2021年11月1日，福永街道深圳市城市軌道交通12號(hào)線工程施工總承包土建五工區(qū)機(jī)場(chǎng)東站工程工地負(fù)一層發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號(hào)）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設(shè)局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及相關(guān)概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1. 項(xiàng)目施工單位：中國(guó)水利水電第十一工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱水電十一局公司），法定代表人：張玉峰，類型：其他有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9141120017474494XT，注冊(cè)資本：壹拾伍億元整，住所：三門峽市黃河路中段147號(hào);三門峽產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)園通路1號(hào)創(chuàng)業(yè)中心409室（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所），成立日期：1985年11月26日，公司經(jīng)營(yíng)范圍：水利水電工程施工總承包、房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包等。資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包壹級(jí)、隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)等。

　　2. 勞務(wù)施工單位：河南群騰建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱群騰公司），法定代表人：張紅軍，主體類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龍山東路34號(hào)，成立日期：2017年05月10日，公司經(jīng)營(yíng)范圍：施工勞務(wù)、房屋建筑工程施工、裝飾裝修工程施工等。資質(zhì)類別及等級(jí)：施工勞務(wù)不分等級(jí)。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　1. 建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱地鐵集團(tuán)公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責(zé)任公司（國(guó)有獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區(qū)福中一路1016號(hào)地鐵大廈27-31層。

　　2. 監(jiān)理單位：中煤中原（天津）建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱中煤監(jiān)理公司），法定代表人：白立濤，主體類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120106MA05LGAW52，住所：天津市紅橋區(qū)大豐路安順大廈3號(hào)樓601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程監(jiān)理。資質(zhì)類別及等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)等。

　　（三）涉事工程相關(guān)概況

　　涉事工程為深圳市城市軌道交通12號(hào)線主體工程12101標(biāo)段，該工程共分九個(gè)施工工區(qū)，其中事故發(fā)生地位于五工區(qū)的機(jī)場(chǎng)東站工地負(fù)一層。

　　2018年6月份，工程建設(shè)方地鐵集團(tuán)公司將深圳市城市軌道交通12號(hào)線工程監(jiān)理服務(wù)發(fā)包給中煤監(jiān)理公司，并簽訂有《工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理公司任命高金鎖為項(xiàng)目總監(jiān)。

　　2018年1月份，地鐵集團(tuán)公司將涉事工程發(fā)包給中國(guó)電建聯(lián)合體組織實(shí)施，并簽訂了《聯(lián)合體協(xié)議書》。根據(jù)《聯(lián)合體協(xié)議書》約定，聯(lián)合體成員水電十一局公司負(fù)責(zé)深圳市城市軌道交通12號(hào)線工程施工總承包土建五工區(qū)的工程施工，具體包括：洲石路站（不含）—鐘屋站區(qū)間、鐘屋站、鐘屋站—黃田站區(qū)間、機(jī)場(chǎng)東車輛段出入線、黃田站、黃田站—機(jī)場(chǎng)東站區(qū)間、機(jī)場(chǎng)東站（3站4區(qū)間）的前期工程和土建工程。后水電十一局公司成立了深圳市城市軌道交通12號(hào)線工程施工總承包土建五工區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理部，任命余良碧為項(xiàng)目經(jīng)理。

　　2020年8月份，水電十一局公司將深圳市城市軌道交通12號(hào)線工程施工總承包土建五工區(qū)機(jī)場(chǎng)東站主體結(jié)構(gòu)（II期）施工勞務(wù)分包給群騰公司，雙方簽訂了《深圳市城市軌道交通12號(hào)線工程施工總承包土建五工區(qū)機(jī)場(chǎng)東站主體結(jié)構(gòu)（II期）勞務(wù)分包合同》，群騰公司任命張紅軍為該工程的負(fù)責(zé)人。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年11月1日19時(shí)許，群騰公司普工夜班帶班陳玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武勝恩和裴保偉當(dāng)晚的工作是清理負(fù)一層的建筑垃圾和廢棄材料。20時(shí)50分許，武勝恩在位于負(fù)一層30段區(qū)域的腳手架（以下簡(jiǎn)稱涉事腳手架）上清理廢棄建筑材料時(shí)，不慎從腳手架上墜落至負(fù)一層板面。經(jīng)查：

　　1. 涉事腳手架高約4.4米，其頂部有部分需清理的建筑廢棄材料，且在涉事腳手架最上層遺留有一把用于拆除作業(yè)的小鐵錘，結(jié)合武勝恩1.78米的身高，可推斷事發(fā)時(shí)武勝恩所站立的位置高于板面2米，屬高處作業(yè)。

　　2. 群騰公司普工班組的主要工作內(nèi)容是清理工區(qū)范圍內(nèi)的建筑垃圾和廢棄材料，涉事腳手架上的模板、木方等廢棄材料屬于該班組清理范圍。

　　3. 武勝恩安全意識(shí)不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險(xiǎn)爬上4米多高的腳手架進(jìn)行廢棄建筑材料清理作業(yè)，其行為不滿足《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護(hù)用品配備及使用標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ184—2009）第2.0.4條[  《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護(hù)用品配備及使用標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ184-2009）第2.0.54條：在2米及以上的無(wú)可靠安全防護(hù)設(shè)施的高處、懸崖和陡坡作業(yè)時(shí)必須系掛安全帶。]的規(guī)定。

　　4. 水電十一局公司未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　5. 水電十一局公司對(duì)入場(chǎng)前的普工班工人進(jìn)行了公司級(jí)、項(xiàng)目部和班組級(jí)的三級(jí)安全教育和培訓(xùn)，且在工人入場(chǎng)施工后進(jìn)行了安全標(biāo)識(shí)及安全防護(hù)用具的專門教育培訓(xùn)，另在項(xiàng)目部工具房配備了安全帽、安全帶、工作服、安全鞋等勞動(dòng)防護(hù)用品，由各班組自行領(lǐng)取。

　　6. 水電十一局公司項(xiàng)目部提供了《工人入場(chǎng)三級(jí)教育登記表》《入場(chǎng)安全考試試題》《日常安全教育登記表》《安全標(biāo)識(shí)及安全防護(hù)用具教育培訓(xùn)記錄》《職業(yè)健康知識(shí)教育培訓(xùn)記錄》等安全教育和培訓(xùn)材料以及《周例行檢查記錄》《月例行檢查記錄》《安全例會(huì)會(huì)議紀(jì)要》等日常安全巡查檢查記錄。

　　7. 群騰公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，僅對(duì)普工班工人進(jìn)行過口頭的安全教育培訓(xùn)，沒有培訓(xùn)記錄及考核記錄。

　　8. 中煤監(jiān)理公司有按要求對(duì)項(xiàng)目工程進(jìn)行巡檢和旁站，監(jiān)理公司提供有巡視《監(jiān)理日記》《安全監(jiān)理日志》及《隱患整改通知單》等材料，涉事班組的建筑垃圾清理作業(yè)不屬于危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，無(wú)旁站要求。

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　　事故發(fā)生后，工人奚海富立即通過對(duì)講機(jī)通知其他工友前來(lái)救援，后裴保偉將武勝恩從負(fù)一層背到地面，群騰公司法定代表人張紅軍了解情況后立即用車將武勝恩送往福永人民醫(yī)院搶救。經(jīng)家屬要求，2021年11月5日，武勝恩轉(zhuǎn)入河南省鄧州市蕓生醫(yī)院救治。12月3日，武勝恩家屬辦理了出院手續(xù)。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　（一）事故造成的人員傷亡情況

　　事故造成1人重傷，傷者為武勝恩，男，55歲，河南省鄧州市人。經(jīng)醫(yī)院診斷：1.特重型顱腦損傷：（1）彌漫性索損傷；（2）雙側(cè)額顳頂葉廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫；（3）腦腫脹；（4）顳葉鉤回疝；（5）顱骨多發(fā)骨折；（6）顱底骨骨折；2.雙肺挫傷；3.雙側(cè)胸腔積液。根據(jù)《事故傷害損傷工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2條的標(biāo)準(zhǔn)，傷者傷情診斷核定損失工作日約1500個(gè)工作日，超過105個(gè)工作日，屬于重傷。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣150萬(wàn)元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　武勝恩安全意識(shí)不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險(xiǎn)爬上4米多高的腳手架進(jìn)行廢棄建筑材料清理作業(yè)。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 水電十一局公司未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　2. 項(xiàng)目經(jīng)理余良碧對(duì)項(xiàng)目工程安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　3. 群騰公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)不足；且未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　4. 群騰公司主要負(fù)責(zé)人張紅軍未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，深圳市城市軌道交通12號(hào)線土建五工區(qū)機(jī)場(chǎng)東站工程工地“11·1”高處墜落重傷事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　1. 水電十一局公司未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條、《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號(hào)）及《關(guān)于對(duì)〈關(guān)于1至2人重傷事故立案調(diào)查有關(guān)問題的請(qǐng)示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號(hào)）中有關(guān)“對(duì)造成1至2人重傷或者300萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對(duì)事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規(guī)定，建議在本起事故中不對(duì)水電十一局公司進(jìn)行罰款處罰，但水電十一局公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設(shè)局依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

　　2. 群騰公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)不足；且未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款、第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條、《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）、《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號(hào)）及《關(guān)于對(duì)〈關(guān)于1至2人重傷事故立案調(diào)查有關(guān)問題的請(qǐng)示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號(hào)）中有關(guān)“對(duì)造成1至2人重傷或者300萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對(duì)事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規(guī)定，建議在本起事故中不對(duì)群騰公司進(jìn)行罰款處罰，群騰公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設(shè)局依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人員

　　1. 武勝恩安全意識(shí)不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險(xiǎn)爬上4米多高的腳手架進(jìn)行廢棄建筑材料清理作業(yè)。其行為不滿足《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護(hù)用品配備及使用標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ184-2009）第2.0.4條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于群騰公司未對(duì)武勝恩進(jìn)行必要的安全教育和培訓(xùn)，且在本起事故武勝恩已受重傷，建議由群騰公司根據(jù)公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定對(duì)武勝恩進(jìn)行內(nèi)部處理。

　　2. 項(xiàng)目經(jīng)理余良碧對(duì)項(xiàng)目工程安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　3. 群騰公司主要負(fù)責(zé)人張紅軍未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除普工班工人未系掛安全帶冒險(xiǎn)在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡(jiǎn)稱市市政站）。

　　市市政站為事故項(xiàng)目的安全監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對(duì)該項(xiàng)目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監(jiān)督管理。市市政站對(duì)事故項(xiàng)目組織了監(jiān)督小組進(jìn)行日常監(jiān)督工作。市市政站介入監(jiān)督至事故發(fā)生前，共監(jiān)督檢查133次，監(jiān)督頻率為3.69次/月（《項(xiàng)目監(jiān)督告知（計(jì)劃）書》要求不少于0.66次/月）；對(duì)該項(xiàng)目簽發(fā)監(jiān)督文書共268份，其中《質(zhì)量安全監(jiān)督檢查意見書》133份，《責(zé)令整改通知書》73份，《責(zé)令停工通知書》8份，《施工質(zhì)量安全違規(guī)行為記分通知書》45份，《恢復(fù)施工通知書》9份。以上責(zé)令整改問題，責(zé)任單位已整改，市市政站按規(guī)定進(jìn)行了核查。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┤候v公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件；告知作業(yè)人員施工現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施。

　　2. 加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識(shí)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

　　3. 加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)員工的管理，督促其嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　4. 公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，及認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ┧娛痪止緫?yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，對(duì)查出的事故隱患要及時(shí)整改；加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的日常管理，督促其嚴(yán)格履行崗位職責(zé)、遵守工地安全管理要求。

　　2. 召開事故警示教育會(huì)，提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能；嚴(yán)格督促工人認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　3. 項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真督促和檢查本項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，確保作業(yè)過程中安全管理措施落實(shí)。

　　（三）監(jiān)理單位中煤中原（天津）建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司要嚴(yán)格履行工程監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)安全巡視，發(fā)現(xiàn)安全隱患的，應(yīng)及時(shí)督促施工單位整改，不能及時(shí)消除的或施工單位拒不整改且不停止施工的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告給建設(shè)單位和住建部門。

　　（四）深圳市地鐵集團(tuán)有限公司作為涉事項(xiàng)目的建設(shè)單位，要切實(shí)履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，督促施工單位嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)的法律法規(guī)，保障安全施工、文明施工，杜絕安全事故的發(fā)生。

　?。ㄎ澹┬袠I(yè)主管部門應(yīng)以此為戒，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故的再次發(fā)生。