2021年10月26日，福海街道和平社區(qū)深圳市城市軌道交通12號線土建七工區(qū)和平站車站主體結構工程工地發(fā)生一起事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《 深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產安全事故報告和調查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設局、區(qū)總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位、相關單位及相關概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1. 施工單位：中電建市政建設集團深圳工程有限公司（以下簡稱中電建市政深圳公司），法定代表人：宋衛(wèi)強，統一社會信用代碼：91440300MA5G39W809，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：壹億元整，住所：深圳市寶安區(qū)福海街道塘尾社區(qū)建安路金星工業(yè)園金星商務大廈802，成立日期：2020年03月13日，公司經營范圍：建設工程項目管理、施工總承包等，資質類別及等級：市政公用工程施工總承包二級、建筑工程施工總承包二級等。

　　2. 勞務分包單位：河南同匯建筑勞務有限公司（以下簡稱同匯勞務公司），法定代表人：馮大偉，統一社會信用代碼：91510107MA6AFBHN50，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：鶴壁市淇濱區(qū)淇水大道蓮鶴大廈22樓2202室，成立日期：2010年8月31日，公司經營范圍：建筑勞務分包等，資質類別及等級：模板腳手架專業(yè)承包不分等級。

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　　1. 建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱地鐵集團公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區(qū)福中一路1016號地鐵大廈27-31層。

　　2. 監(jiān)理單位：深圳地鐵工程咨詢有限公司（以下簡稱地鐵咨詢公司），法定代表人：張健君，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300741213839B，住所：深圳市南山區(qū)桃源街道塘朗社區(qū)留仙大道東塘朗車輛段內綜合樓主樓1104，成立日期：2002年7月25日，公司經營范圍：工程項目管理、工程監(jiān)理等，資質類別及等級：工程監(jiān)理房屋建筑工程專業(yè)甲級、工程監(jiān)理市政公用工程專業(yè)甲級等。

　　（三）涉事工程相關概況

　　涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線主體工程12101標段，該工程共分有九個土建施工工區(qū)，其中事故發(fā)生地位于土建七工區(qū)的和平站工地內。

　　2018年3月份，地鐵集團公司將涉事工程發(fā)包給中國電建聯合體組織實施，并與之簽訂合同。中電建市政建設集團有限公司（以下簡稱中電建市政公司）為中國電建聯合體成員之一，根據《聯合體協議書》施工分工，由中電建市政公司負責深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建七工區(qū)的工程施工，具體包括：永和站（不含）—和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站—海上田園站（含）（3站4區(qū)間）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中電建市政公司將該工程未完工部分整體交由其子公司中電建市政深圳公司負責實施，中電建市政深圳公司任命張凱為七工區(qū)的項目經理。

　　2018年6月份，工程建設方地鐵集團公司將深圳市城市軌道交通12號線工程監(jiān)理12507標發(fā)包給地鐵咨詢公司，并簽訂有《工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理范圍為永和站（不含）—和平站、和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站、科技館站—海上田園站（含）（3站4區(qū)間），地鐵咨詢公司任命梁萬鵬為項目總監(jiān)。

　　2021年1月28日，中電建市政深圳公司與同匯勞務公司簽訂《深圳地鐵12號線土建七工區(qū)和平站主體結構工程合同書》，將深圳市城市軌道交通12號線和平站附屬結構工程施工勞務分包給同匯勞務公司，同匯勞務公司任命劉明森為該工程的項目負責人。

　　二、事故經過及救援情況

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　　2021年10月26日，同匯勞務公司工人鄭海成、張縣春、楊志敏、鄭國興在和平站負一層進行風閥墻的混凝土澆筑作業(yè)。12時30分許，4人在工地負一層吃完中午飯，準備進行另一條風閥墻的混凝土澆筑作業(yè)。楊志敏與鄭國興先行從南側第三根腳手架立柱處徒手爬上腳手架二層作業(yè)平臺，鄭海成、張縣春在南側第一根腳手架立柱南側商定由張縣春先上腳手架，鄭海成去腳手架對面的盾構吊出井邊緣拿一個白色的水桶。當鄭海成轉身剛走了八九步時，就突然聽到“啊”的一聲，轉過身看到張縣春倒在地上受傷。經查：

　　1. 事故發(fā)生位置位于和平站車站主體結構工程工地負一層26軸盾構吊出井旁腳手架處，工人需上到腳手架二層作業(yè)平臺進行混凝土澆筑作業(yè)，現場測得腳手架二層作業(yè)平臺至地面的高度約為3.48米。

　　2. 楊志敏與鄭國興筆錄反映事故發(fā)生時，兩人已經爬上腳手架二層作業(yè)平臺，而死者尚未攀爬至腳手架二層作業(yè)平臺。根據死者倒地位置判斷，死者是從腳手架南側靠盾構吊出井處第一排腳手架立柱處開始攀爬腳手架，該處腳手架僅一層，一層至地面的高度約為1.83米。死者墜落后沒有直接著地，倒地后腰部下方位置有雜亂堆放的腳手架連接桿，堆放高度約50至60厘米左右。

　　3.《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）第四部分分析說明第1點：檢驗見死者體表有廣泛性挫擦傷,肋骨多發(fā)性骨折伴肋間肌廣泛出血,胸椎橫斷性骨折,解剖見雙肺廣泛性挫裂傷及挫裂,肝臟組織挫碎,這種體表損傷相對較輕而內部重的特點,符合接觸鈍性物體（如高墜）所致。

　　4. 施工現場腳手架設置有登高作業(yè)用的梯子和施工通道。工人進行登高作業(yè)時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ 80-2016）第5.1.1條“登高作業(yè)應借助施工通道、梯子及其他攀登設施和用具”的規(guī)定。

　　5. 中電建市政深圳公司有對死者進行三級安全教育培訓，并提供有培訓和考核記錄，并制定有《腳手架安全操作規(guī)程》且在施工現場有張貼，工人進行登高作業(yè)時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，違反了《腳手架安全操作規(guī)程》第十條“作業(yè)人員嚴禁徒手攀爬腳手架進入作業(yè)平臺，必須由安全通道上下腳手架作業(yè)平臺”的規(guī)定。

　　6. 中電建市政深圳公司安全監(jiān)管缺位，未督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。

　　7. 同匯勞務公司安全監(jiān)管缺位，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。

　　8. 地鐵咨詢公司對項目工程有按要求進行巡檢，提供有監(jiān)理日志、安全會議紀要、安全檢查通報、安全隱患整改回復、工程暫停令等材料。事故當天上午按要求對風閥墻混凝土澆筑作業(yè)過程進行了旁站，事故發(fā)生時尚未開始進行混凝土澆筑作業(yè)，監(jiān)理人員尚未到場旁站。

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　　事故發(fā)生后，現場工人立即過去查看情況。由于張縣春倒地的位置雜物較多，鄭海成就叫楊志敏、鄭國興及聞訊趕來的工友一起協力將張縣春抬到旁邊平坦的地方，同時鄭海成呼叫同匯勞務公司施工現場負責人李志穎撥打120急救電話。120醫(yī)護人員到達現場后對張縣春進行了搶救，后經搶救無效死亡。廣東中一司法鑒定中心對死者張縣春做了死亡原因鑒定，出具的《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）鑒定意見：張縣春系因肺、肝臟器嚴重損傷致失血性休克死亡，其余損傷則加速了死亡過程。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況

　　事故共造成1人死亡，死者張縣春，男，48歲，河南省湯陰縣人。

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　　事故共造成直接經濟損失約為人民幣168萬元。

　　四、事故原因及性質

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　　張縣春在進行登高作業(yè)時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，導致事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。

　　2. 同匯勞務公司未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除工人違章違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。

　　3. 中電建市政深圳公司項目經理張凱履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。

　　4. 同匯勞務公司項目負責人劉明森履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。

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　　調查組認為，深圳市城市軌道交通12號線土建七工區(qū)和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

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　　1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條的規(guī)定，應對本起事故負主要責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 同匯勞務公司未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

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　　1. 中電建市政深圳公司項目經理張凱履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 同匯勞務公司項目負責人劉明森履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　3. 張縣春在進行登高作業(yè)時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，導致發(fā)生事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規(guī)定，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

　?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市市政工程質量安全監(jiān)督總站（以下簡稱市市政站）。

　　市市政站為事故項目的安全監(jiān)管部門，負責對該項目建筑工程質量和安全生產實施監(jiān)督管理。市市政站對事故項目組織了監(jiān)督小組進行日常監(jiān)督工作。市政站人員介入監(jiān)督至事故發(fā)生前，共監(jiān)督檢查110次，監(jiān)督頻率為3.26次/月，符合《項目監(jiān)督告知（計劃）書》中不少于0.66次/月的要求；對該項目簽發(fā)監(jiān)督文書共202份，其中《質量安全監(jiān)督檢查意見書》110份，《責令整改通知書》55份，《責令停工通知書》2份，《施工質量安全違規(guī)行為記分通知書》31份，《恢復施工通知書》2份，《擬中止質量安全監(jiān)督告知書》1份，《中止質量安全監(jiān)督告知書》1份。以上責令整改問題，責任單位均已將整改回復報告報送市市政站，市市政站按規(guī)定進行了核查。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲须娊ㄊ姓钲诠緫”酒鹗鹿实纳羁探逃?，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強對作業(yè)人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

　　2. 加強對施工現場的安全管理，建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患。

　　3. 加強對作業(yè)工人的管理，嚴格督促工人認真遵守安全生產規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　4. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規(guī)及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　?。ǘ┩瑓R勞務公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和安全生產條件。

　　2. 加強對作業(yè)人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

　　3. 加強對施工現場的安全管理，嚴格督促工人認真遵守安全生產規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　4. 建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患。

　　5. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規(guī)及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　?。ㄈ┑罔F集團公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強對承包單位的安全生產工作統一協調和管理，督促其嚴格遵守施工方案進行施工；

　　2. 加大對作業(yè)現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要督促施工單位及時整改。

　?。ㄋ模┑罔F咨詢公司處應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 認真履行監(jiān)理職責，嚴格落實施工現場帶班規(guī)定，加強對施工現場的巡檢，及時發(fā)現生產安全事故隱患；

　　2. 發(fā)現工程建設中存在質量或者施工安全隱患以及違法行為的，應當采取措施制止；不能有效制止的，應當報告主管部門、工程質量監(jiān)督或者施工安全監(jiān)督機構處理。

　?。ㄎ澹┬袠I(yè)主管部門應以此為戒，加強安全監(jiān)管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。