督檢查不細(xì)致，導(dǎo)致未持有效特種設(shè)備操作證的人員從事起重機(jī)械設(shè)備操作的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象長期存在，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（3）陳寶賓，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間主任、福堰鋼鐵公司安委會成員，負(fù)責(zé)軋鋼車間設(shè)施設(shè)備、人員協(xié)調(diào)、生產(chǎn)流程、工作安排、生產(chǎn)安全等職責(zé)，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未有效督促現(xiàn)場起重作業(yè)人員嚴(yán)格遵守執(zhí)行起重安全技術(shù)操作規(guī)程，安排未持有效特種設(shè)備操作證的人員從事起重機(jī)械設(shè)備操作，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（4）楊文平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間值班主管，負(fù)責(zé)軋鋼車間的安全調(diào)度指揮。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效監(jiān)督、檢查現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)起重安全作業(yè)法規(guī)及安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。

（5）張宏菊，女，十堰福堰鋼鐵有限公司天車工，負(fù)責(zé)26#當(dāng)班行車的操作。在行車出現(xiàn)故障后，雖然對違規(guī)進(jìn)入起重機(jī)械上小車平臺進(jìn)行檢修的王振娃進(jìn)行了勸阻，但是未嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)械設(shè)備操作規(guī)程，在王振娃違規(guī)進(jìn)行檢修作業(yè)時仍然盲目聽從指揮操作行車，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

附件：起重機(jī)械安全知識

起重傷害事故是指在進(jìn)行各種起重作業(yè)（包括吊運(yùn)、安裝、檢修、試驗(yàn)）中發(fā)生的重物（包括吊具、吊重或吊臂）墜落、夾擠、物體打擊、起重機(jī)傾翻、觸電等事故。

起重傷害事故形式：

1)重物墜落

吊具或吊裝容器損壞、物件捆綁不牢、掛鉤不當(dāng)、電磁吸盤突然失電、起升機(jī)構(gòu)的零件故（特別是制動器失靈，鋼絲繩斷裂）等都會引發(fā)重物墜落。處于高位置的物體具有勢能，當(dāng)墜落時，勢能迅速轉(zhuǎn)化為動能，上噸重的吊載意外墜落，或起重機(jī)的金屬結(jié)構(gòu)件破壞、墜落，都可能造成嚴(yán)重后果。

2)起重機(jī)失穩(wěn)傾翻

起重機(jī)失穩(wěn)有兩種類型：一是由于操作不當(dāng)（例如超載、臂架變幅或旋轉(zhuǎn)過快等）、支腿未找平或地基沉陷等原因使傾翻力矩增大，導(dǎo)致起重機(jī)傾翻；二是由于坡度或風(fēng)載荷作用，使起重機(jī)沿路面或軌道滑動，導(dǎo)致脫軌翻倒。

3)擠壓

起重機(jī)軌道兩側(cè)缺乏良好的安全通道或與建筑結(jié)構(gòu)之間缺少足夠的安全距離，使運(yùn)行或回轉(zhuǎn)的金屬結(jié)構(gòu)機(jī)體對人員造成夾擠傷害；運(yùn)行機(jī)構(gòu)的操作失誤或制動器失靈引起溜車，造成碾壓傷害等。

4)高處跌落

人員在離地面大于2m的高度進(jìn)行起重機(jī)的安裝、拆卸、檢查、維修或操作等作業(yè)時，從高處跌落造成的傷害。

5)觸電

起重機(jī)在輸電線附近作業(yè)時，其任何組成部分或吊物與高壓帶電體距離過近，感應(yīng)帶電或觸碰帶電物體，都可以引發(fā)觸電傷害。

6)其他傷害

其他傷害是指人體與運(yùn)動零部件接觸引起的絞、碾、戳等傷害；液壓起重機(jī)的液壓元件破壞造成高壓液體的噴射傷害；飛出物件的打擊傷害；裝卸高溫液體金屬、易燃易爆、有毒、腐蝕等危險品，由于墜落或包裝捆綁不牢破損引起的傷害等。

1．安全站位

在吊裝作業(yè)中，吊桿下、吊物下、被吊物起吊前區(qū)、導(dǎo)向滑輪鋼繩三角區(qū)、快繩周圍、站在斜拉的吊鉤或?qū)蚧喪芰Ψ较虻榷际鞘治ｋU的，一且發(fā)生危險極不易躲開。所以，工作人員的站位非常重要，不但自己要時刻注意，還需要互相提醒、檢查落實(shí)，以防不測。

2．正確認(rèn)知吊索具安全系數(shù)

吊裝作業(yè)中，工作人員無吊索具安全系數(shù)的正確認(rèn)知，往往以不斷為使用的依據(jù)，致使超重作業(yè)總是處在危險狀態(tài)。

3．拆除作業(yè)中一定要對遭遇的各種因素有預(yù)見性

比如：物件估重，切割的徹底性，拆除件受擠壓增加荷重，連接部位未經(jīng)檢查就強(qiáng)行起吊等。

4．杜絕失誤性操作

吊裝作業(yè)與很多施工不一樣，涉及面大，經(jīng)常使用不同單位、不同類型的吊車。日常操作習(xí)慣、性能、指揮信號的差異等因素很容易引發(fā)誤操作，所以要特別謹(jǐn)慎。

5．對被吊物體綁扎一定要牢

高空吊裝拆除時對被吊物要采取“鎖”而不是“兜”；對被吊物的尖銳棱角要采取“墊”的措施。

6．滾筒纏繩不緊

大件吊裝拆除，吊車或機(jī)動卷揚(yáng)機(jī)滾筒上纏繞的鋼繩排列較松，致使受大負(fù)荷的快繩勒進(jìn)繩束，造成快繩劇烈抖動，極易失穩(wěn)，結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)繼續(xù)作業(yè)危險，停又停不下來的尷尬局面。

7．臨時吊鼻焊接不牢

(1)臨時吊鼻焊接強(qiáng)度不夠。這里所講的焊接強(qiáng)度不夠，是指由于焊接母材表面銹蝕，施焊前清除銹斑不徹底，造成焊肉外表美觀豐實(shí)，而實(shí)際焊肉與母材根本沒有熔解在一起，載荷增加或受到?jīng)_擊，便發(fā)生斷裂。

(2)吊鼻受力方向單一。在吊立或放倒長柱形物體時，隨著物體角度的變化，吊鼻的受力方向也在改變，而這種情況在設(shè)計(jì)與焊接吊鼻中考慮不足，致使有缺陷的吊鼻在起重作業(yè)中突然發(fā)生折斷(掰斷)。這類情況需要事先在吊鼻兩側(cè)焊接立板，立板大小厚度最好由技術(shù)人員設(shè)計(jì)。

(3)吊鼻焊接材料與母材不符及非正式焊工焊接。

8．吊裝工具或吊點(diǎn)選擇不當(dāng)

設(shè)立吊裝工具或借助管道、結(jié)構(gòu)等作吊點(diǎn)吊物缺乏理論計(jì)算，靠經(jīng)驗(yàn)估算的吊裝工具或管道、結(jié)構(gòu)吊物承載力不夠或局部承載力不夠，一處失穩(wěn)，導(dǎo)致整體坍塌。

9．滑輪、繩索選用不合理

設(shè)立起重工具時，對因快繩夾角變化而導(dǎo)致滑輪和拴滑輪的繩索受力變化的認(rèn)識不足，導(dǎo)向滑輪噸位選擇過小，拴滑輪的繩索選擇過細(xì)，受力過載后造成繩斷輪飛。

10．無載荷吊索具意外兜掛物體

有很多事故是這樣發(fā)生的，起重工作已經(jīng)結(jié)束，當(dāng)?shù)蹉^帶著空繩索具運(yùn)行時，自由狀態(tài)下的吊索具掛拉住已摘鉤的被吊物或其它物體，操作的司機(jī)或指揮人員如反應(yīng)不及時，瞬間事故便發(fā)生了，而這類事故對作業(yè)人員和起重機(jī)具具有非常惡劣的后果。

11．起重吊裝施工方案與實(shí)際作業(yè)脫節(jié)

主要表現(xiàn)為內(nèi)容不全，缺乏必要的數(shù)據(jù)或施工方法與實(shí)際操作情況不符，使施工方案變?yōu)閼?yīng)付上級檢查過關(guān)的擋箭牌，而沒有起到指導(dǎo)施工的作用。

12．空中懸吊物較長時間沒有加封安全保險繩

有的設(shè)備或構(gòu)件由于安裝工藝程序要求，需要先懸吊空中后就位固定，而有的懸吊物在空中停留時間較長，如果沒有安全保險繩，一旦受到意外震動、沖擊或焊把線等傷害，將造成懸吊物墜落的嚴(yán)重后果。

13．工序交接不清或多單位施工工序平衡有漏洞

如有的結(jié)構(gòu)或平臺上一班拆除但下班交接不清楚，張三搭的棚子能否上人王五不知道，甲單位切斷了平臺梁而乙單位繼續(xù)往平臺上放重物，以致造成臨時支撐過載。結(jié)果是問題發(fā)生了，還不知道是怎么回事。

14．施工忙于進(jìn)度確認(rèn)不夠

吊車站位沒有進(jìn)行地下咨詢；作業(yè)前對吊運(yùn)物重量確認(rèn)不準(zhǔn)及周圍環(huán)境中的高壓線路、運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備、煤氧管道泄漏點(diǎn)等隱患和業(yè)主單位的安全警示標(biāo)志沒有及時發(fā)現(xiàn)而吃大虧。

15．使用帶有“毛病”的吊索具

有些人為了省事，找根繩扣就用，殊不知這是別人扔的報(bào)廢的繩扣，有的受過內(nèi)傷，有的局部退過火，還有的讓電焊打過，而這些毛病和問題是不容易檢查出來的；還有的貪圖便宜購買非正式廠家生產(chǎn)的滑輪、吊環(huán)等不合格吊具，使工人作業(yè)時提心吊膽。為了確保施工安全，請不要用別人扔的繩扣，對損壞報(bào)廢的繩扣及時切斷，防止他人誤用；不要購買非正式廠家生產(chǎn)的吊具。

16．將麻繩當(dāng)作安全繩

因?yàn)槁槔K的承載性能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及鋼繩，而且麻繩在日常保管及使用中極易遭受損害而降低抗拉力，所以，使用麻繩作安全繩起不到安全作用，反而使人產(chǎn)生心理依賴造成事故。

17．未設(shè)警示區(qū)

大件吊裝及高空作業(yè)下方危險區(qū)域未及時拉設(shè)安全警示區(qū)和安排安全監(jiān)護(hù)人，導(dǎo)致他人不明情況進(jìn)入危險區(qū)域而發(fā)生事故。

18．吊車長臂桿吊重物對“剎桿”考慮不周

吊車長臂桿起吊重物時，由于吊車臂桿受力下“剎”，桿頭與重物重心垂直線改變，如起桿調(diào)正不準(zhǔn)，將造成被吊重物瞬間移位，如作業(yè)人員考慮不周，沒采取回避措施(特別是在空中)，就可能是一起事故。

19．兩車同抬翻轉(zhuǎn)一件物品計(jì)重不準(zhǔn)

由于翻轉(zhuǎn)中重心在變換，如果計(jì)算不準(zhǔn)，特別容易導(dǎo)致其中一臺吊車過載失穩(wěn)而發(fā)生問題，這方面如果發(fā)生問題不但威脅到人的安全，而且機(jī)械經(jīng)濟(jì)損失巨大，歷史上有深刻的教訓(xùn)，需要特別引起施工及技術(shù)人員的重視。

20．危險區(qū)域作業(yè)未采取必要的防范措施

如在天車梁上作業(yè)，事先與天車司機(jī)聯(lián)系確認(rèn)不夠或因天車司機(jī)忙中出錯的誤操作，由于未采取掛警示旗、警示燈、設(shè)車檔等措施，致使天車突然出現(xiàn)，施工人員躲避不及發(fā)生意外。

21．對氣候影響考慮不足

露天未安裝完的龍門吊等起重設(shè)備沒采取可靠的封固措施，使用中暫停的塔吊吊鉤沒升到安全位置或錨封在較輕的重物上等，一陣風(fēng)刮來便可能造成事故，有時突然出現(xiàn)陣風(fēng)暴雨使電源短路，想抬鉤都來不及。所以，養(yǎng)成良好的施工作業(yè)習(xí)慣非常重要。再有，風(fēng)天大件吊裝必須要考慮風(fēng)載對吊車的影響因素，有危險或風(fēng)力超過安全規(guī)定時不要作業(yè)。