【簡(jiǎn)述】:

1993年7月3日6時(shí)30分，某熱電廠在鍋爐小修后的啟動(dòng)過程中，發(fā)生一起因工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反專業(yè)管理、安全管理有關(guān)規(guī)定，致使鍋爐發(fā)生嚴(yán)重超壓事故。

【事故經(jīng)過】:

7月3日6時(shí)30分，#6爐小修后點(diǎn)爐升壓過程中，汽包#2安全門動(dòng)作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺(tái)上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認(rèn)為安全門是誤動(dòng)，又加了一個(gè)8公斤的小重錘。重新點(diǎn)火升壓，汽包#2安全門再次動(dòng)作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時(shí)鍋爐運(yùn)行人員懷疑操作盤壓力表指示不準(zhǔn)，聯(lián)系熱工值班人員處理，處理后操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查，對(duì)#6爐進(jìn)行了全面外觀檢查并做了水壓試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)異常。于7月4日18時(shí)20分并爐。事后通過估算汽包#2安全門第二次動(dòng)作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。

【事故原因】:

1.事故的根本原因是工作人員安全意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章、違規(guī)成風(fēng)。檢修人員、運(yùn)行人員、熱工人員、技術(shù)人員均未盡到自己的崗位責(zé)任，事故時(shí)存在僥幸心理。

2.事故的直接原因是，有關(guān)分析制度形同虛設(shè)，相關(guān)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，作業(yè)隨意性大。第一次安全門起跳后，檢修人員未與運(yùn)行人員一道分析起跳壓力及動(dòng)作的正確性，也未與有關(guān)職能部門、技術(shù)人員一道分析汽包#2安全門動(dòng)作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質(zhì)量，致使#2安全門整定壓力增加較多，超壓保護(hù)失去作用。

3.《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定：“每臺(tái)鍋爐至少裝兩臺(tái)全啟式安全門；當(dāng)鍋爐所有安全閥全開時(shí)，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設(shè)計(jì)壓力的6%，鍋爐安全門應(yīng)進(jìn)行定期放汽試驗(yàn)”。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但#1安全門在事故時(shí)是否起到保護(hù)作用了？

4.設(shè)備檢修維護(hù)不力，檢修作業(yè)規(guī)范性差。《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.1.12條規(guī)定：“對(duì)于杠桿式安全閥應(yīng)有防止重錘自行移動(dòng)的裝置和限制杠桿越位的導(dǎo)架”。第一次#2安全門起跳時(shí)，重錘脫落到爐頂平臺(tái)上，說明檢修是不規(guī)范的。

5.執(zhí)行監(jiān)察規(guī)程不力?！峨娏I(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.1.13條規(guī)定：“安全閥經(jīng)檢修后，應(yīng)校驗(yàn)安全閥的起座壓力”。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應(yīng)視為安全閥經(jīng)檢修一次，應(yīng)校驗(yàn)起座壓力。9.1.16條規(guī)定：“安全閥未經(jīng)校驗(yàn)的鍋爐在點(diǎn)火啟動(dòng)和在安全閥校驗(yàn)過程中應(yīng)有嚴(yán)格的防止超壓的措施”。

6.違反了《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.2.7條規(guī)定：“鍋爐運(yùn)行時(shí)，禁止任意關(guān)閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞”。

7.設(shè)備技術(shù)管理不到位，＃6爐小修結(jié)束后，有關(guān)職能部門、熱工分場(chǎng)、運(yùn)行人員沒有按規(guī)定組織對(duì)熱工儀表、控制裝置進(jìn)行三級(jí)驗(yàn)收，點(diǎn)爐前又沒有認(rèn)真仔細(xì)地檢查設(shè)備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。

8.“兩票三制”執(zhí)行不力，鍋爐點(diǎn)火前未按規(guī)定使用點(diǎn)火前檢查操作票，沒有對(duì)各系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查。

9.啟動(dòng)過程中定期工作執(zhí)行不到位，熱工值班人員沒有按規(guī)定在1.27MPa時(shí)沖洗壓力表，而是一直拖延到暖管時(shí)才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

10.運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，司爐監(jiān)盤不認(rèn)真。運(yùn)行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判斷鍋爐壓力。

11.專業(yè)聯(lián)系、崗位聯(lián)系做的不好。學(xué)習(xí)鍋爐知識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)鍋爐圈！當(dāng)汽包#2安全門第一次動(dòng)作后，未與司水核對(duì)汽包處就地壓力，壓力表指示不準(zhǔn)的問題沒有暴露出來。司水員在接到熱工人員聯(lián)系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報(bào)，也未到司水平臺(tái)監(jiān)視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動(dòng)作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導(dǎo)致了鍋爐超壓。

12.技術(shù)管理人員違章指揮，運(yùn)行技術(shù)人員在點(diǎn)爐7小時(shí)后安全門動(dòng)作，不及時(shí)查找設(shè)備原因，就決定進(jìn)行第2次升壓。

13.反事故措施沒有認(rèn)真落實(shí),工作人員沒有認(rèn)真落實(shí)防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計(jì)和保護(hù)裝置，在鍋爐啟動(dòng)的不穩(wěn)定狀態(tài)下，壓力表指示的準(zhǔn)確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證。

【防范措施】:

1.在全員范圍內(nèi)大力開展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，杜絕工作中的隨意性和經(jīng)驗(yàn)主義。

2.認(rèn)真落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》，在運(yùn)行管理、設(shè)備管理、技術(shù)管理、運(yùn)行操作上，本著嚴(yán)、細(xì)、實(shí)工作準(zhǔn)則，嚴(yán)把安全關(guān)。

3.認(rèn)真執(zhí)行《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防鍋爐超壓。

4.大力開展技術(shù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員的反事故能力。

5.認(rèn)真執(zhí)行“兩票三制”，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項(xiàng)操作事先做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析、預(yù)控，提高事故防范能力。加強(qiáng)巡回檢查，經(jīng)常檢查校對(duì)就地表計(jì)與控制室表盤表計(jì)指示是否一致。【公眾號(hào)：電力鷹】

6.認(rèn)真開展運(yùn)行分析、儀表分析活動(dòng)，要從各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判斷有關(guān)參數(shù)。

7.制定切實(shí)可行的檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，并在檢修工作中認(rèn)真執(zhí)行，做到檢修工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。防習(xí)慣性違章的可靠保證就是標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。