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關于深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包供電工程接觸網(wǎng)工程機場東車輛段工地“10·7”物體打擊死亡事故的調(diào)查報告

2021年10月7日,深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包供電工程接觸網(wǎng)工程機場東車輛段工地發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》(深寶府辦〔2020〕6號)的要求,由區(qū)應急管理局牽頭,寶安公安分局、市住房建設局、區(qū)總工會等部門參與,組成事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查處理工作?,F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:

  一、事故基本情況

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  1. 專業(yè)分包單位:中鐵十局集團電務工程有限公司(以下簡稱中鐵十局電務公司),法定代表人:張敬武,統(tǒng)一社會信用代碼:91370100163198795N,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資),住所:山東省濟南市高新區(qū)工業(yè)南路59號中鐵財智中心8號樓10-13層,成立日期:1993年2月15日,注冊資本:叁億元整(30000萬元人民幣),經(jīng)營范圍:機電安裝工程、鐵路電氣化工程等,資質(zhì)類別及等級:鐵路電務工程專業(yè)分包壹級、鐵路電氣化工程專業(yè)承包壹級。

  2. 勞務分包單位:鄭州萬眾建筑勞務有限公司(以下簡稱萬眾勞務公司),法定代表人:吳峰濤,統(tǒng)一社會信用代碼:9141022563741638H,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:鄭州市中牟縣萬灘鎮(zhèn)工貿(mào)區(qū),成立日期:2010年10月26日,注冊資本:貳仟陸佰萬元整(2600萬元人民幣),經(jīng)營范圍:勞務派遣服務;建筑勞務分包等,資質(zhì)類別及等級:施工勞務不分等級。

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  1. 建設單位:深圳市十二號線軌道交通有限公司(以下簡稱十二號線軌道公司),法定代表人:陳琪,社會統(tǒng)一信用代碼:91440300MA5GGWKY0T,注冊地址:深圳市福田區(qū)沙頭街道金城社區(qū)白石路7號僑城東車輛段綜合辦公樓六層。成立日期:2021年11月27日,企業(yè)類型:有限責任公司,注冊資本:10000萬元。經(jīng)營范圍:一般經(jīng)營項目是:軌道交通項目的建設、設計、開發(fā);軌道交通項目的經(jīng)營和綜合利用。

  2. 施工承包單位:中國水利水電第七工程局有限公司(以下簡稱水電七局公司),法定代表人:李東林,統(tǒng)一社會信用代碼:91510000201827469M,公司類型:其他有限責任公司,住所:成都市郫都區(qū)郫筒鎮(zhèn)北大街成灌東路349號,成立日期:1992年12月30日,注冊資本:叁拾伍億元整(350000萬元人民幣),經(jīng)營范圍:水利水電工程;房屋建筑業(yè);土木工程建筑業(yè);建筑安裝業(yè)等。資質(zhì)類別及等級:水利水電工程施工總承包特級、建筑工程施工總承包壹級、電力工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路路基工程專業(yè)承包壹級、輸變電工程專業(yè)承包壹級、機場場道工程專業(yè)承包貳級。

  3. 監(jiān)理單位:北京賽瑞斯國際工程咨詢有限公司(以下簡稱賽瑞斯公司),法定代表人:曹學松,統(tǒng)一社會信用代碼:911101021016033109,公司類型:有限責任公司(法人獨資),住所:北京市西城區(qū)白廣路4號401室,成立日期:1995年10月16日,注冊資本:貳仟萬元整(2000萬元人民幣),經(jīng)營范圍:可承擔所有專業(yè)工程類別建設工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務等,資質(zhì)類別及等級:工程監(jiān)理綜合資質(zhì)(可承擔所有專業(yè)工程類別建設工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務、可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢業(yè)務)。

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  事故工程名稱為深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包供電工程接觸網(wǎng)工程專業(yè)作業(yè)分包二標,其中事故發(fā)生地位于機場東車輛段工地運用庫第18股道。

  2021年1月份,十二號線軌道公司與賽瑞斯公司簽訂深圳市軌道交通12號線B部分設備監(jiān)理2標合同。賽瑞斯公司授權李智勇?lián)雾椖控撠熑恕?/p>

  2021年4月份,十二號線軌道公司與中國電力建設股份有限公司(以下簡稱中電建公司)簽訂《深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包合同》,由中電建公司負責12號線PPP項目施工總承包。依據(jù)聯(lián)合體協(xié)議書、《PPP》合同的約定,將工程劃分為10個工區(qū),由中電建公司控股的下屬企業(yè)負責組織實施。根據(jù)施工分工,供電工程由水電七局公司負責組織實施。水電七局公司任命劉翱為項目經(jīng)理。

  2021年7月份,水電七局公司與中鐵十局電務公司簽訂《深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包合供電工區(qū)接觸網(wǎng)工程專業(yè)作業(yè)分包二標施工合同》,將接觸網(wǎng)工程二標段工程專業(yè)分包給中鐵十局電務公司。施工范圍為12號線臣田北站至海上田園東站14個車站15個區(qū)間及機場東車輛段(含出入線)的接觸網(wǎng)工程施工。中鐵十局電務公司任命孫丙富為項目經(jīng)理。

  2021年8月份,中鐵十局電務公司與萬眾勞務公司簽訂《深圳市軌道交通12號線臣田北站(不含)至鐘屋站(含出入段線)、機場東車輛段接觸網(wǎng)工程建設工程勞務分包合同》,將該段工程勞務分包給萬眾勞務公司,施工內(nèi)容包括接觸網(wǎng)吊柱安裝、接觸線架設及調(diào)整、架空地線架設及調(diào)整、匯流排架設及調(diào)整等。萬眾勞務公司任命張玉朝為項目負責人。

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  涉事設備為絞磨機,屬施工小型機具,系萬眾勞務公司的作業(yè)工具,外殼有品牌標識JLJ巨力嘉和專利號ZL202030036292.0,為非標產(chǎn)品,主要由磨芯、傳動機構和固定架等組成,采用汽油發(fā)動機驅動。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

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  2021年10月7日21時許,萬眾勞務公司雷宗宗班組工人在深圳市軌道交通12號線機場東車輛段工地運用庫使用小型絞磨機輔助牽引模式進行吊柱安裝作業(yè)。班組長雷宗宗、班組人員雷明明乘坐升降作業(yè)平臺升至運用庫橫梁處負責安裝吊柱,班組人員鞏想成負責操作絞磨機,班組人員王增平負責綁吊柱。準備將吊柱起吊時,萬眾勞務公司網(wǎng)格員姚家華來到作業(yè)現(xiàn)場巡視,然后主動上前協(xié)助拉絞磨機尾繩。在吊柱提升至安裝位置時,鞏想成關閉絞磨機,便往前幾步查看升降作業(yè)平臺的安裝情況。在升降作業(yè)平臺的雷宗宗和雷明明將吊柱扶正,準備用T型螺栓固定吊柱。此時,吊柱突然下墜,導致雷宗宗、雷明明手臂擦傷,鞏想成回頭看到姚家華倒在地面上,頭部流血受傷。經(jīng)查:

  1. 事故現(xiàn)場位于18股道與19股道之間,事發(fā)時5名人員(含涉事人員)正在安裝19股道西側靠50#柱上方梁底處的吊柱,事發(fā)瞬間涉事人員倒臥在18股道東側。

  2. 涉事吊柱為168型吊柱,由金屬管和方形底板組成,金屬管尺寸為2850mm×168mm×15mm(長×直徑×壁厚),方形底板尺寸為470mm×470mm×25mm(長×寬×厚),總重量約為180KG,由金屬管和方形底板組成。下墜后,吊柱懸在空中并未掉落至地面,底部距地面的高度約為2.7米。

  3. 吊柱安裝包含牽引提升和安裝固定兩道工序。事發(fā)時絞磨機采用吊帶環(huán)抱在18股道東側的混凝土立柱底部,操作者站立于臺階上拉拽吊繩,臺階高度約0.29米,滑輪通過T型螺栓固定在梁底的T型槽處,吊柱采用1根長約2m的吊繩捆扎,用于牽引的吊繩穿過滑輪,一端鉤掛吊柱上的吊繩,另一端在絞磨機的磨芯上纏繞3圈,當?shù)踔奶嵘叨冗_到梁底時,操作者關閉絞磨機,完成牽引提升工序作業(yè)。涉事人員用手拉拽吊繩的末端,吊柱保持在安裝部位并進入安裝工序,然后安裝人員通過4個T型螺栓將吊柱緊固在梁底2道預留的T型槽處,測得梁底離地高約10米。

  4. 經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機械檢驗站檢測:

  (1)安裝吊柱使用的工機具包括絞磨機、20m吊繩、1.5m吊帶、環(huán)形2m吊繩和滑輪等,各吊帶和吊繩的外觀均完好。絞磨機啟動運轉時無異常響聲,運轉平穩(wěn),齒輪未見咬死現(xiàn)象,通過調(diào)節(jié)油門開關可調(diào)節(jié)磨芯的旋轉速度,測得磨芯的轉速約60r/min,轉速較慢。試驗發(fā)現(xiàn),絞磨機啟動時,操作者用手拉拽吊繩的末端,向吊繩施加恒定的牽引力,才能使吊繩與磨芯之間產(chǎn)生足夠的摩擦力并隨磨芯一起轉動,從而牽引提升吊繩另一端的吊柱。絞磨機停止運轉后,磨芯在180kg負載的重力作用下未見反轉,絞磨機制動功能有效。在采取相應安全技術措施的情況下,松脫拉拽的吊繩,吊繩在負載的重力作用下會發(fā)生回拉,被吊起的重物向下墜落,當?shù)趵K與磨芯之間的摩擦力小于重物的重力時,吊繩會被回拉導致重物下落,因此在完成吊柱牽引提升后至完成安裝T型螺栓,操作者的手必須隨時拉拽吊繩的末端。

 ?。?)經(jīng)勘查,18股道東側的所有混凝土立柱均纏繞包裹有塑料薄膜,其中涉事立柱上的塑料薄膜已明顯破損,破損部位主要為立柱的棱角部位處,由此說明事發(fā)時吊帶曾在涉事立柱上發(fā)生向上滑移,與絞磨機向上打擊到涉事人員的情況吻合??辈榘l(fā)現(xiàn),涉事立柱的塑料薄膜未完全包裹至底部,把破損的塑料薄膜復原平鋪,測得塑料薄膜下部與墻面頂部的距離約為100mm,測得吊帶寬度為50mm,由此可見,當絞磨機采用吊帶捆綁在涉事立柱處時,吊帶與涉事立柱的主要受力點之間沒有塑料薄膜。在采取相應安全防護措施的情況下,使用沙袋代替吊柱,復原事發(fā)前的牽引提升狀態(tài),當操作者拉緊吊繩的末端時,整套牽引系統(tǒng)能保持平衡。此時絞磨機處于傾斜約45°狀態(tài),測得絞磨機離地高約1800mm。

 ?。?)當操作者松開吊繩時,吊柱會先向下墜落,同時吊繩會在磨芯處快速回轉(磨芯不轉),吊柱下落一定距離后吊繩會發(fā)生纏繞卡阻導致吊柱停止下落,此時吊柱對吊繩、絞磨機和吊帶產(chǎn)生較大的沖擊力,由于吊帶和絞磨機均處于斜拉狀態(tài),該沖擊力會使環(huán)抱在涉事立柱的吊帶發(fā)生向上滑移,而涉事立柱上纏繞包裹有塑料薄膜,促使滑移加劇,導致絞磨機隨吊帶一起快速向上滑移,測得此時絞磨機離地高約2700mm。因此,事發(fā)時絞磨機采用斜拉的方式牽引提升吊柱,致使錨固點失效,不滿足DL/T 733—2014《輸變電工程用絞磨》第4.2.1條規(guī)定:機動絞磨應水平放置,且可靠錨固;也不滿足《臣田北(不含)至海上田園東站、機場東車輛段吊柱安裝專項施工方案》第5.4條的規(guī)定:絞磨機無可靠固定點時,采用人力牽引模式。

 ?。?)綜上所述,事發(fā)前吊柱已牽引提升至安裝部位,絞磨機處于關閉狀態(tài),完成牽引提升工序,在吊帶與涉事立柱的主要受力點之間沒有塑料薄膜,整套牽引系統(tǒng)能保持在平衡狀態(tài)。在準備進行吊柱安裝工序時,涉事人員的手松開吊繩,吊柱向下墜落,其鉤掛的吊繩會在磨芯處回轉并發(fā)生卡阻,卡阻致使吊柱停止墜落并對吊繩、絞磨機和吊帶產(chǎn)生較大的沖擊力,由于斜拉狀態(tài)的絞磨機沒有可靠錨固,且涉事立柱上有塑料薄膜,導致絞磨機向上滑移打擊到涉事人員。

 ?。?)勘驗鑒定結論 :在準備進行吊柱安裝工序時,涉事人員的手松開吊繩,吊柱突然發(fā)生向下墜落,吊繩回轉并發(fā)生卡阻,使吊柱停止墜落并對絞磨機和吊帶產(chǎn)生向上的沖擊力,由于斜拉狀態(tài)的絞磨機沒有可靠錨固,且涉事立柱上有塑料薄膜,導致絞磨機向上滑移打擊到涉事人員,引發(fā)本次事故。

  5. 中鐵十局電務公司制定了吊柱安裝專項施工方案,并對萬眾勞務公司全體人員進行了安全技術交底。姚家華在進行吊柱安裝工序時手松開拉拽的吊繩,違反了中鐵十局電務公司制定的《深圳市軌道交通12號線接觸網(wǎng)工程臣田北(不含)至海上田園東站、機場東車輛段吊柱安裝專項施工方案》第5.7條第(5)項“絞磨機停止轉動后,尾繩應保持受拉狀態(tài)”及《吊柱安裝安全交底》第三點第(二)項第15條“吊柱安裝過程中,繩索應保持受拉狀態(tài),絞磨機尾部吊帶固定牢固,人工牽引繩索時應拴牢。吊柱緊固螺栓安裝好后,方可放松尾繩,拆除絞磨機”的規(guī)定。

  6. 姚家華的職務為網(wǎng)格員,日常負責巡查文明施工、施工現(xiàn)場安全、制止違章作業(yè)行為等工作,每小時需到打卡簽到點進行簽到,非吊柱安裝班組的施工作業(yè)人員。作為網(wǎng)格員,不僅未發(fā)現(xiàn)安裝作業(yè)存在的問題,自己還參與到安裝作業(yè)之中。在不具備吊柱安裝作業(yè)安全操作技能的情況下參與作業(yè),作業(yè)過程中松開吊繩,導致事故發(fā)生。其行為違反了中鐵十局電務公司制定的《吊柱安裝安全交底》第三點第(二)項第11條“網(wǎng)格員、安全員應做好施工巡查工作,如有發(fā)生違章作業(yè),及時制止并責令整改,及時向施工負責人匯報”的規(guī)定。

  7. 萬眾勞務公司未采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

  8. 萬眾勞務公司項目負責人張玉朝履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

  9. 中鐵十局電務公司未督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

  10. 中鐵十局電務公司項目經(jīng)理孫丙富履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作,及時消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

  11. 中鐵十局電務公司在事故發(fā)生后未保護好事故現(xiàn)場,在接受事故調(diào)查過程中,未如實向事故調(diào)查組報告事故真實情況,其施工現(xiàn)場負責人于海龍在接受事故調(diào)查過程中做偽證,編造死者未參與作業(yè)、被經(jīng)過的工友發(fā)現(xiàn)倒在事故現(xiàn)場的情況,并指使公司另外兩名現(xiàn)場帶班人員作偽證,同時安排帶班人員李寧宇指使涉事勞務班組工人作偽證,謊報事故經(jīng)過。

  12. 水電七局公司與中鐵十局電務公司簽訂有專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,約定了各自的安全管理職責,制定并印發(fā)了《深圳地鐵12號線供電工區(qū)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》《深圳地鐵12號線供電工區(qū)安全教育培訓管理辦法》等安全管理制度;對供電二工區(qū)接觸網(wǎng)工程項目管理人員進行了安全交底,提供有安全交底培訓記錄;制定有《網(wǎng)格員檢查手冊》,對網(wǎng)格員的職責、檢查內(nèi)容和檢查要點等進行了明確,并對網(wǎng)格員如何履職進行了專門的教育培訓和考核,并提供有培訓記錄、考試記錄及照片;定期組織召開安全例會,并提供有例會會議紀要;每日安排管理人員巡檢、每周會同監(jiān)理進行一次周檢,每月、節(jié)前也進行不定期檢查,對接觸網(wǎng)工程二標工地施工現(xiàn)場安全作業(yè)及文明施工等進行巡查檢查,提供有《施工單位項目管理人員工作日志》《安全生產(chǎn)檢查記錄表》等檢查記錄;對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患,及時下發(fā)整改通知書至中鐵十局電務公司項目部,并要求現(xiàn)場或限期整改,同時對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患內(nèi)容匯總進行通報。未發(fā)現(xiàn)水電七局公司存在履職不到位的情況。

  13. 賽瑞斯公司對項目工程有按要求進行巡檢和旁站,涉事絞磨機作業(yè)無旁站要求,監(jiān)理公司提供有巡視《監(jiān)理日記》《安全會議紀要》等材料。未發(fā)現(xiàn)賽瑞斯公司存在履職不到位的情況。

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  事故發(fā)生后,鞏想成上前扶著姚家華,并大聲呼喊,聽到呼喊后,班組人員以及周圍聽到呼喊的工人立即過來查看情況,現(xiàn)場工人撥打120急救電話,隨后找來一臺三輪車,將姚家華送到項目工地大門口等待120的到來。120急救人員到現(xiàn)場后立即將姚家華送往寶安區(qū)中心醫(yī)院救治,經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。廣東中一司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》(粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0188號)鑒定意見為:姚家華系外力作用致重型顱腦損傷死亡。

  三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

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  事故造成1人死亡,死者姚家華,男,51歲,漢族,湖北省丹江口市人。

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  事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣160萬元。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  1. 吊柱安裝時絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固。

  2. 姚家華違章作業(yè),在準備進行吊柱安裝工序時手松開吊繩,引發(fā)本次事故。

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  1. 萬眾勞務公司未采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

  2. 萬眾勞務公司項目負責人張玉朝履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式生產(chǎn)安全事故隱患。

  3. 中鐵十局電務公司未督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

  4. 中鐵十局電務公司項目經(jīng)理孫丙富履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作,及時消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

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  調(diào)查組認為,福永街道興圍社區(qū)深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包供電工程接觸網(wǎng)工程機場東車輛段工地“10·7”物體打擊死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任認定及處理建議

  根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見:

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  1. 萬眾勞務公司未采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定,應對本起事故負主要責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

  2. 中鐵十局電務公司未督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

  同時,中鐵十局電務公司在事故發(fā)生后未保護好事故現(xiàn)場,在接受事故調(diào)查過程中,未如實向事故調(diào)查組報告事故真實情況,其施工現(xiàn)場管理人員做偽證且指使涉事勞務班組工人作偽證,謊報事故經(jīng)過,其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款的規(guī)定,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

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  1. 萬眾勞務公司項目負責人張玉朝履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

  2. 中鐵十局電務公司項目經(jīng)理孫丙富履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作,及時消除吊柱安裝作業(yè)時工人違章作業(yè)、絞磨機未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

  3. 中鐵十局電務公司施工現(xiàn)場負責人于海龍在事故調(diào)查中做偽證并指使他人作偽證,未如實向事故調(diào)查組報告事故真實情況,其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二十六條第二款的規(guī)定,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

  4. 姚家華違章作業(yè),在準備進行吊柱安裝工序時手松開吊繩,導致發(fā)生事故,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,應對本起事故負直接責任,鑒于其已死亡,建議免于追究其責任。

 ?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

  政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站(以下簡稱市市政站)。

  市市政站為深圳市城市軌道交通12號線PPP項目供電工程二工區(qū)項目的安全監(jiān)管部門,負責對項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。該工程于2021年9月16日在深圳市住房和建設局辦理完成提前介入手續(xù),2021年9月23日在市市政站辦理工程監(jiān)督登記手續(xù)。市政站于2021年9月28日對該工程進行了監(jiān)督告知工作。市政站自介入該工程監(jiān)督至事故發(fā)生前,共監(jiān)督檢查1次,對該工程簽發(fā)《質(zhì)量安全監(jiān)督檢查意見書》1份。符合《監(jiān)督告知(計劃)書》中監(jiān)督次數(shù)不少于0.66次/月的要求。

  六、防范和整改措施

 ?。ㄒ唬┤f眾勞務公司應吸取本起事故的深刻教訓,進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  1. 加強公司安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制,完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件,要求各項人員嚴格遵守與落實自身崗位職責。

  2. 加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對員工的管理,督促其嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,杜絕違反操作規(guī)程的行為。

  3. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責,落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度,加強督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

 ?。ǘ┲需F十局電務公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  1. 加強對作業(yè)人員安全教育和培訓,提高員工安全防范意識,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

  2. 加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對作業(yè)工人的管理,督促其嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,杜絕違反操作規(guī)程的行為。

  3. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責,落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度,加強督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

 ?。ㄈ┬袠I(yè)主管部門應以此為戒,加強安全監(jiān)管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類事故的再次發(fā)生。