2015年3月23日9時(shí)40分左右，國(guó)網(wǎng)保定供電公司在110KV朝陽(yáng)路變電站1號(hào)主變單元進(jìn)行春檢試驗(yàn)時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失155萬(wàn)元。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，保定市新市區(qū)人民政府于2015年3月30日成立了由區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、先鋒街道辦事處等有關(guān)部門人員參加的“國(guó)網(wǎng)保定供電分公司110KV朝陽(yáng)路‘3?23’觸電事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　國(guó)網(wǎng)河北省電力公司保定供電分公司(以下簡(jiǎn)稱國(guó)網(wǎng)保定供電公司)。成立于1983年12月1日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130600300017153，經(jīng)濟(jì)類型全民所有制分支機(jī)構(gòu)(非法人)，隸屬于國(guó)網(wǎng)河北省電力公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所位于保定市陽(yáng)光北大街138號(hào)，負(fù)責(zé)人王軍利，經(jīng)營(yíng)范圍電力銷售，農(nóng)電器材及工礦企業(yè)電力器材、配套設(shè)備。有員工1929人，上年銷售收入121.69億元。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　按照國(guó)網(wǎng)保定供電公司檢修計(jì)劃安排，2015年3月23日，將對(duì)110KV朝陽(yáng)路變電站部分設(shè)備進(jìn)行試驗(yàn)、檢修等工作。本次工作共有六個(gè)專業(yè)班組進(jìn)行作業(yè)，工作總負(fù)責(zé)人喬紅軍(變電檢修室技術(shù)監(jiān)督專責(zé))，工作票許可人孫建榮(變電運(yùn)維室聯(lián)盟路運(yùn)維班主值)，工作票簽發(fā)人趙飛(變電檢修室開關(guān)一次專責(zé))，工作票編號(hào)13D1021503028。其中變電檢修三班負(fù)責(zé)501開關(guān)柜全回路電阻測(cè)試等工作，班組負(fù)責(zé)人張海巖(變電檢修三班班長(zhǎng))，作業(yè)小組工作負(fù)責(zé)人劉樹元(變電檢修三班專責(zé)工)，作業(yè)人員孫伯威、陳學(xué)紅(二人均為變電檢修三班初級(jí)工)。

　　3月23日8時(shí)02分，運(yùn)維人員設(shè)備停電操作完畢并按照工作票要求布置現(xiàn)場(chǎng)安全措施后，工作許可人孫建榮，帶領(lǐng)總工作負(fù)責(zé)人喬紅軍及各班組工作負(fù)責(zé)人共同檢查運(yùn)維人員所做的安全措施，辦理工作許可手續(xù)。完畢后，總工作負(fù)責(zé)人喬紅軍向全體參加當(dāng)日工作的人員交待安全措施、帶電部位、危險(xiǎn)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，并與各班組負(fù)責(zé)人辦理工作開工手續(xù)。

　　8時(shí)12分開始，各班組分別組織進(jìn)行班組級(jí)安全技術(shù)交底。張海巖帶領(lǐng)劉樹元、陳學(xué)紅、孫伯威到10KV開關(guān)室，列隊(duì)交待工作內(nèi)容及安全措施，并到501柜后指明地線位置，指出“10KV3號(hào)母線帶電”，但未指明具體帶電部位。8時(shí)20分，作業(yè)小組工作負(fù)責(zé)人劉樹元對(duì)小組工作人員陳學(xué)紅、孫伯威進(jìn)行小組安全技術(shù)交底，并重述了“10KV3號(hào)母線帶電，501電流互感器柜內(nèi)母線帶電”的注意事項(xiàng)，陳學(xué)紅、孫伯威分別在安全控制卡學(xué)習(xí)確認(rèn)欄簽字確認(rèn)，然后進(jìn)行501開關(guān)及501-3刀閘手車的例行試驗(yàn)及柜體檢查工作。

　　9時(shí)30分左右，變電檢修三班作業(yè)小組開始進(jìn)行10KV501主進(jìn)開關(guān)柜全回路電阻測(cè)試工作。張海巖進(jìn)行了工作分工，由張海巖帶領(lǐng)孫伯威到開關(guān)柜后進(jìn)行試驗(yàn)前準(zhǔn)備工作，由劉樹元帶領(lǐng)陳學(xué)紅在開關(guān)柜前進(jìn)行推手車進(jìn)柜工作。張海巖、孫伯威將試驗(yàn)所用工器具、電源纜軸等物品放到開關(guān)柜后，張海巖離開501開關(guān)柜后柜到西側(cè)過道看后幾天的工作計(jì)劃。

　　9時(shí)40分，孫伯威在無人監(jiān)護(hù)的情況下打開了501開關(guān)柜后柜上柜門內(nèi)母線橋小室蓋板(小室內(nèi)部有帶電的10KV3號(hào)母線，橫跨過垂直方向的主變進(jìn)線母線橋，并處外側(cè))，誤觸碰10KV帶電母線(根據(jù)醫(yī)院鑒定證明，判斷為通過其雙手、柜體形成放電通道)，孫伯威大喊并倒地。

　　(二)事故救援過程。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)其他工作人員立即對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并撥打120急救電話。9時(shí)55分，急救車到達(dá)并將傷員送至保定市第二醫(yī)院。12時(shí)22分，傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　孫伯威(變電檢修三班工作班成員)違反《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》Q/GDW1799.1-2013(以下簡(jiǎn)稱安規(guī))及作業(yè)指導(dǎo)書的相關(guān)規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下擅自打開501開關(guān)后柜上柜門內(nèi)母線橋小室蓋板，誤觸碰帶電母線，造成觸電。

　　(二)間接原因。

　　1.班組工作負(fù)責(zé)人張海巖違反《安規(guī)》規(guī)定，帶領(lǐng)孫伯威來到開關(guān)柜后做開關(guān)柜全回路電阻測(cè)試準(zhǔn)備工作，作為監(jiān)護(hù)人擅自離開作業(yè)地點(diǎn)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

　　2.工作準(zhǔn)備不充分，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)不全面。設(shè)備安裝后，現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)10KV501進(jìn)線開關(guān)柜內(nèi)母線布置方式不清楚，沒有提前開展現(xiàn)場(chǎng)勘察，沒有對(duì)10kV#3母線帶電情況進(jìn)行深入分析，沒有針對(duì)501開關(guān)柜后上柜10kV#3母線帶電的危險(xiǎn)點(diǎn)采取有效預(yù)控措施，現(xiàn)場(chǎng)安全措施不完備。

　　3.管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位。到崗到位人員未按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真履行職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)安全措施不完備的問題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)違章行為。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因違章操作、安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)建議公司內(nèi)部處理人員。

　　1.張海巖，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電檢修室變電檢修三班班長(zhǎng)，當(dāng)日班組工作負(fù)責(zé)人，違反《安規(guī)》規(guī)定，作為監(jiān)護(hù)人擅自離開作業(yè)地點(diǎn)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政留用察看兩年的處分，撤消班長(zhǎng)職務(wù)，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　2.趙飛，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電檢修室專責(zé)，當(dāng)日工作票簽發(fā)人、10KV設(shè)備區(qū)作業(yè)安全監(jiān)督，所簽發(fā)工作票的安全措施不完備，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的違章行為，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政留用察看一年的處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　3.喬紅軍，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電檢修室專責(zé)，當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)總工作負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真組織分析現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)安全措施予以完善，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的違章行為，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過的處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　4.孫建榮，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電運(yùn)維室聯(lián)盟路運(yùn)維班，當(dāng)日工作許可人，對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)布置的安全措施進(jìn)行補(bǔ)充，但不完備，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　5.劉樹元，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電檢修室變電檢修三班，當(dāng)日小組工作負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真組織本小組工作的安全風(fēng)險(xiǎn)分析并提出相關(guān)措施，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的違章行為，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過的處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　6. 郭猛，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電檢修室副主任，對(duì)作業(yè)人員未盡到監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過處分，免去其變電檢修室副主任職務(wù)，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　7. 陳磊，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電檢修室主任，對(duì)安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　8. 佟智勇，國(guó)網(wǎng)保定供電公司變電運(yùn)維室主任，對(duì)安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記過處分，并處罰金15000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　9. 梁爽，國(guó)網(wǎng)保定供電公司運(yùn)檢部代主任(檢修分公司代經(jīng)理)，對(duì)安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　10. 王利石，國(guó)網(wǎng)保定供電公司安全總監(jiān)兼安質(zhì)部主任，對(duì)安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政警告處分，并處罰金10000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　11. 王向東，國(guó)網(wǎng)保定供電公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成國(guó)網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報(bào)新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　(二)建議給予行政處罰人員。

　　12.王軍利，國(guó)網(wǎng)保定供電公司負(fù)責(zé)人、負(fù)責(zé)公司全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議新市區(qū)安監(jiān)局對(duì)其處上一年年收入30%的罰款，計(jì)4.7萬(wàn)元。

　　(三)對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　國(guó)網(wǎng)保定供電公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，違章、冒險(xiǎn)作業(yè)，且對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)疏于管理，缺少有效的監(jiān)督，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由新市區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)國(guó)網(wǎng)保定供電公司處25萬(wàn)元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)國(guó)網(wǎng)保定供電公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，立即采取行動(dòng)，開展安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問題和隱患，深刻剖析思想、作風(fēng)、紀(jì)律方面存在的差距和不足，制定有效措施，切實(shí)解決問題，夯實(shí)安全基礎(chǔ)。

　　(二)強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)與控制，確保現(xiàn)場(chǎng)安全措施完備。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)勘察，對(duì)變電站部分停電或特殊性的作業(yè)，組織檢修、運(yùn)行等相關(guān)人員提前進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，系統(tǒng)辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)，制定完善的控制措施。做好現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)前的危險(xiǎn)點(diǎn)再辨識(shí)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際補(bǔ)充完善安全措施。同時(shí)要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，嚴(yán)肅查處各種違章行為，提高現(xiàn)場(chǎng)安全管控水平。

　　(三)加強(qiáng)員工安全和技術(shù)培訓(xùn)。以《安規(guī)》為重點(diǎn)開展安全培訓(xùn)。強(qiáng)化管理人員和作業(yè)人員技術(shù)技能培訓(xùn)，使各級(jí)人員熟練掌握本崗位作業(yè)項(xiàng)目的危險(xiǎn)點(diǎn)、作業(yè)流程和技術(shù)要求，提升員工自保、互保和履職能力。