轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2019年8月24日12時(shí)10分左右，位于姜堰區(qū)淤溪鎮(zhèn)武莊村西五組的泰州頂好光伏發(fā)電有限公司發(fā)生一起觸電事故，現(xiàn)場(chǎng)一名職工檢查箱式變壓器時(shí)觸電受傷，后被送至姜堰區(qū)溱潼人民醫(yī)院搶救，8月24日13時(shí)許，傷者經(jīng)搶救無效死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約192萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)監(jiān)委、公安、總工會(huì)等部門參加，組成事故調(diào)查組，對(duì)事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位

泰州頂好光伏發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱“頂好公司”）

（二）事故相關(guān)人員

1.王某某，頂好公司運(yùn)維工，事故中的死者。

2.錢某某，頂好公司運(yùn)維工。

3.劉某，頂好公司項(xiàng)目運(yùn)行負(fù)責(zé)人。

4.章某，頂好公司駕駛員。

5.陸某，頂好公司法定代表人、執(zhí)行董事。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)

經(jīng)勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)位于淤溪鎮(zhèn)武莊村西五組頂好公司8號(hào)箱式變壓器平臺(tái)。平臺(tái)四周圍有欄桿，欄桿高度為1.2m。平臺(tái)上從北向南依次為逆變器柜和箱式變壓器柜，箱式變壓器柜距逆變器柜2m，距西側(cè)欄桿1.34m，距東側(cè)欄桿2.5m,距南側(cè)欄桿1.5m。箱式變壓器柜東側(cè)為正常工作的操作端，西側(cè)遺留一頂草帽、一頂黑色棒球帽、一只運(yùn)動(dòng)鞋、一副墨鏡、一只萬用表、一把螺絲刀、一串鑰匙。萬用表和螺絲刀上未見電擊痕跡。箱式變壓器兩側(cè)外柜門、內(nèi)網(wǎng)門均已打開，內(nèi)網(wǎng)門上安有限位開關(guān)。從箱式變壓器西側(cè)看，左側(cè)為低壓端，右側(cè)為高壓端，高壓端A相最上端調(diào)檔連接端子有電擊痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

2019年8月24日11時(shí)50分左右，錢某某在頂好公司集控室發(fā)現(xiàn)8號(hào)箱式變壓器旁的監(jiān)控?zé)o影像，懷疑8號(hào)箱式變壓器失電，與王某某兩人前去8號(hào)箱式變壓器平臺(tái)查看。12時(shí)01分，錢某某、王某某檢查8號(hào)逆變器時(shí)發(fā)現(xiàn)該逆變器于9時(shí)46分發(fā)生“防孤島保護(hù)”跳閘。錢某某未按規(guī)定向運(yùn)行負(fù)責(zé)人劉某報(bào)告，便對(duì)8號(hào)箱式變壓器進(jìn)行檢查，查看故障情況。在未對(duì)箱式變壓器高壓、低壓端采取斷電措施的情形下，錢某某、王某某兩人先打開箱式變壓器東側(cè)（操作端）外柜門、內(nèi)網(wǎng)門，未發(fā)現(xiàn)異常。接著錢某某打開箱式變壓器西側(cè)外柜門、內(nèi)網(wǎng)門，蹲下檢查低壓側(cè)情況，王某某站在錢某某右側(cè)，12時(shí)10分，錢某某發(fā)現(xiàn)王某某突然倒地，王某某眼睛微閉，呼喊不應(yīng)，便將王某某放置在箱式變壓器西側(cè)平臺(tái)上，對(duì)其采取心肺復(fù)蘇和人工呼吸等緊急救治措施。錢某某12時(shí)12分撥打了120，12時(shí)14分向劉某報(bào)告了事故發(fā)生情況，12時(shí)16分撥打了110，同時(shí)大聲呼救，附近村民聽到呼救后趕來8號(hào)平臺(tái)與錢某某一起對(duì)王某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸，章某在接到劉某電話后從頂好公司集控室處駕車趕來8號(hào)平臺(tái)，與錢某某、村民一起將王某某抬至路邊。120救護(hù)車趕到，錢某某隨車將王某某送往泰州市姜堰區(qū)溱潼人民醫(yī)院搶救，8月24日13時(shí)許，王某某經(jīng)搶救無效死亡。錢某某向劉某做了報(bào)告，劉某將事故發(fā)生情況向泰州市姜堰區(qū)應(yīng)急管理局和公司報(bào)告。陸某接報(bào)后成立了應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，委派人員進(jìn)行善后處理。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者，王某某。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約192萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

  1.直接原因

（1）錢某某、王某某未嚴(yán)格執(zhí)行公司相關(guān)運(yùn)行規(guī)程和規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)問題后未及時(shí)向劉偉進(jìn)行報(bào)告并得到批準(zhǔn)，在未斷開8號(hào)箱式變壓器高、低壓側(cè)電源的情況下，直接打開變壓器外柜門、內(nèi)網(wǎng)門進(jìn)行檢查，王加偉右手不慎觸碰到帶電體，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）錢某某、王某某未按規(guī)定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動(dòng)防護(hù)用品。

（3）8號(hào)箱式變壓器網(wǎng)門上行程開關(guān)因失電失效，未發(fā)揮安全裝置作用。

 2.間接原因

（1）頂好公司安全管理工作不到位，未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未明確落實(shí)，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

（2）陸某作為頂好公司的法人代表、執(zhí)行董事，未將安全生產(chǎn)工作職責(zé)履行到位，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰州頂好光伏發(fā)電有限公司8·24一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

1.王某某安全意識(shí)淡薄，未按規(guī)定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動(dòng)防護(hù)用品，未嚴(yán)格執(zhí)行公司運(yùn)行規(guī)程和相關(guān)規(guī)章制度，在未斷開8號(hào)箱式變壓器高、低壓側(cè)電源以及確定高壓側(cè)是否帶電的情況下，觸碰到帶電體，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其死亡，免究其責(zé)。

2. 錢某某安全意識(shí)淡薄，未按規(guī)定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動(dòng)防護(hù)用品，未嚴(yán)格執(zhí)行公司運(yùn)行規(guī)程和相關(guān)規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)問題后未及時(shí)向劉偉進(jìn)行報(bào)告并得到批準(zhǔn)，在未斷開8號(hào)箱式變壓器高、低壓側(cè)電源的情況下，違規(guī)打開變壓器網(wǎng)門、箱門進(jìn)行查看，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)令頂好公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

3.劉某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力，對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)令頂好公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.陸某，未將安全生產(chǎn)工作職責(zé)履行到位，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由姜堰區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

5.頂好公司安全管理工作不到位，對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育未落實(shí)，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。該單位上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條、第四十二條的規(guī)定，對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由姜堰區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

六、事故防范及整改措施

（一）頂好公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位責(zé)任人員、責(zé)任范圍等內(nèi)容，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。進(jìn)一步強(qiáng)化從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，進(jìn)一步強(qiáng)化電站現(xiàn)場(chǎng)安全和設(shè)備設(shè)施管理，確保生產(chǎn)安全。

（二）淤溪鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高安全管理水平，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，保證安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定向好。

泰州市頂好光伏發(fā)電有限公司

8·24一般觸電事故調(diào)查組

2019年10月23日