轉載-鷹眼研究。

2019年12月29日下午2時30分許，衢州綠色產業(yè)集聚區(qū)東港三路浙江山海機械有限公司分布式光伏發(fā)電站組件設備拆除項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失100余萬元。接到事故報告后，市公安局、綠色產業(yè)集聚區(qū)管委會、市應急局局等部門立即派員趕赴現(xiàn)場。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》(省政府令第310號)和《衢州市人民政府辦公室關于生產安全事故報告和調查處理有關事項的通知》（衢政辦發(fā)〔2015〕32號）的規(guī)定，市應急局牽頭成立了由市應急局、市公安局、市總工會、市人力社保局、市住建局、綠色產業(yè)集聚區(qū)管委會、金華市婺城區(qū)應急局等單位相關人員組成的事故調查組,并邀請市檢察院派員參加事故調查工作。通過調查，事故調查組查明了事故發(fā)生的經過和原因、認定了事故性質、分清了事故責任，對責任者提出了處理建議，明確了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及相關情況

（一）事故單位情況

1.施工單位：金華市晨曦建設工程有限公司（以下簡稱晨曦公司），統(tǒng)一社會信用代碼：****；類型：有限責任公司(自然人獨資)；住所：浙江省金華市****；法定代表人：金*軍；成立時間及營業(yè)限期：2016年03月18日— 9999年09月09日；經營范圍：建筑裝修裝飾工程、市政公用工程、園林綠化工程設計、施工(憑有效許可證件經營)，國內道路貨運代理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2.承包單位：浙江中古電力安裝有限公司（以下簡稱中古公司），統(tǒng)一社會信用代碼：****；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：浙江省金華市****；法定代表人：吳*祖；成立時間及營業(yè)限期：2017年06月02日— 2047年06月01日；經營范圍：電力設備、電氣設備安裝（憑有效許可證經營）；售電服務（憑有效許可證經營）；電力生產、銷售（憑有效許可證經營）；電站運行、維護；電力項目開發(fā)、投資；電工材料、新能源設備、太陽能產品銷售；電力工程設計、施工、調試（憑有效資質證書經同能源管理及服務；新能源技術、節(jié)能技術、用戶能效管理技術、互聯(lián)網技術的研發(fā)、咨詢、服務、轉讓和培訓（不含互聯(lián)網信息服務）；網站建設及維護；計算機軟硬件的開發(fā)與銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。許可資質：承裝（修、試）電力設施許可證，許可證編號：4-3-007778-2018，許可類別和等級：承裝類五級 承修類五級 承試類五級（可以從事10千伏以下電壓等級電力設施的安裝、維修、試驗活動），有效期限自2018年4月11日始至2024年4月10日止。

3.總承包單位：浙江中工新能源科技有限公司（以下簡稱中工公司）；統(tǒng)一社會信用代碼：***；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：浙江省金華市****；法定代表人：吳*祖；成立時間及營業(yè)限期：2016年12月07日— 2046年12月06日；經營范圍：太陽能技術開發(fā)、技術咨詢、技術服務、技術轉讓，電子產品（不含電子出版物及衛(wèi)星接收設備）、太陽能設備配件銷售，太陽能發(fā)電工程設計施工，太陽能設備安裝、維修。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

4.發(fā)包單位：衢州市杉海光伏發(fā)電有限公司（以下簡稱杉海光伏），統(tǒng)一社會信用代碼：****；類型：一人有限責任公司(私營法人獨資)；住所：浙江省衢州市柯城區(qū)***；法定代表人：王*來；成立時間及營業(yè)限期：2017年10月12日— 9999年09月09日；經營范圍：分布式光伏發(fā)電項目建設、管理、維護；太陽能光伏發(fā)電技術研發(fā)、咨詢。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

5.出租單位：浙江山海機械有限公司（以下簡稱山海機械），統(tǒng)一社會信用代碼：****；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：浙江省衢州經濟開發(fā)區(qū)***；法定代表人：馬*康；成立時間及營業(yè)限期：2005年06月02日— 2025年06月01日；經營范圍：空氣縮機及配件、礦山機械、氣動元件、塑料制品制造、銷售；機床、電動工具、風動工具、機電產品（不含小轎車）銷售；貨物運輸；貨物進出口（法律法規(guī)限制的除外，應當取得許可證的憑許可證經營）。

（二）相關人員情況

1.王**，男，居民身份證號碼：***，住址：云南省魯?shù)榭h水磨鎮(zhèn)水磨村民委員會半邊街社180號，晨曦公司光伏組件拆卸作業(yè)人員，在本起事故中死亡。

2.陳**，男，居民身份證號碼：***，住址：江西省上饒市***，晨曦公司光伏組件拆卸作業(yè)人員。

3.汪**，男，居民身份證號碼：******，住址：江西省上饒市***，晨曦公司光伏組件拆卸作業(yè)人員。

4.金**，男，居民身份證號碼：*******，住址：浙江省金華市***，晨曦公司法定代表人。

5.吳**，男，居民身份證號碼：****，住址：浙江省武義縣***，中工公司、中古公司法定代表人吳維祖之子，中工公司、中古公司總經理，安全生產實際負責人。

6.馬**，男，居民身份證號碼：***，住址：浙江省寧波市***，山海機械法定代表人、董事長。

7.方*，男，居民身份證號碼：***，住址：浙江省金華市***，中工公司總裁助理、項目管理人。

8.錢*，男，居民身份證號碼：***，住址：浙江省金華市***，中古公司代理主管、項目現(xiàn)場管理人。

（三）有關協(xié)議簽訂情況。

1.屋頂租賃。2017年10月13日，山海機械將廠房屋頂出租給杉海光伏，雙方簽訂《屋頂租賃合同》。

2.光伏工程。2017年12月11日，杉海光伏和中工公司簽訂《浙江山海機械有限公司分布式光伏發(fā)電工程項目EPC總承包合同》，中工公司成為杉海光伏工程的總承包單位，合同總價15951360元。2017年底，項目開始建設。2018年6月杉海光伏和國網浙江省電力有限公司衢州市分公司簽訂《光伏電站并網調度協(xié)議》（合同編號：SGZJQZ00QXBD1800495）、《分布式光伏發(fā)電購售電合同》（編號：766005410501）正式并網運行。

3.拆除工程。

2019年12月初，山海機械董事長馬**聯(lián)系杉海光伏稱屋面漏水比較嚴重，經杉海光伏評估認為屋面不適合安裝光伏，需要拆除。12月23日，杉海光伏向中工公司發(fā)出工程聯(lián)系單（編號：SSULK-GCLX-2019-001），請中工公司進行拆除組件工作。同日，中工公司將組件設備拆除項目發(fā)包給中古公司，雙方簽訂《浙江山海機械有限公司分布式光伏發(fā)電站組件設備拆除服務合同》和《施工安全協(xié)議》。

12月27日，中工公司方強、中古公司錢*、晨曦公司金**、山海機械李*（銷售總監(jiān)）一并到鑄鐵車間現(xiàn)場查看、商議。

12月28日，中古公司將組件設備拆除工程項目轉包給晨曦公司，雙方簽訂《浙江山海機械有限公司分布式光伏發(fā)電站組件設備拆除服務合同》和《施工安全協(xié)議》。

12月29日，晨曦公司進場施工。

（四）事故現(xiàn)場情況。

事故發(fā)生地位于：山海機械鑄鐵車間頂棚。

鑄鐵車間與鑄鋁車間（浙江山海精密科技有限公司）相連，鑄鐵車間在東側，鑄鋁車間在西側。鑄鋁車間西側外墻有鋼制豎梯，通向頂棚。

鑄鐵車間頂棚高10米，頂棚上有一破洞，破洞下方地面上有血跡，血跡旁邊有一張帶血的紙巾。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

12月29日，晨曦公司開始光伏板拆除作業(yè)。當日下午13時左右，金**帶著王**、陳**、汪**等共7名工人到光伏板拆除項目施工現(xiàn)場。陳**、汪**、王**三人自東向西，在屋頂東北區(qū)進行拆除作業(yè)，三人均未穿戴安全帶。當時，三個人將光伏板拆除裝在木架上，汪**負責拆螺絲，王**負責拆線頭。14時20分左右，汪**聽到彩鋼瓦破損的聲音，張望發(fā)現(xiàn)少了一個人，又看到屋頂上有一個洞，隨即開始叫喊。其他人員聽到叫喊后，知道王**掉落了，就全部撤離屋頂、下到地面。只見王**臥趴在屋頂彩鋼瓦破洞下面的地面上，面部朝下，頭部有血，人無反應。

事故發(fā)生后，金**立即撥打120急救電話。14時30分許，120救護車趕到將王**送醫(yī)院搶救，金利軍一同前往。14時50分，救護車抵達衢江區(qū)第二人民醫(yī)院。15時30分，王**無心跳和脈搏。16時，醫(yī)院宣布王**經搶救無效死亡，遺體被送至衢州市殯儀館。

在善后處理民事賠償過程中，晨曦公司、中古公司、中工公司、山海機械等公司因種種原因，均未能與死者家屬達成一次性民事賠償協(xié)議。2020年1月16日，死者家屬依法維權，在集聚區(qū)管委會的幫助下，已申請法律援助，屆時向法院提起民事訴訟。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因。

作業(yè)場所彩鋼瓦存在較為嚴重的氧化腐蝕現(xiàn)象，且局部位置存在穿透性孔洞及開裂現(xiàn)象，原有鋼板厚度減薄嚴重，承載能力大幅下降，且高處作業(yè)無安全防護措施，存在物的不安全狀態(tài)。在光伏板拆除過程中，王**踩在彩鋼瓦上且未配戴安全帶，存在人的不安全行為。

（二）間接原因。

本起事故存在以下間接原因。

1.現(xiàn)場安全管理缺失。在毫無安全防護措施條件下盲目施工，從業(yè)人員高處作業(yè)不系安全帶，存在嚴重的違章指揮、違章操作現(xiàn)象，致使從業(yè)人員冒險作業(yè)，導致發(fā)生事故。

2.施工單位不具備相應資質。電力建設工程的拆除等活動應當具備相應的資質等級，高處作業(yè)也要求具備特種作業(yè)操作證。本起事故中，施工單位和從業(yè)人員均無相應資質，難以確保作業(yè)安全規(guī)范，導致事故發(fā)生。

3.未編制專項施工方案。鑄鐵車間屋頂彩鋼瓦腐蝕嚴重，難以承載人體，2017年12月4日因此發(fā)生過墜落事故，本起事故因未編制專項施工方案，致使這些作業(yè)場所存在的危險因素未能識別，影響了施工安全技術措施和安全管理措施的制定與落實，致使事故隱患未能從源頭上得到發(fā)現(xiàn)和消除，導致事故發(fā)生。

4.危險作業(yè)安全管理混亂。本起事故由高處作業(yè)引起，高處作業(yè)屬于危險作業(yè)。從光伏板拆除作業(yè)開始至事故發(fā)生，未對拆除作業(yè)進行審批，致使危險作業(yè)的安全條件得不到確認，現(xiàn)場安全監(jiān)護責任得不到有效落實，導致事故發(fā)生。

5.非法轉包。中古公司從中工公司承包了光伏板拆除工程，又整體轉包給了晨曦公司，且晨曦公司無相應資質，最終導致了事故發(fā)生。

（三）事故性質。

經調查認定，浙江山海機械有限公司分布式光伏發(fā)電站組件設備拆除“12·29”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定和對責任者的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

1.晨曦公司未履行安全生產保障義務，對事故發(fā)生負有主要責任。

（1）未采取安全防護措施。晨曦公司在未確認屋頂彩鋼瓦載重的情況下，貿然進行高處作業(yè)。屋頂拆除光伏板，屬于高處危險作業(yè)，應當在安全防護措施到位的前提下，才能進行施工。晨曦公司雖然為從業(yè)人員配備了安全繩和安全帶，但在發(fā)現(xiàn)安全帶無處可掛的情況下，未采取其他安全措施，違章指揮從業(yè)人員冒險作業(yè)，造成員工墜落時無安全帶保護，導致事故發(fā)生，其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.8第2點的規(guī)定。

（2）未編制專項施工方案。危險作業(yè)必須編制專項施工方案，為安全生產提供條件。但晨曦公司未編制專項施工方案，致使安全技術措施和安全管理措施得不到有效落實，導致事故發(fā)生，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十六條的規(guī)定。

（3）安全生產管理混亂。一是雇傭無特種作業(yè)資格證書的人員。王**、陳**、汪**等6名作業(yè)人員未按照國家有關規(guī)定取得高處作業(yè)操作證書，不能確保其掌握高處作業(yè)相關的安全知識和技能，不應從事相應的高處危險作業(yè)，但晨曦公司仍然雇傭他們。二是安全教育培訓缺失。上崗作業(yè)前，晨曦公司未對王**、陳**、汪**等6名從業(yè)人員進行必要的安全教育培訓和安全技術交底，特別是未能告知彩鋼瓦的危險情況，影響了從業(yè)人員對危險因素的認識和安全防護的落實。三是未建立安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，無專職或兼職的安全管理人員，導致安全生產管理工作不落實，從業(yè)人員安全職責不明確。以上因素，埋下了事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定。

（4）違法承包建設工程。晨曦公司不具備光伏拆除資質，卻仍然承包該工程，其行為違反了《電力建設工程施工安全監(jiān)督管理辦法》第二十條的規(guī)定。

晨曦公司的行為直接導致了事故發(fā)生，且存在間接因素，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由衢州市應急管理局依法予以行政處罰。

2.中古公司轉包工程，是事故發(fā)生的原因之一。

（1）中工公司將分布式光伏發(fā)電站組件設備拆除工程發(fā)包給中古公司，中古公司又將工程整體轉包給了晨曦公司，這是《中華人民共和國建筑法》嚴厲禁止的行為。

（2）中古公司將項目發(fā)包給不具備資質的單位。電力建設工程的拆除等活動的施工單位應當具備相應的資質等級，但晨曦公司不具備資質。無相應資質的單位和人員對危險性較大的工程進行施工，難以確保施工安全規(guī)范，這就增加了事故發(fā)生的可能性，事實上也發(fā)生了事故，其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第二十二條的規(guī)定。

中古公司的行為與事故發(fā)生存在因果關系，對事故發(fā)生負有責任，建議由衢州市應急管理局依法予以行政處罰。

3.中工公司未履行合同約定義務和總承包單位職責，是事故發(fā)生的原因之一。 

（1）未禁止轉包行為。中工公司與中古公司簽訂的《浙江山海機械有限公司分布式光伏發(fā)電站組件設備拆除服務合同》約定，“未經甲方（中工公司）許可，乙方（中古公司）不得將本合同下權利義務目轉移給第三方?！钡牵?019年12月27日，中工公司、中古公司、山海機械、晨曦公司等四個單位共同查看現(xiàn)場、商議工程，直至工程開始施工，中工公司知道且同意了中古公司的轉包行為，導致無資質的單位和人員從事危險作業(yè)，釀成事故，其行為違反了《電力建設工程施工安全監(jiān)督管理辦法》第二十三條第一款第（一）項的規(guī)定。

（2）未履行總承包單位現(xiàn)場安全管理責任?！吨腥A人民共和國建筑法》規(guī)定，“施工現(xiàn)場安全由建筑施工企業(yè)負責。實行施工總承包的，由總承包單位負責。”中工公司與中古公司簽訂的《施工現(xiàn)場安全協(xié)議》規(guī)定，“甲方（中工公司）對乙方（中古公司）施工現(xiàn)場安全進行監(jiān)督”。中工公司未依法履行施工現(xiàn)場安全管理職責義務，對施工單位存在的違章指揮、違章操作行為未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正和制止，對施工現(xiàn)場管理混亂負有重要責任，未能有效防范事故發(fā)生，其行為違反了《電力建設工程施工安全監(jiān)督管理辦法》第二十三條的規(guī)定。

（3）未為從業(yè)人員支付意外傷害保險費。作為總承包單位，應當為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的人員支付意外傷害保險費。但包括本起事故中的死者在內的六名從業(yè)人員均未辦理意外傷害保險，導致善后處理長時間得不到解決，損害了死者家屬合法權益，影響了社會穩(wěn)定，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第三十八條的規(guī)定。

中工公司的行為與事故發(fā)生存在因果關系，對事故發(fā)生負有責任，建議由衢州市應急管理局依法予以行政處罰。

4.山海機械未履行危險作業(yè)安全管理職責，是事故發(fā)生的原因之一。

（1）山海機械未約定危險作業(yè)的管理職責。2019年，山海機械未和杉海光伏、中工公司、中古公司、晨曦公司約定危險作業(yè)的管理職責，致使危險作業(yè)管理職責邊界不清，使危險作業(yè)審批制度無從落實，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條的規(guī)定。

（2）危險作業(yè)管理制度職責不明確。山海機械雖然有管理制度，但在各個崗位職責規(guī)定中，均未對危險作業(yè)管理作出規(guī)定，公司規(guī)章制度中也沒有危險作業(yè)管理制度篇章，致使危險作業(yè)安全責任落無實處，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條的規(guī)定。

由于山海機械存在以上行為，致使施工單位未經審批、擅自進行光伏板拆除作業(yè)，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，導致事故發(fā)生，與事故發(fā)生存在因果關系，建議由衢州市應急管理局依法予以行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個人。

1.金**，晨曦公司法定代表人，安全生產主要負責人，未建立、健全本單位安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致發(fā)生事故，與事故發(fā)生具有因果關系，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項的規(guī)定，建議由衢州市應急管理局依法予以行政處罰。

2.吳**，中工公司、中古公司安全生產實際負責人，未建立、健全本單位安全生產責任制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未能消除生產安全事故隱患，導致發(fā)生事故，與事故發(fā)生具有因果關系，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（五）項的規(guī)定，建議由衢州市應急管理局依法予以行政處罰。

3.馬**，山海機械法定代表人、董事長，未建立、健全本單位安全生產責任制，導致發(fā)生事故，與事故發(fā)生具有因果關系，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項的規(guī)定，建議由衢州市應急管理局依法予以行政處罰。

（三）建議給予內部處理的責任者。

1.錢*，作為中古公司的現(xiàn)場安全管理人，現(xiàn)場安全管理不力，對事故發(fā)生負有責任，建議由中古公司依據相關規(guī)定處理。

2.方*，作為中工公司的項目管理人，項目安全管理不力，對事故發(fā)生負有責任，建議由中工公司依據相關規(guī)定處理。

（四）建議不予處罰的人員。

王**，未持高處作業(yè)特種作業(yè)證上崗，作業(yè)時未系安全帶，與事故發(fā)生具有直接關系，鑒于其已經在事故中死亡，建議不予追究。

（五）事故中有關人員如有涉嫌犯罪的行為，建議公安司法機關依法查處。

五、事故防范和整改措施

（一）增強安全意識，落實主體責任。晨曦公司要加強公司安全管理，建立健全安全生產責任制，制定各項安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，設立與生產經營活動相適應的安全管理機構和專職安全管理人員；主要負責人要切實履行安全生產管理職責，特別是督促、檢查本單位的安全生產工作，消除生產安全事故隱患，確保安全生產。

（二）依法開展建設工程活動。杉海光伏作為建設單位，應當履行工程分包管理責任，嚴禁施工單位轉包和違法分包，將分包單位納入工程安全管理體系，嚴禁以包代管；應依法依規(guī)監(jiān)督工程總承包單位履行對工程的安全生產責任。中工公司要嚴格按照法律法規(guī)要求，履行總承包單位的安全管理職責，加強對施工現(xiàn)場的安全管理；嚴厲禁止承包單位的轉包行為；嚴格審查施工單位和人員的資質；對危險性較大工程必須編制、審查專項施工方案。中古公司要深刻認識到轉包的違法性和危害性，杜絕轉包行為。晨曦公司要依法進行生產經營活動，不得違法承包工程。

（三）加強危險作業(yè)的安全管理。山海機械要深刻吸取教訓，建立健全危險作業(yè)管理制度，明確有關崗位的危險作業(yè)管理職責；要嚴格落實危險作業(yè)審批制度，安排專門人員進行現(xiàn)場管理，確保危險作業(yè)安全進行。

（四）加強統(tǒng)一協(xié)調管理。山海機械要依照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的要求，加強對公司內部多個生產經營單位的統(tǒng)籌協(xié)調，與交叉作業(yè)單位、承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，約定各自的安全生產管理職責，對各單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。

六、要求

以上第四、五部分涉及的對相關事故責任者的處理情況、整改意見與措施的落實情況，自責任追究完結、整改結束之日起15日內書面報告衢州市安全生產監(jiān)督管理局（電話：0570-3080891）。

附件：事故調查組成員名單

浙江山海機械有限公司

分布式光伏發(fā)電站組件設備拆除

“12·29”高處墜落事故調查組

2020年3月15日