2022年2月27日17時20分左右，在深圳市南山區(qū)沙河街道天音大廈工程現(xiàn)場，杭蕭鋼構(gòu)（廣東）有限公司工人在進(jìn)行鋼梁安裝校正作業(yè)時，發(fā)生一起高墜事故，造成1名工人死亡，2名工人受傷（傷者都已出院），直接經(jīng)濟(jì)損失約252萬元人民幣。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，市住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、南山公安分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于深圳市南山區(qū)沙河街道白石支二街與洲灣二街交會處東北角天音大廈工程。

（二）事故項(xiàng)目概況

事故項(xiàng)目為天音大廈工程，建設(shè)用地面積約1.55萬平方米，總建筑面積約13.2萬平方米，鋼結(jié)構(gòu)部分由三座A、B、C塔樓組成（A塔約32層、建筑高度約150米，B塔約21層、建筑高度約100米，C塔約10層、建筑高度約50米），總造價(jià)約12.25億元人民幣。

（三）事故相關(guān)單位情況

建設(shè)單位：天音通信有限公司（以下簡稱天音公司），住所：深圳市福田區(qū)深南中路1002號新聞大廈26層，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：黃某文，經(jīng)營范圍：通信產(chǎn)品的購銷及技術(shù)服務(wù)等。

施工總承包單位：深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司（以下簡稱深圳建安公司），住所：深圳市寶安區(qū)新安街道海濱社區(qū)寶興路6號海納百川總部大廈B座5層，企業(yè)類型：股份有限公司（非上市），法定代表人：劉某躍，經(jīng)營范圍：大中型項(xiàng)目設(shè)備、電器、儀表和大型整體生產(chǎn)裝置等安裝任務(wù)，燃?xì)?、消防工程；鋼鋁門窗工程、空氣調(diào)節(jié)工程、水電安裝工程、建筑施工及市政工程施工、土石方工程等。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包一級等。

鋼結(jié)構(gòu)施工單位：杭蕭鋼構(gòu)（廣東）有限公司（以下簡稱杭蕭鋼構(gòu)公司），住所：珠海市金灣區(qū)平沙鎮(zhèn)南新大道3527號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：陸某軍，經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)、制作、安裝及其他配套工程等。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級。

監(jiān)理單位：中海監(jiān)理有限公司（以下簡稱中海監(jiān)理公司），住所：深圳市福田區(qū)華富街道蓮花一村社區(qū)彩田路7018號新浩壹都A3001、A3002、A3003、A3005、A3006，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：吳某軍，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程招標(biāo)代理、建設(shè)工程監(jiān)理、建設(shè)工程技術(shù)咨詢等。

經(jīng)查，2018年4月，天音公司與深圳建安公司簽訂《深圳市建設(shè)工程施工總承包合同》（合同編號：A2018-044），合同約定由深圳建安公司承擔(dān)天音大廈項(xiàng)目施工總承包工程的施工。2019年，深圳建安公司與杭蕭鋼構(gòu)公司簽訂《建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同》，合同約定由杭蕭鋼構(gòu)公司承擔(dān)天音大廈鋼結(jié)構(gòu)工程的施工。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

1.事發(fā)地點(diǎn)位于深圳市南山區(qū)沙河街道天音大廈工程B塔14層北面，TB-14GKL4-4鋼梁墜落位置如圖1所示。（見圖1）

圖1：TB-14GKL4-4鋼梁墜落位置

2.從航拍圖像可見，B塔14層北面部分鋼梁下沉、變形，B塔14層北面部分鋼梁編號如圖2所示。（見圖2）

圖2：B塔14層北面

3.TB-14GKL4-4鋼梁墜落至工地北側(cè)地面，已嚴(yán)重變形，鋼梁尺寸如圖3所示，重4.1噸。（見圖3）

圖3：TB-14GKL4-4鋼梁墜落地面

4.TB-14GKL4-4鋼梁與TB-15Z2-11F-1鋼柱連接節(jié)點(diǎn)只用碼板臨時焊接固定（施工方案要求：臨時固定安裝螺栓數(shù)量不得少于該節(jié)點(diǎn)螺栓總數(shù)的1/3，且不得少于2顆），碼板焊接處有被撕裂痕跡。（見圖4）

圖4：墜落鋼梁與鋼柱連接節(jié)點(diǎn)

5.墜落的TB-14GKL4-4鋼梁與封邊梁TB-14GL3-4連接節(jié)點(diǎn)碼板焊接處有氧炔焰割開的痕跡；與封邊梁TB-14GL3-9連接節(jié)點(diǎn)碼板焊接處已分離。（見圖5）

圖5：墜落鋼梁與封邊梁連接節(jié)點(diǎn)

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2022年2月27日7時30分左右，根據(jù)工作安排，杭蕭鋼構(gòu)公司李某俊、郭某君、張某國、余某和曾某金等5名工人到工地B塔樓14層北面進(jìn)行鋼梁的安裝校正作業(yè)。李某俊負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，余某和曾某金負(fù)責(zé)鋼梁的安裝，郭某君和張某國負(fù)責(zé)鋼梁的校正。17時20分左右，余某和曾某金完成了主鋼梁（編號TB-14GKL4-4）的安裝及臨時固定后，就在臨近的次梁休息。李某俊、郭某君和張某國隨即站在TB-14GKL4-4鋼梁上進(jìn)行校正和加固作業(yè)。為了便于校正，經(jīng)李某俊、郭某君和張某國三人商量，決定由張某國操作切割槍將TB-14GKL4-4鋼梁與TB-14GL3-4封邊梁連接節(jié)點(diǎn)已焊接好的碼板割開一小段。當(dāng)張某國剛割開碼板焊縫時，TB-14GKL4-4鋼梁突然失穩(wěn)墜落，郭某君和張某國墜落在12樓的樓層板上，李某俊墜落在2樓裙樓上，TB-14GKL4-4鋼梁墜落在1樓地面?？吹匠鍪潞?，余某和曾某金分別打電話給項(xiàng)目部的管理人員。深圳建安公司執(zhí)行經(jīng)理孫某、杭蕭鋼構(gòu)公司項(xiàng)目經(jīng)理周某、杭蕭鋼構(gòu)公司安全員吳某德等先后趕到事發(fā)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)墜落至12樓的郭某君和張某國意識清醒，墜落至2樓的李某俊頭部和口鼻流血、人沒動靜。18時左右，傷者張某國和郭某君被項(xiàng)目部車輛送至港大醫(yī)院進(jìn)行救治，18時30分左右，經(jīng)周某、吳某德和孫某三人商量后，周某和吳某德開車將李某俊尸體運(yùn)到寶安中心醫(yī)院門口，后三人又臨時決定將李某俊尸體運(yùn)往南山區(qū)的醫(yī)院。21時50分左右，車輛因故障停在南山區(qū)白石洲公交站臺附近，周某撥打了120。22時10分左右，120救護(hù)車到達(dá)，醫(yī)生看到李某俊尸體后撥打了110，并將李某俊尸體轉(zhuǎn)運(yùn)到南山醫(yī)院。22時30分左右，南山公安分局刑警大隊(duì)法醫(yī)和沙河派出所民警先到達(dá)南山醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查及尸體檢驗(yàn)，后至事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場勘查。經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗(yàn)，判斷李某俊死亡發(fā)現(xiàn)時間為17時20分，死亡原因符合高墜，排除他殺。

事故發(fā)生后，深圳建安公司及杭蕭鋼構(gòu)公司項(xiàng)目部未及時撥打110和120，也未按規(guī)定向政府相關(guān)部門報(bào)告，應(yīng)急處置不當(dāng)，遲報(bào)事故。

南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、沙河街道辦、市住房建設(shè)局等相關(guān)部門接報(bào)后，立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，死者李某俊，男，35歲，河南人，系杭蕭鋼構(gòu)公司勞務(wù)工人。2人受傷，傷者郭某君，男，49歲，陜西人，系杭蕭鋼構(gòu)公司勞務(wù)工人，已出院；傷者張某國，男，49歲，云南人，系杭蕭鋼構(gòu)公司勞務(wù)工人，已出院。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約252萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直接原因?yàn)椋轰摿喊惭b班組未按施工方案施工，TB-14GKL4-4鋼梁與TB-15Z2-11F-1鋼柱連接節(jié)點(diǎn)臨時固定措施不符合方案要求，事發(fā)前TB-14GKL4-4鋼梁處于不穩(wěn)定的臨界狀態(tài)。當(dāng)郭某君、張某國、李某俊三人站在TB-14GKL4-4鋼梁上進(jìn)行校正和加固作業(yè)時，張某國切割碼板（連接TB-14GKL4-4鋼梁與TB-14GL3-4封邊梁）焊縫引發(fā)TB-14GKL4-4鋼梁超出穩(wěn)定臨界點(diǎn)，導(dǎo)致TB-14GKL4-4鋼梁失穩(wěn)墜落。

（二）間接原因

1.杭蕭鋼構(gòu)公司安全管理存在問題：（1）事故發(fā)生后，公司項(xiàng)目部未及時撥打110和120，也未按規(guī)定向政府相關(guān)部門報(bào)告，應(yīng)急處置不當(dāng)，遲報(bào)事故；（2）現(xiàn)場安全管理不到位，未按照危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程相關(guān)規(guī)定組織施工和現(xiàn)場監(jiān)督，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章作業(yè)，未及時排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；（3）對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡??；（4）公司項(xiàng)目經(jīng)理周某，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.深圳建安公司安全管理存在問題：（1）事故發(fā)生后，公司項(xiàng)目部未及時撥打110和120，也未按規(guī)定向政府相關(guān)部門報(bào)告，應(yīng)急處置不當(dāng)，遲報(bào)事故；（2）現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止專業(yè)分包單位工人的違章作業(yè)，未及時排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；（3）對專業(yè)分包單位工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡??；（4）公司項(xiàng)目經(jīng)理盧某航，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.中海監(jiān)理公司未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。

（三）事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.周某，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未按照危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程相關(guān)規(guī)定安排項(xiàng)目專職安全管理人員對鋼梁安裝專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。

2.周某、孫某、吳某德，三人在明知李某俊已經(jīng)死亡的情況下，未及時撥打110和120，也未按規(guī)定向政府相關(guān)部門報(bào)告，應(yīng)急處置不當(dāng)，遲報(bào)事故。

綜上，三人違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪。其三人已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施，目前已取保候?qū)彙＝ㄗh由司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.杭蕭鋼構(gòu)公司，事故發(fā)生后，公司項(xiàng)目部未及時撥打110和120，也未按規(guī)定向政府相關(guān)部門報(bào)告，應(yīng)急處置不當(dāng)，遲報(bào)事故；現(xiàn)場安全管理不到位，未按照危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程相關(guān)規(guī)定組織施工和現(xiàn)場監(jiān)督，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章作業(yè)，未及時排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡薄，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

2.深圳建安公司，事故發(fā)生后，公司項(xiàng)目部未及時撥打110和120，也未按規(guī)定向政府相關(guān)部門報(bào)告，應(yīng)急處置不當(dāng)，遲報(bào)事故；現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止專業(yè)分包單位工人的違章作業(yè)，未及時排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；對專業(yè)分包單位工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡薄，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

3.深圳建安公司項(xiàng)目經(jīng)理盧某航，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

4.中海監(jiān)理公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。建議由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

（三）其他處理建議

杭蕭鋼構(gòu)公司安全員陳某生、生產(chǎn)經(jīng)理李某曉、安全總監(jiān)李某富，深圳建安公司安全員曹某龍、副總經(jīng)理向某宇在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面存在不足。建議各公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

事故工程行業(yè)主管部門為市住房建設(shè)局，深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站依法對該工程開展監(jiān)督檢查工作。監(jiān)督以來，該站對事故工程監(jiān)督檢查28次，簽發(fā)了48份文書，其中責(zé)令整改通知書20份，責(zé)令停工通知書8份，廣東省動態(tài)扣分20份，黃色警示3次，對存在問題進(jìn)行了整改閉合跟蹤。事故發(fā)生后，市住房建設(shè)局責(zé)令事故工程全面停工整改，并組織召開了事故現(xiàn)場警示會。

事故調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線索，事故情況已通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委。

六、事故防范和整改措施

（一）杭蕭鋼構(gòu)公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，杜絕事故遲報(bào)；加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案，特別是危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工方案，要進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

（二）深圳建安公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，杜絕事故遲報(bào)；加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

（三）中海監(jiān)理公司要建立健全公司的管理制度，加大監(jiān)理力度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

（四）天音公司要督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)。

（五）市住房建設(shè)局要進(jìn)一步加大對市管工程的監(jiān)管力度，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制，采取有針對性的監(jiān)督措施，有效落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。